梁成民，王偉，曹杰，于海洋

（安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院，阜陽市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 阜陽236000）

椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是近年治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的重要方法之一。其術式以其能部分恢復椎體高度，在臨床上得到進一步推廣。對于胸腰段椎體骨折，恢復壓縮椎體的高度，維持脊柱矢狀位平衡尤為重要。2011-02-2014-12，我科行PKP治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折患者65例共74個椎體，術后椎體高度恢復滿意，但術后椎體高度的恢復是術中球囊擴張的作用還是穿刺前體位復位的作用。本研究回顧性分析體位復位在椎體后凸成形術治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011-02-2014-12本院骨科對65例共74個胸腰段骨質疏松性壓縮椎體采用PKP手術治療，本組年齡最大者87歲，最小者56歲，平均年齡67.2歲；病程最長者20 d，最短者1 d，平均病程9.3 d；其中男21例24個椎體，女44例50個椎體；骨折椎體部位：胸11椎體10個，胸11椎體14個，胸12椎體26個，腰1椎體13個。

1.2 納入標準（1）骨密度測定證實骨質疏松；（2）T11-L1椎體壓縮性骨折；（3）椎體壓縮50%以內，CT證實椎管內無骨折塊侵犯；（4）病程在3周之內；（5）無內科嚴重器質性疾病。

1.3 手術方法患者俯臥于可調式脊柱手術支架上，腹部懸空，行局部浸潤麻醉，開始時放平支架中部，患者適應后將支架中部凹陷，使脊柱呈過伸位，如果復位不滿意，術者還可以用雙手重疊逐步加壓在病椎的棘突處，以求最大程度的恢復病椎體的高度。為減輕患者疼痛，利于手法復位，常規(guī)靜脈推注芬太尼0.05 mg輔助鎮(zhèn)痛，記錄C型臂X光機透視體位復位后側位影像學資料。在C型臂X線機透視引導下，經皮穿刺經椎弓根置入導針，導針位置盡量接近骨折部位，在導針引導下建立直徑4.5 mm中空工作通道。置入高壓球囊，使用高壓注射將歐乃派克造影劑緩慢勻速注入球囊，抬高病椎終板，使椎體高度進一步恢復?；爻闅W乃派克取出球囊，在持續(xù)X光監(jiān)視下將骨水泥推注入椎體。

1.4 數據測量椎體高度由于X線投照距離不等，使得X線片存在放大倍數不等，本研究數據測量參照比值法[1]，取椎體相對高度為（病椎前柱+中柱值）/（病椎上下椎體前柱+中柱值的平均值）。為減少拍片時體位誤差，所有患者術前術后均行俯臥位胸腰段正側位檢查，與術中保持同一體位。分別測量術前側位X線椎體相對高度（d1）0.83±0.76、術中體位復位后椎體相對高度（d2）0.91±0.13、及實施PKP術后側位X線相對高度（d3）0.93±0.66。根據Kuklo[2]的方法測量術前Cobb角（h1）31.82±6.79、術中體位復位后Cobb角（h2）21.18±4.16、術 后Cobb角（h3）12.54±4.98。

1.5 統計學方法所得數據以±s表示，用數據統計軟件SPSS 13.0對手術前與術中體位復位后、術中體位復位后與術后的計量資料分別行配對t檢驗，設檢驗水準P＜0.05有統計學意義。

2 結果

術中出現骨水泥滲漏4例，未引起明顯臨床癥狀，未發(fā)現骨水泥向椎管內滲漏。術后1～2天攝片復查，骨水泥分布均勻，骨折椎體高度有不同程度的恢復，脊柱后凸角度（Cobb）有不同程度的矯正。椎體相對高度d1與d2行t檢驗（P＜0.05）有統計學差異，d2與d3行t檢驗（P＜0.05）有統計學差異，而d2/d1（0.08）明顯大于d3/d2（0.02）。脊柱Cobb角h1與h2行t檢驗（P＜0.05）有統計學差異，h2與h3行t檢驗（P＜0.05）有統計學差異。但我們通過臨床觀察單純行PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折，患者術后椎體高度恢復并不十分理想，往往殘留明顯的脊柱后凸畸形。

術前X線Cobb角28°

本研究中，術者通過可調式脊柱手術支架，利用患者自身重力及輔助病椎棘突施加壓力使椎體最大程度的復位。由于胸椎存在胸廓的支撐，下腰椎存在生理前凸，實施體位復位效果不佳。而胸腰段椎體壓縮性骨折實施體位復位對椎體高度的恢復有明顯作用。對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折即便椎體壓縮較重，骨折也很少會沿脊柱中軸擴散而形成爆裂性骨折，故實施體位復位是安全的。由于體位復位部分恢復了病椎的高度，增大了椎體壓縮區(qū)容積，穿刺的難度大大降低，使球囊裝置更容易達到病椎上下終板處，利于球囊擴張椎體進一步復位。顧宇彤[3]等采用椎弓根釘水泥滲漏的發(fā)生率。

椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可以部分矯正了脊柱的后凸畸形，恢復了脊柱的生理弧度。但通常忽視了術中體位復位在椎體高度恢復中的作用。尤其胸腰段骨質疏松性椎體骨折，術中體位復位的作用不容忽視。本研究通過對術中體位復位后測量椎體相對高度d2與球囊擴張后椎體相對高度d3進行比較，椎體高度雖有進一步恢復，但椎體復位的幅度小于體位復位。d2/d1（0.08）明顯大于d3/d2（0.02）。作者認為患者術中體位復位對椎體復位及后凸矯形起關鍵性作用，通過體位復位椎體高度有所改善，在通過球囊的擴張力使椎體高度進一步恢復，同時注入骨水泥使得椎體高度得以維持。

椎體后凸成形術治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的患者，通過術中體位復位可更好的恢復傷椎高度，有效矯正脊柱后凸畸形，提高患者的生活質量。

術中體位復位后X線Cobb角14°

術后X線Cobb角8°

術前、術中、術后各評價指標的變化情況

3 討論

隨著人口的老齡化，骨質疏松性椎體壓縮性骨折成為老年人的多發(fā)疾病?；颊咴谠缙诩纯沙霈F急性腰背痛，同時伴有脊柱的后凸畸形。尤其胸腰段椎體壓縮性骨折，由于其解剖部位的特殊性，如不早期盡可能恢復椎體高度，后期由于脊柱的生物力學發(fā)生改變，重力軸線前移，會導致胸腰段后凸畸形加重，繼發(fā)神經損傷。經皮椎體后凸成形術有迅速止痛、恢復椎體高度等優(yōu)點，是近年來治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的經典術式。其原理是將球囊樣的裝置經皮置入壓縮椎體，并使該裝置膨脹，從而抬高終板，恢復椎體高度，從理論上講，可以矯正脊柱后凸畸形，恢復脊柱失狀位平衡。輔助復位，可有效恢復椎體高度和矯正脊柱后凸畸形，但增加了手術創(chuàng)傷和風險，也使治療費用大幅度提高。本研究采用體位復位輔助復位，結果顯示術中體位復位后椎體相對高度及Cobb角較術前明顯改善，兩組比較有差異統計學意義，說明體位復位可有效恢復椎體高度及矯正椎體后凸畸形。鄭平[4]等利用生物力學研究證明過伸整復可使前縱韌帶的充分伸展，可恢復脊柱的生理曲度和椎體高度。楊寶軍[5]做了手法復位結合PKP和單純實施PKP治療OVCF的對比研究，結果手法復位結合PKP治療OVCF可更好的恢復椎體高度和矯正脊柱后凸畸形，不增加骨水泥滲漏的發(fā)生率，也不影響術后疼痛的改善。有學者[6]研究椎體高度的恢復可以減少骨

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