黃 彥 梁業(yè)梅

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，玉林市 537000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)常采取俯臥位，由于俯臥位時(shí)間超過(guò)1 h，部分病人會(huì)出現(xiàn)程度不同的身體不適，伴有血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等不同程度的變化，特別是肥胖或心肺功能較差者，有時(shí)須中止手術(shù)[1]。我院在2014年5～8月共收治腹型肥胖腎結(jié)石患者30例，均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)，術(shù)中采用傳統(tǒng)的俯臥位，在腰腹部墊一軟枕，使患側(cè)腎的位置相對(duì)固定，便于術(shù)者B超引導(dǎo)下行腎穿刺。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中患者均有不同程度的表情不自然、煩躁、呻吟、腹部受壓感、惡心嘔吐、生命體征波動(dòng)較大等表現(xiàn)，有時(shí)導(dǎo)致手術(shù)暫停或中止。為提高腹型肥胖腎結(jié)石患者手術(shù)成功率，我院在2014年9～11月，探索經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的體位調(diào)整法，觀察患者舒適度及手術(shù)耐受性變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年5～11月我院收治的腹型肥胖腎結(jié)石患者60例，采用國(guó)際衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)辦事處、國(guó)際肥胖協(xié)會(huì)及國(guó)際肥胖專家組于2000年2月聯(lián)合發(fā)布的《亞太區(qū)肥胖的重新定義和處理》中亞太地區(qū)腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腰圍男性 ＞90 cm，女性＞80 cm[2]。男24例，女 36例;年齡 35～63歲，平均41.6歲，男性腰圍90.5～102 cm，女性腰圍82～95 cm。左側(cè)結(jié)石34例，右側(cè)結(jié)石26例;單發(fā)18例，多發(fā)35例，鹿角型結(jié)石7例。9～11月間收治的腹型肥胖患者30例作為觀察組，5～8月收治的腹型肥胖患者30例作為對(duì)照組。兩組性別、年齡、腰圍、麻醉分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如生化檢查、心電圖、B超、胸片檢查等，以全面了解及評(píng)估患者的心肺功能、有無(wú)其他疾病、對(duì)手術(shù)的配合程度等。兩組患者在術(shù)前3日均進(jìn)行體位訓(xùn)練，患者在病床用軟枕或棉被墊于腰腹部，高4～5 cm，每次30～40 min，同時(shí)訓(xùn)練患者勻速呼吸及屏氣，并作好解釋工作，以取得患者配合。手術(shù)前日巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解病人基本情況及腰圍、體重等，術(shù)前準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練是否到位;針對(duì)患者心理特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以減輕患者顧慮及緊張心理[3]。術(shù)日早晨接患者入手術(shù)室，詳細(xì)告知術(shù)中配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，安撫病人情緒，以降低患者緊張及焦慮。保證儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以提高手術(shù)成功率。

1.2.2 手術(shù)體位及麻醉方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，病人雙手置托手架上，雙下肢穿上自制棉褲腿，置于腿架上。協(xié)助連接攝像系統(tǒng)、各種導(dǎo)線輸尿管鏡，手術(shù)醫(yī)生在輸尿管鏡下逆行插入F7輸尿管導(dǎo)管至腎盂輸尿管連接部或結(jié)石下方，并留置F16氣囊尿管，用3L輸液粘巾將輸尿管導(dǎo)管與尿管一起粘貼并妥善固定。在麻醉師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將手術(shù)體位改為俯臥位，妥善固定各種管道，在病人的頭下墊一小軟枕，頭偏向一側(cè)，雙手自然屈曲于頭兩側(cè);腎區(qū)下、腰腹部墊一中軟枕，高4～5 cm，使患側(cè)腎的位置固定，雙下肢遠(yuǎn)端放置一軟枕，使足背自然下垂。骨突、關(guān)節(jié)部位使用棉墊保護(hù)。將尿管處于開(kāi)放狀態(tài)。

1.2.3 手術(shù)方法 消毒鋪巾后，助手通過(guò)逆行插入的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水使腎呈人工腎積水狀態(tài)，術(shù)者在B超引導(dǎo)下，囑病人勻速呼吸，穿刺腎盂或目標(biāo)腎盞，拔出針芯若有尿液流出，證明穿刺成功，置入導(dǎo)絲，拔除針鞘使用筋膜擴(kuò)張器從8F開(kāi)始至20F，依次同軸擴(kuò)張穿刺通道，置入外鞘，連接攝像光源系統(tǒng)，置入腎鏡，證實(shí)進(jìn)入目標(biāo)腎盞，找到結(jié)石后，觀察組患者由巡回護(hù)士抽出墊于腎區(qū)下軟枕，臺(tái)上醫(yī)生妥善固定好外鞘及導(dǎo)絲避免脫出及移位，去枕后，術(shù)者再置入腎鏡進(jìn)行碎石。對(duì)照組患者未抽出腎區(qū)下軟枕，術(shù)者進(jìn)行碎石。使用鈥激光或雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)、氣壓彈道碎石，沖出。碎石完畢后放置F7雙J管，常規(guī)檢查出血情況，必要時(shí)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)中維護(hù) 術(shù)中密切觀察患者面部表情、生命體征的波動(dòng)，聽(tīng)取患者主訴及關(guān)注體位舒適情況。妥善固定管道，避免體位變換進(jìn)程中脫管的發(fā)生。注意觀察患者受壓部位血液循環(huán)和局部受壓情況，必要時(shí)按摩受壓部位[4]。保證各儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，避免因儀器、器械準(zhǔn)備不充分而導(dǎo)致的手術(shù)延遲、暫停等情況。術(shù)中注意觀察灌注液沖洗的連續(xù)性及流出液的性狀及量。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中舒適度 兩組患者舒適程度的比較，觀察組中僅有1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐5例。觀察組術(shù)中舒適度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中舒適程度的比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)耐受性 兩組患者手術(shù)耐受性的比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)耐受性比較，觀察組在心率、血壓、脈搏、手術(shù)完成情況均優(yōu)于對(duì)照組。在觀察組的30例患者中，僅有1例因血壓波動(dòng)大暫停手術(shù)，血壓平穩(wěn)后手術(shù)繼續(xù)，無(wú)中止手術(shù)的病例。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)耐受性的比較 [n(%)]

3 討論

目前俯臥位仍是PCNL的標(biāo)準(zhǔn)體位，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野廣闊，器械操作空間大[5]。我院在行PCNL時(shí)采用俯臥位手術(shù)效果滿意。B超穿剌定位行腎穿刺造瘺是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，腎區(qū)墊軟枕可使腎位置相對(duì)固定，操作范圍大，利于穿刺的成功，便于醫(yī)生操作。但由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間處于俯臥位，常會(huì)出現(xiàn)不舒適感，以及耐受性差、煩躁、呼吸困難等表現(xiàn)。俯臥位時(shí)，因患者胸部及腹部受壓易引起通氣不足[6]。特別是腹型肥胖患者，由于腹部堆積大量脂肪，俯臥位時(shí)腹部受壓過(guò)久容易引起胃部不適感、受壓感、惡心嘔吐、煩躁、生命體征的改變，不能耐受手術(shù)，導(dǎo)致暫停手術(shù)等。我院嘗試在腹型肥胖病人術(shù)中采用體位調(diào)整，即患者取俯臥位，待術(shù)者行腎穿刺成功，置入腎鏡找到結(jié)石后，巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將墊于腰腹部下的軟墊抽出，既不影響手術(shù)的順利開(kāi)展，又可以使腹型肥胖的患者迅速減輕腹部的壓迫，提高體位的舒適度及手術(shù)耐受性。

本研究中兩組患者在舒適程度如表情是否自然、有無(wú)呻吟、腹部受壓感等方面，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組中僅有1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐。兩組患者手術(shù)耐受性比較，觀察組在心率、血壓、脈搏、手術(shù)完成情況均優(yōu)于對(duì)照組。在觀察組的30例患者中，僅有1例因血壓波動(dòng)大暫停手術(shù)，血壓平穩(wěn)后手術(shù)繼續(xù)，無(wú)中止手術(shù)的病例。

適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞均有良好的作用[7]。針對(duì)腹型肥胖患者行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，患者術(shù)前進(jìn)行必要的體位訓(xùn)練，開(kāi)展術(shù)前訪視，了解患者基本情況、體重及腰圍等，做好心理護(hù)理，說(shuō)明體位配合的重要性。術(shù)日腰硬聯(lián)合麻醉下取俯臥位時(shí)，告知患者頭部可自行選擇舒適的臥位，但身體的扭動(dòng)對(duì)手術(shù)影響較大，應(yīng)盡量避免，可隨時(shí)將不適告知麻醉師及護(hù)士進(jìn)行處理;告知患者腹部墊軟枕的重要性，手術(shù)過(guò)程中注意聽(tīng)取患者的主訴。手術(shù)在B超引導(dǎo)下腎穿刺成功，置入腎鏡證實(shí)進(jìn)入目標(biāo)腎盞找到結(jié)石后，手術(shù)護(hù)士將墊于病人腰腹部軟枕抽去，操作時(shí)注意無(wú)菌操作，并提醒術(shù)者妥善固定操作外鞘及導(dǎo)絲，不能脫出，去枕后，術(shù)者再置入腎鏡進(jìn)行碎石。大多數(shù)患者表情自然，感到腹部受壓明顯減輕，胃部不適感及惡心感減輕，極少有躁動(dòng)不安、胸悶等癥狀的發(fā)生?；颊呤孢m度較前提高，能耐受手術(shù)，心率、血壓、呼吸波動(dòng)在較小范圍內(nèi)，說(shuō)明上述方法在腹型肥胖患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用，與傳統(tǒng)體位中軟枕一直墊于腰腹部的方法相比較，既不影響手術(shù)醫(yī)生腎穿刺的成功率，而且更安全有效，患者更舒適，對(duì)手術(shù)耐受性更高，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，更易被患者接受，值得在臨床推廣使用。

[1]侯 颶，耿秀霞，趙 謙，等.患側(cè)腰部抬高45°仰臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療肥胖及高危患者腎、輸尿管上段結(jié)石(102例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(1):29－31.

[2]李 敏，周麗波，李修洋，等.腹型肥胖患者中醫(yī)虛實(shí)證型脂聯(lián)素表達(dá)差異及與肥胖特征相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(8):1027 －1029.

[3]范素紅，張 偉，陸薈全，等.術(shù)前綜合干預(yù)對(duì)患者心理影響及手術(shù)等待時(shí)間探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(20):44－45.

[4]錢(qián)衛(wèi)紅，張德珍.高危及肥胖患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)采用腰肋懸空仰臥位效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(10):62－64.

[5]錢(qián)衛(wèi)紅，張德珍.高危及肥胖患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)采用腰肋懸空仰臥位效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(10):62－64.

[6]李明芬，王 璐，倪秀山，等.MPCNL俯臥位擺放方法的探討及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(14):1288－1299.

[7]楊廣清，張文娟.體位護(hù)理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(20):36－37.