楊 勇 朱一蒙 劉曉強(qiáng) 沈榮明 崔建勇 朱棟麟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科、蘇州市腫瘤診療中心，江蘇省蘇州市 215001)

肺癌是臨床疾病中最常見(jiàn)的癌癥，死亡率高。因環(huán)境污染和社會(huì)老齡化，肺癌的發(fā)病率不斷升高。全胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小和恢復(fù)快，逐步得到了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可。我們自2012年1月到2014年9月共對(duì)106例肺癌患者進(jìn)行全胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)共106例，其中男71例，女35例，年齡33～84歲(65±1.6)歲。病變部位:右上肺葉31例，右中肺葉8例，右下肺葉27例，左上肺葉18例，左下肺葉22例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):腫瘤直徑小于5 cm，無(wú)心肺功能不全，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周?chē)苑伟?。所有患者在術(shù)前均行血、尿常規(guī)、凝血系列、肝腎功能檢測(cè)、心電圖、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強(qiáng)CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規(guī)檢查。均可耐受單側(cè)健肺通氣和預(yù)期的手術(shù)。少數(shù)患者術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有部分患者術(shù)前行PET-CT檢查進(jìn)一步明確診斷及腫瘤范圍。隨機(jī)選取同期應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的肺癌根治術(shù)82例患者作為對(duì)照組，兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡及疾病構(gòu)成方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全麻雙腔氣管插管，健肺單側(cè)通氣。腋下墊高使得術(shù)側(cè)肋間增寬，術(shù)側(cè)上肢前伸。切口由操作孔、觀(guān)察孔及牽引孔組成。先在患側(cè)腋中線(xiàn)第8肋間做2 cm左右切口為觀(guān)察孔，置入胸腔鏡觀(guān)察病灶部位及大小、有無(wú)粘連及轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)以上情況決定操作孔位置，一般上葉和中葉選擇腋前線(xiàn)第4肋間，而下葉選擇腋前線(xiàn)第5肋間，便于自肺門(mén)前方處理肺血管和支氣管，切口長(zhǎng)度一般為3～5 cm;牽引孔一般為2 cm，在肩胛下角線(xiàn)第7或8肋間，主要用于肺組織牽引，在處理某些血管如上葉靜脈時(shí)，也可以通過(guò)他置入腔鏡切開(kāi)縫合器。全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作方法:術(shù)前未明確病理診斷的肺周?chē)托〗Y(jié)節(jié)，首先可以行肺楔形切除，送術(shù)中快速冰凍病理，如證實(shí)為惡性腫瘤則繼續(xù)完成肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前就有肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢明確為非小細(xì)胞肺癌者直接行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。通常先進(jìn)行肺葉切除，再系統(tǒng)清掃肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)。血管、支氣管和發(fā)育不全的葉間裂全部使用腔鏡縫合切開(kāi)器處理。血管和氣管切除的順序一般是先切斷肺靜脈，然后肺動(dòng)脈和支氣管。然而切除順序并無(wú)固定模式，根據(jù)具體情況而定?？傊允中g(shù)安全和手術(shù)便捷為準(zhǔn)。如遇動(dòng)脈分支變異較多，難以處理時(shí)，可以先切斷支氣管，然后處理動(dòng)脈分支。切除肺葉置入標(biāo)本袋中，從主操作孔取出，防止切口污染。開(kāi)胸組:采用相同的麻醉方式及體位，作長(zhǎng)約20 cm的后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，斷第6后肋，從第5肋間進(jìn)胸，繼而進(jìn)行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清掃范圍與C-VATS組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、帶胸管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)觀(guān)察數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用方差分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全胸腔鏡行右肺上葉切除31例，右肺中葉切除8例，右肺下葉切除27例，左肺上葉切除18例，左肺下葉切除22例。1例因肺門(mén)淋巴結(jié)融合成團(tuán)，鏡下與血管分離時(shí)出血較多而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸;2例術(shù)中肺動(dòng)脈分支直接破裂出血，出血量多，無(wú)法鏡下止血，遂轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù);這3例均輸血400 mL。除3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸并輸血外，其余103例手術(shù)順利，時(shí)間為(173.2±26.3)min;術(shù)中出血量(147.2±45.7)mL，無(wú)輸血病例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(11.2±2.1)個(gè)，術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)較快，所有患者術(shù)后第1～2天均可下床活動(dòng)，并能有效咳痰，無(wú)肺不張、肺部感染及膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。5例并發(fā)肺漏氣，經(jīng)保守治療1～2周后痊愈。胸腔引流時(shí)間(4.2±1.4)d，術(shù)后住院(7.9±0.8)d。全組無(wú)手術(shù)死亡。

常規(guī)開(kāi)胸組行右肺上葉切除24例，右肺中葉切除4例，右肺下葉切除21例，左肺上葉切除13例，左肺下葉切除20例。有4例出血多于400 mL，是由于胸膜腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，分離胸膜腔粘連時(shí)滲血多所致。手術(shù)時(shí)間(150.1 ±31.3)min，術(shù)中出血量(222.6 ± 62.4)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(12.1±1.6)個(gè)，患者在術(shù)后第2～4天下床活動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染較胸腔鏡組多，無(wú)膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。全組無(wú)手術(shù)死亡者。胸腔引流時(shí)間(6.4 ±1.3)d，術(shù)后住院時(shí)間(10.5 ±1.2)d。全組亦無(wú)手術(shù)死亡。手術(shù)時(shí)間C-VATS組較開(kāi)胸組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)顯著差異。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較

3 討論

胸腔鏡的臨床應(yīng)用已有近百年歷史[1]，而現(xiàn)代胸腔鏡的真正臨床應(yīng)用應(yīng)該是從上世紀(jì)九十年代開(kāi)始，得益于內(nèi)腔鏡縫合切開(kāi)器的應(yīng)用。1992年，LEWIS等[2]首次嘗試進(jìn)行了胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)，進(jìn)而又開(kāi)展了胸腺切除術(shù)及食管肌層切開(kāi)術(shù)等[3～5]。胸腔鏡治療肺癌乃至肺部其他手術(shù)也成為目前國(guó)內(nèi)胸外科同行研究的重點(diǎn)[6]。胸腔鏡輔助下肺葉切除，特別是全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，把對(duì)正常胸壁肌層、肋骨、肋間神經(jīng)的損傷降至最小，術(shù)中出血少、疼痛輕、瘢痕小。由于以上優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于部分高齡患者或心肺功能欠缺者手術(shù)適應(yīng)證可以放寬。美國(guó)肺癌治療指南明確指出，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種可行的選擇[7]。本研究還顯示，國(guó)內(nèi)在全胸腔鏡下不僅可以完成肺葉切除術(shù)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)也同樣可以完成。事實(shí)上，全胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)差異僅在操作方法，而去除病變肺葉和淋巴結(jié)清掃的目的相同。在手術(shù)者熟悉該手術(shù)方式后，胸腔鏡更能體現(xiàn)其視野清晰的特點(diǎn)，開(kāi)關(guān)胸更快、手術(shù)更便捷。本研究中胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)開(kāi)胸組長(zhǎng)，考慮為研究前期的手術(shù)熟練程度欠缺。

盡管全胸腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但是我們還是要把握其手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，以確保手術(shù)安全。手術(shù)適應(yīng)證一般控制在ⅢA期以?xún)?nèi)的NSCLC，腫瘤大?。? cm，無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺裂發(fā)育不全、胸膜腔黏連會(huì)加大手術(shù)的難度，在實(shí)際操作中還是可以克服并完成手術(shù)的。手術(shù)的禁忌證目前一般認(rèn)為是中央型肺癌，胸腔致密黏連，有嚴(yán)重的炎癥，部分ⅡB期以上腫瘤，主支氣管或肺動(dòng)脈主干受侵犯者，全身情況較差而不能耐受單肺通氣，體積較大的腫瘤都是手術(shù)禁忌證。但是到目前為止，到底多大體積就不能行全胸腔鏡下切除尚未定論，本研究中腫瘤大小基本控制在5 cm以?xún)?nèi)。

本研究中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例均因?yàn)榉窝芷屏?，主要是肺?dòng)脈出血。在全胸腔鏡手術(shù)中肺血管的處理對(duì)手術(shù)要求較高，這是術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的主要原因[8]，特別是肺動(dòng)脈位置較深而周?chē)馨徒Y(jié)相對(duì)多且粘連固定，一旦出血，處理棘手。目前我們一般是超聲刀先剔除淋巴結(jié)，盡量游離空間給腔鏡器械置入，如果出血，首先清理視野，小紗布?jí)浩?，看能否鏡下結(jié)扎或縫合。如果出血難以掌控則要果斷開(kāi)胸手術(shù)。Demmy等[9]的研究表明，與開(kāi)胸手術(shù)相比，實(shí)際上胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的失血量小。目前文獻(xiàn)報(bào)道全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸最常見(jiàn)的原因也是肺血管意外出血[10]，其中大部分為肺動(dòng)脈出血，也有淋巴結(jié)因素，或者腫瘤較大或位置固定，導(dǎo)致血管難以分離。甚至有時(shí)切開(kāi)縫合器錯(cuò)擊發(fā)或不順利，也會(huì)導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。有報(bào)道由于切開(kāi)縫合器使用時(shí)造成肺動(dòng)脈后壁撕裂出血導(dǎo)致開(kāi)胸[11]，切開(kāi)縫合器擊發(fā)時(shí)也可能會(huì)有肺創(chuàng)面針孔的少量滲血。當(dāng)然有胸腔鏡下止血成功案例，但是關(guān)于出血時(shí)的開(kāi)胸指征，難有具體的標(biāo)準(zhǔn)，還是要根據(jù)術(shù)者的手術(shù)熟練程度及掌控程度靈活把握。

在胸腔鏡生存率方面，Kaseda等[12]報(bào)道Ⅰ期肺癌行全胸腔鏡手術(shù)的生存率優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，而Walker等[13]報(bào)道全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的5年生存率高達(dá)77%。由此可見(jiàn)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的肺癌患者的生存率至少不亞于開(kāi)胸手術(shù)。

有研究表明[14]，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與同一分期肺癌的傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，兩者之間在腫瘤治愈率、復(fù)發(fā)率和生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是全胸腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)所沒(méi)有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，患者的生存質(zhì)量較傳統(tǒng)手術(shù)高。而且全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體帶來(lái)的非感染性炎性反應(yīng)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)輕，術(shù)后并發(fā)癥和肺功能恢復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，有利于肺癌患者的康復(fù)。但同時(shí)我們也注意到，少部分患者在胸腔鏡術(shù)后也有慢性而持續(xù)的疼痛，主要在于觀(guān)察孔附近及其前側(cè)胸壁巴掌大范圍，可能和該處肋間神經(jīng)受損有關(guān)。

綜上所述，利用全胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，治療目的一樣可以達(dá)到，可以更好得完成肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃，符合癌癥手術(shù)的要求，其因創(chuàng)傷小而恢復(fù)快，是一個(gè)更好的選擇。

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