趙海金

(廣西梧州市工人醫(yī)院眼科，梧州市 543000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼科常見(jiàn)血管性疾病，其病理特點(diǎn)是靜脈擴(kuò)張迂曲，沿靜脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管滲漏或視網(wǎng)膜缺血缺氧，?？衫^發(fā)黃斑水腫導(dǎo)致視細(xì)胞凋亡、視網(wǎng)膜纖維化，可能產(chǎn)生永久性視力喪失［1，2］。傳統(tǒng)眼底激光治療消除黃斑水腫效果有限，本研究采用玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇我院2012年11月至2013年10月收治的66例72眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫作為研究對(duì)象，將其按數(shù)字隨機(jī)表分為兩組:觀察組男 18例(20眼)，女 15例(16眼)，年齡36～74歲，平均(56．46±8．93)歲，采用玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光進(jìn)行治療;對(duì)照組男19例(21眼)，女14例(15眼)，年齡35～75歲，平均(57．02±9．15)歲，采用激光光凝進(jìn)行治療。入選標(biāo)準(zhǔn):①主訴中心視力下降、眼前黑影、視物變形等，散瞳后經(jīng)熒光素鈉眼底血管造影(FFA)、接觸鏡聯(lián)合裂隙燈90D前置鏡及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等檢查證實(shí)視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴有黃斑水腫者;②眼壓低于 21 mmHg，最佳矯正視力在0．01～0．4之間;③病程超過(guò)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①白內(nèi)障、青光眼及高眼壓癥者;②有其他原發(fā)視網(wǎng)膜、黃斑或合并其他眼底疾病者;③既往激光及手術(shù)史;④固視功能差，影響眼部檢查者。

1．2 手術(shù)方法 觀察組采用玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光進(jìn)行治療?；颊咝g(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大術(shù)眼瞳孔，使用鹽酸丙美卡因行表面麻醉，按無(wú)菌要求消毒鋪巾，依次用碘伏與生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。置開(kāi)瞼器，采用一次性注射器抽取40 mg/mL的曲安奈德混懸液約0．1 mL，于顳下角膜緣后4 mm垂直鞏膜面行玻璃體內(nèi)注射。涂氧氟沙星眼膏并包扎眼部。2周后行黃斑區(qū)激光治療。應(yīng)用Lightmed多波長(zhǎng)激光眼科治療儀，選用氪黃激光(波長(zhǎng)568 nm)，激光能量70～180 mW，光斑大小50～100 μm，曝光時(shí)間 0．1～0．2 s。對(duì)照組患者激光治療方法與觀察組大致相同，均采用氪黃激光光凝治療，激光能量(100～300)mW。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的最佳矯正視力(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行評(píng)估)，以及眼壓(Goldmnna壓平式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓)、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度(用OCT測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度)與黃斑閾值敏感度(采用靜態(tài)微視野檢查，以階梯法測(cè)量患者所能分辨的最低亮度)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 視力變化 觀察組患者經(jīng)治療后1、3、6、12個(gè)月平均最佳矯正視力較治療前均有顯著提高，對(duì)照組患者術(shù)后1個(gè)月與治療前無(wú)明顯變化，治療后3、6個(gè)月與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，治療后12個(gè)月與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，且觀察組經(jīng)治療后各點(diǎn)平均最佳矯正視力均高于對(duì)照組(P ＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后患者平均最佳矯正視力對(duì)比 (±s)

表1 術(shù)前術(shù)后患者平均最佳矯正視力對(duì)比 (±s)

注:*與治療前相比P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

時(shí)間 眼數(shù) 治療前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組 55 0．17 ±0．14 0．35 ±0．24* 0．40 ±0．19* 0．38 ±0．21* 0．37 ±0．22*對(duì)照組 55 0．15 ±0．18 0．18 ±0．16 0．31 ±0．15* 0．32 ±0．18* 0．19 ±0．19 t值 8．235 6．301 15．395 6．301 15．395 P值0．027 0．032 0．017 0．032 0．017

2．2 眼壓變化 兩組患者經(jīng)治療后1個(gè)月眼壓有明顯增加，采用“噻嗎洛爾滴眼液”控制眼壓，術(shù)后3～12個(gè)月兩組患者眼壓均維持至正常水平，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后患者眼壓的對(duì)比 ( ± s，mmHg)

表2 術(shù)前術(shù)后患者眼壓的對(duì)比 ( ± s，mmHg)

注:*與治療前相比P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

時(shí)間 眼數(shù) 治療前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月聯(lián)合組 55 14．36 ±4．72 19．37 ±3．94*17．24 ±4．26 16．32 ±5．31 15．82 ±4．29激光組 55 14．18 ±3．93 20．12 ±5．38* 17．18 ±5．02 15．92 ±3．16 15．29 ±5．54 t值 2．954 4．352 2．847 4．174 3．865 P值0．257 0．092 0．319 0．178 0．201

2．3 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT) 兩組患者術(shù)后CMT值較治療前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，且觀察組各點(diǎn)降低程度高于對(duì)照組(P ＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的對(duì)比 (± s，μm)

表3 兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的對(duì)比 (± s，μm)

時(shí)間 眼數(shù) 治療前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月聯(lián)合組 55 497．75 ±128．64 324．74 ±106．54* 269．65 ±143．64* 332．53 ±97．53* 341．53 ±135．75*激光組 55 489．42 ±135．19 420．54 ±129．43* 358．54 ±174．54* 368．64 ±104．54* 372．54 ±142．76*t值 2．235 7．301 18．395 6．783 5．754 P值0．087 0．022 0．017 0．037 0．041

2．4 黃斑閾值敏感度(MTS) 觀察者經(jīng)治療后1、3、6與12個(gè)月黃斑閾值敏感度較治療前均有顯著改善，對(duì)照組治療后1個(gè)月與治療前相比無(wú)明顯變化，治療后3、6個(gè)月與治療前相比有明顯差異(P＜0．05)，術(shù)后12個(gè)月后，對(duì)照組MTS值恢復(fù)至術(shù)前水平。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者黃斑閾值敏感度的對(duì)比 (±s)

表4 兩組患者黃斑閾值敏感度的對(duì)比 (±s)

注:*與治療前相比P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

時(shí)間 眼數(shù) 治療前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月聯(lián)合組 55 17．48 ±9．27 25．29 ±7．38* 24．75 ±8．23* 23．98 ±7．42* 23．54 ±8．54*激光組 55 18．02 ±10．32 19．64 ±5．93 23．54 ±7．54* 22．79 ±8．25* 19．15 ±7．79 t值 3．058 6．996 4．835 2．783 6．754 P值0．425 0．032 0．091 0．127 0．038

3 討論

黃斑水腫是常見(jiàn)眼底疾病，通?？衫^發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜等多種眼部疾病，是引起視力減退的主要原因之一［3，4］。其發(fā)生機(jī)制可能在于血－視網(wǎng)膜屏障或色素上皮屏障受損，導(dǎo)致黃斑區(qū)細(xì)胞間液體積聚，毛細(xì)血管網(wǎng)滲透性增加，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏，若液體穿透色素上皮細(xì)胞呈囊狀積聚于黃斑附近的視網(wǎng)膜內(nèi)核層與外叢狀層中，則稱為囊狀黃斑水腫［5］。長(zhǎng)期黃斑水腫可導(dǎo)致視細(xì)胞凋亡或視細(xì)胞纖維化，隨著病程延續(xù)，中心視力將嚴(yán)重喪失。

以往治療黃斑水腫多采用黃斑格柵樣光凝，該方法通過(guò)在黃斑區(qū)中心凹與受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，阻止毛細(xì)血管滲漏，在一定程度上有利于減輕水腫、提高視力［6］。但視網(wǎng)膜光凝等治療方法無(wú)法從根本上解決視網(wǎng)膜血管通透性改變的問(wèn)題，對(duì)于嚴(yán)重的黃斑水腫或伴黃斑滲出較多者效果并不理想，若加大激光能量，則患者損傷大，較難恢復(fù)理想狀態(tài)，且容易導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降［7，8］。曲安奈德是人工合成的一種含氟長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其作為混懸液被用于玻璃體內(nèi)注射液治療黃斑水腫在臨床上已有較多應(yīng)用。由于其難溶于水，故局部應(yīng)用吸收緩慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)［9］。曲安奈德作為一種糖皮質(zhì)激素可降低炎癥血管的滲透性，降低血－視網(wǎng)膜屏障破壞，抑制上皮細(xì)胞增生與新生細(xì)胞形成，可有效消除黃斑水腫。但若單純玻璃體腔注射曲安奈德，雖短期內(nèi)效果顯著，但若想達(dá)到遠(yuǎn)期視力恢復(fù)的療效，則需要反復(fù)注射，這將大大增加眼內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。若將兩者聯(lián)合使用，則可能在黃斑水腫的治療中取得較好的效果［10］。

在本文中，觀察組采用曲安奈德玻璃體腔聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊狀水腫，經(jīng)治療后1、3、6、12個(gè)月平均最佳矯正視力較治療前均有顯著提高，對(duì)照組治療后1個(gè)月與治療前無(wú)明顯變化，治療后3、6個(gè)月與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，治療后12個(gè)月視力恢復(fù)至治療前水平。表明聯(lián)合治療不僅有助于改善視力，而且對(duì)于遠(yuǎn)期視力的維持也有較好的效果。兩組患者經(jīng)治療后3～12月眼壓均維持至正常水平，提示兩種方法均能有效改善黃斑水腫，降低眼壓。兩組術(shù)后CMT值較治療前均有降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，且觀察組各點(diǎn)降低程度高于對(duì)照組(P＜0．05)。同時(shí)，觀察組經(jīng)治療后1、3、6與12個(gè)月黃斑閾值敏感度較治療前均有顯著改善，對(duì)照組治療后1個(gè)月與治療前相比無(wú)明顯變化，治療后3、6個(gè)月與治療前相比有明顯差異(P＜0．05)，術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組MTS值恢復(fù)至術(shù)前水平，表明聯(lián)合治療有助于改善患者視功能，且預(yù)后良好，術(shù)后反彈現(xiàn)象不明顯。聯(lián)合用藥治療黃斑囊狀水腫的優(yōu)勢(shì)可能在于先行玻璃體腔注射曲安奈德后減輕了視網(wǎng)膜水腫，黃斑中心凹厚度趨于正常，此時(shí)行激光治療，可應(yīng)用更低能力的激光進(jìn)行，眼部損傷小，有助于視力改善與遠(yuǎn)期維持，且無(wú)中心暗點(diǎn)形成，使病情迅速穩(wěn)定，降低重復(fù)注射次數(shù)，使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。

總之，曲安奈德玻璃體腔聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊狀水腫可明顯減少或消除黃斑水腫，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)，改善視力，療效更可靠持久，值得臨床推廣。

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