董華英 王 偉* 湯 鵬 鐘曉捷 吳誠(chéng)義

(1海南省人民醫(yī)院普外中心乳腺外科，?？谑?570311;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶市 400016)

超聲引導(dǎo)下的MMT微創(chuàng)旋切術(shù)定位準(zhǔn)確，一次可切除多個(gè)乳房病灶，具有微創(chuàng)、美觀、操作簡(jiǎn)單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用日益廣泛［1～4］。乳房多發(fā)病灶的MMT微創(chuàng)旋切術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，探討如何防治術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。目前，文獻(xiàn)報(bào)道僅限于單側(cè)乳房病灶數(shù)≥3的研究［5～9］，尚無(wú)針對(duì)單側(cè)乳房更多病灶數(shù)的患者行MMT微創(chuàng)旋切術(shù)的報(bào)道。我科對(duì)80例多發(fā)乳腺病灶患者的864個(gè)病灶進(jìn)行了8-gauge MMT微創(chuàng)旋切術(shù)，現(xiàn)將臨床資料及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年1月至2013年6月于我科行8-gauge MMT微創(chuàng)旋切術(shù)的乳腺多發(fā)病灶患者80例，根據(jù)病灶數(shù)目分為高發(fā)組42例(單側(cè)乳房病灶≥7個(gè))，對(duì)照組38例(3個(gè)≤單側(cè)乳房病灶＜7個(gè))。兩組患者均為女性，年齡18～52歲，平均年齡(38．52±4．76)歲。病灶 BI-RADS分級(jí)為Ⅲ級(jí)以下(包括Ⅲ級(jí))。病灶最大徑為0．3～25 mm。高發(fā)組42例患者，其中雙乳病變30例，單乳病變12例，共588個(gè)病灶，觸診136個(gè)可觸及，452個(gè)不可觸及。對(duì)照組38例患者，其中雙乳病變18例，單乳病變20例，共276個(gè)病灶，觸診57個(gè)可觸及，219個(gè)不可觸及。

1．2 主要儀器 MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，型號(hào)為SCM23K，由8-gauge旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件構(gòu)成。超聲診斷系統(tǒng)為邁瑞公司DC-6型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，超聲頻率可調(diào)節(jié)，分別為5．0 MHz、7．5 MHz、10．0 MHz。

1．3 操作方法 術(shù)前所有患者經(jīng)超聲醫(yī)師全面探查雙側(cè)乳腺以確定病灶的部位、大小、數(shù)量及周圍血流情況等，并標(biāo)記病灶位置。患者取仰臥位，手臂上舉抱頭，通過(guò)旋轉(zhuǎn)手術(shù)床調(diào)整患者體位。根據(jù)病灶的分布，確定其切除順序，選擇穿刺點(diǎn)，盡量通過(guò)一個(gè)穿刺點(diǎn)切除單側(cè)乳房所有病灶。常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下用9號(hào)長(zhǎng)針頭將含少量腎上腺素的0．25%的利多卡因注射到穿刺點(diǎn)、穿刺針道和病灶深部的乳房后間隙。用尖刀在穿刺點(diǎn)皮膚上做一長(zhǎng)約3 mm的切口，調(diào)節(jié)旋切刀于position模式，術(shù)者持旋切刀通過(guò)上述切口插入至病灶的基底部，調(diào)節(jié)旋切刀于sample模式，在超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶進(jìn)行旋切并搜集標(biāo)本，直至超聲影像顯示無(wú)病灶殘留后終止旋切。吸取殘腔內(nèi)積血后壓迫殘腔，依次切除其余病灶。詳細(xì)記錄切除病灶的大小、位置及距離乳頭的距離。病灶殘腔及針道體表用無(wú)菌紗布?jí)浩龋采w棉墊于胸背部，彈力繃帶加壓包扎72 h。常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染。術(shù)后所有病灶均送病理檢查。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，評(píng)價(jià)乳房和切口外觀，超聲掃描病灶是否復(fù)發(fā)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采 用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)結(jié)果 高發(fā)組和對(duì)照組所有病灶均一次性切除，旋切術(shù)后超聲掃描提示病灶消失。高發(fā)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，高發(fā)組術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

2．2 術(shù)后并發(fā)癥 高發(fā)組局部血腫7例，其中1例血腫較大，皮膚出現(xiàn)青紫，用注射器抽吸后加壓包扎48 h后血腫消失，其他6例血腫未行特殊處理，1～6個(gè)月后吸收消失。皮下瘀斑6例，瘀斑面積較大的患者于術(shù)后1周通過(guò)局部熱敷加速其消散，3～6周后消失。乳頭溢血1例，7 d后乳頭溢血自行停止。對(duì)照組局部血腫3例，未行特殊處理，1～6個(gè)月后血腫消失。皮下瘀斑2例，未行特殊處理，2～3周后消失。兩組患者均未發(fā)生感染、氣胸。高發(fā)組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥分別為14例(33．33%)和 5 例(13．16%)，高發(fā)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

2．3 術(shù)后病理結(jié)果 80例患者共864個(gè)病灶，其中高發(fā)組588個(gè)，對(duì)照組276個(gè)。結(jié)果見表2。有不典型增生病灶的患者未行特殊處理，密切隨訪，囑患者每6個(gè)月查1次乳腺B超和鉬靶。

表2 764個(gè)病灶的病理結(jié)果 ［個(gè)(%)］

2．4 隨訪 兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月隨訪，切口愈合良好，多數(shù)難以辨認(rèn)，乳房無(wú)變形。高發(fā)組和對(duì)照組分別有6例和2例超聲探及乳房多發(fā)病灶，提示為乳腺纖維腺瘤或增生結(jié)節(jié)，BI-RADS分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。

3 討論

MMT微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)于1994年問(wèn)世，最初僅用于乳腺病灶的活檢，后來(lái)逐漸被用于乳腺良、惡性病灶的微創(chuàng)診斷和治療［6～10］。Meloni等［1］報(bào)道，在超聲引導(dǎo)下的MMT系統(tǒng)切除乳房可疑病灶的準(zhǔn)確率和敏感性均高。本研究中80例乳房多發(fā)病灶患者行MMT微創(chuàng)旋切術(shù)均一次性切除所有病灶，術(shù)后傷口愈合良好、切口小、美容效果良好。

本研究顯示，隨著乳房病灶數(shù)目的增加，MMT微創(chuàng)旋切術(shù)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增多，術(shù)后更容易發(fā)生乳房血腫和皮膚瘀斑等并發(fā)癥。因此在MMT微創(chuàng)旋切術(shù)切除乳房多發(fā)病灶時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)者和助手密切配合:在切除大而松弛乳房的多發(fā)病灶時(shí)，乳房不易固定，穿刺進(jìn)針時(shí)病灶隨乳房位置的移動(dòng)而變動(dòng)，需要助手協(xié)助固定乳房。②合理選擇穿刺點(diǎn):一般選擇乳房外側(cè)、下緣或乳暈等隱蔽位置做穿刺點(diǎn)，最好一個(gè)穿刺點(diǎn)切除所有一側(cè)乳房病灶，必要時(shí)加做一個(gè)穿刺點(diǎn)。③病灶切除的原則:對(duì)于單側(cè)乳房多發(fā)病灶，應(yīng)該遵循先小后大、先易后難、先遠(yuǎn)后近的原則。對(duì)于雙側(cè)乳房病灶，手術(shù)應(yīng)該遵循先易后難、先少后多、一側(cè)乳房術(shù)畢更換旋切刀后再切除另一側(cè)乳房病灶的原則。④麻醉藥物濃度不宜過(guò)高:因浸潤(rùn)病灶基底部或乳房后間隙及針道需要麻醉藥物劑量較大，所以濃度不宜過(guò)高，以免引起中毒。⑤預(yù)防出血:術(shù)中在彩超引導(dǎo)下進(jìn)針，避開血流豐富部位。在局麻藥中加入少量腎上腺素收縮局部血管有助于減少出血的發(fā)生。彈力繃帶包扎范圍要超過(guò)乳房下緣，以免下垂的乳房過(guò)度移動(dòng)造成覆蓋創(chuàng)腔和針道的紗布移位而形成乳房血腫。2周內(nèi)避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是容易牽扯乳房的運(yùn)動(dòng)［11］。兩組中共9例發(fā)生血腫，其中2例與過(guò)早拆除繃帶有關(guān);另外7例因過(guò)度活動(dòng)或包扎不當(dāng)而造成壓迫創(chuàng)腔的紗布移位。兩組共8例皮膚瘀斑形成，與彈力繃帶過(guò)度壓迫皮膚或病灶表淺有關(guān)。高發(fā)組1例乳頭溢血，可能是切除乳暈區(qū)病灶過(guò)程中損傷乳管所致。

研究表明，MMT微創(chuàng)旋切術(shù)術(shù)后腫瘤有一定的殘留和復(fù)發(fā)率，我們術(shù)后6個(gè)月的隨訪資料也有8例再次出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶。Plantade等［3］報(bào)道，MMT系統(tǒng)切除乳腺纖維腺瘤后的無(wú)腫瘤殘留比例為93．7%。Mathew等［12］認(rèn)為，MMT術(shù)切除直徑大于25 mm的分葉狀腫瘤易導(dǎo)致病灶殘留。Kim等［13］認(rèn)為，病灶的大小、數(shù)量及多發(fā)病灶的分布情況是決定術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，其次與術(shù)者和超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)也有一定關(guān)系。經(jīng)過(guò)摸索，我們認(rèn)為以下方法可以減少病灶殘留:①嚴(yán)格控制病灶大小，實(shí)性病灶以最大直徑小于25 mm為宜，雖然采用“扇形推進(jìn)法”可切除最大直徑超過(guò)30 mm的良性乳腺腫塊，但因多方位反復(fù)旋切，對(duì)正常乳腺組織損傷過(guò)多，不宜常規(guī)開展［14，15］。對(duì)于囊實(shí)混合性病灶，由于旋切術(shù)會(huì)導(dǎo)致囊壁破損，囊液流出后病灶會(huì)明顯縮小，所以不必拘泥以上原則［16］。②選擇8-Gauge旋切刀，因其每次切割的組織相當(dāng)于11-Gauge旋切刀的3倍，切割次數(shù)少，實(shí)際對(duì)乳腺損傷更?。?7］。③減少術(shù)區(qū)的出血，因出血過(guò)多可使殘留組織和氣血混合，影響超聲聲像，對(duì)殘留病灶識(shí)別不清，導(dǎo)致病灶殘留。④適當(dāng)增加旋切次數(shù):超聲顯示病灶無(wú)殘留后，術(shù)者可對(duì)腫瘤與正常組織界限不清的方向多切1～2刀，盡量完全切除腫瘤。⑤距離皮膚較近的病灶的處理:術(shù)中可在病灶下方注射麻藥使皮膚隆起，使皮膚和病灶之間的距離增大，可防止因害怕切破皮膚而旋切次數(shù)不足所致的病灶殘留［16，18］。嚴(yán)格控制病灶大小，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師和術(shù)者行MMT微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)后超聲掃描未發(fā)現(xiàn)病灶殘留。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下8-Gauge MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可準(zhǔn)確切除乳腺多發(fā)病灶，具有顯著的美容效果。隨著病灶數(shù)目的增多，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，術(shù)中出血量也會(huì)增加，術(shù)后出現(xiàn)血腫、皮膚瘀斑等并發(fā)癥的機(jī)率增大。但隨著術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)槎喟l(fā)乳房病灶術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率相對(duì)較高，術(shù)者應(yīng)與患者及家屬充分溝通，避免術(shù)后發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許，無(wú)手術(shù)禁忌證的乳房多發(fā)病灶患者均可行8-Gauge MMT微創(chuàng)旋切術(shù)。

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