吳 強

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

甲狀腺癌為臨床常見病，近年來發(fā)病率有上升趨勢。手術切除是治療甲狀腺癌的主要方法，部分患者術后會出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，預后欠滿意。研究指出［1］，保護甲狀旁腺的形態(tài)和功能可有效降低患者低鈣血癥的發(fā)生，降低甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。本研究為甲狀腺癌患者術中應用納米炭，甲狀腺保護效果頗佳，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2013年01月至2014年09月我院甲狀腺癌患者100例(術前經穿刺病例診斷為甲狀腺癌，術后均經病理冰凍檢查確診)，將入選病例分成實驗組50例，對照組50例，均為女性病例。實驗組:年齡25～56歲，平均(37．24 ±2．45)歲，腫瘤 0．5 ～2 cm，平均(1．24±0．54)cm;對照組:年齡 26～55歲，平均(37．36 ±2．74)歲，腫瘤0．5 ～2 cm，平均(1．32 ±0．32)cm。排除甲狀腺良性疾病、術前血鈣水平異常以及甲狀旁腺激素測定結果異?；颊撸脒x病例均自愿參與本次研究，比較兩組入選病例的基本資料，存在可比性(P ＞0．05)。

1．2 一般方法 兩組患者均行雙側甲狀腺切除+中央區(qū)淋巴結清掃+側頸區(qū)淋巴結清掃。實驗組患者術中甲狀腺內注射納米炭，對照組術中未應用納米炭。

1．2．1 對照組 切開頸白線后，暴露甲狀腺，直接在真、假被膜之間游離，切除患側葉，并行冰凍病理檢查。確診后，行峽部及對側葉甲狀腺切除，行中央區(qū)淋巴結清掃及側頸區(qū)淋巴結清掃術。

1．2．2 實驗組 切開頸白線后，在甲狀腺假被膜外游離，充分暴露甲狀腺，用皮試針在腫瘤邊緣真被膜下多點注射納米炭懸混注射液(一般注射4～6個注射點)，總共1 mL，每點注射 0．1 ～0．3 mL，于 3 min內注射完畢。20 min后，在真、假被膜之間解剖切除患側葉甲狀腺，并行冰凍病理檢查，確診后行峽部及對側葉甲狀腺切除，行中央區(qū)淋巴結清掃及側頸區(qū)淋巴結清掃術。

1．3 療效評定 術前、術后檢測兩組血鈣、血清甲狀旁腺激素水平，了解兩組淋巴結數(shù)目、大小，做好相關記錄，比較甲狀旁腺誤切率。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16．0軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 血鈣、血清甲狀旁腺激素水平 術后，實驗組鈣、血清甲狀旁腺激素水平分別為(2．31±0．62)mmol/L、(6．68 ±1．23)pmol/L，略高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者血鈣、血清甲狀旁腺激素水平比較 ( ±s)

表1 兩組患者血鈣、血清甲狀旁腺激素水平比較 ( ±s)

組別 n 血鈣水平(mmol/L)治療前 治療后血清甲狀旁腺激素水平(pmol/L)治療前 治療后實驗組50 2．36 ±0．22 2．31 ±0．62 6．78 ±1．56 6．68 ±1．23對照組 50 2．37 ±0．21 2．01 ±0．62 6．69 ±1．85 6．41 ±1．62 t值 1．926 3．215 2．651 3．311 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 頸部淋巴結清掃數(shù)量 實驗組中央區(qū)淋巴結為(9．95 ±4．22)枚/n，側頸區(qū)淋巴結為(9．65 ±3．82)枚/n，與對照組的(5．62 ±2．95)枚/n、(6．21 ±3．11)枚/n 比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者頸部淋巴結清掃數(shù)量比較 ±s)

表2 兩組患者頸部淋巴結清掃數(shù)量比較 ±s)

組別 n 中央區(qū)淋巴結(枚/n)側頸區(qū)淋巴結(枚/n)實驗組50 9．95 ±4．22 9．65 ±3．82對照組 50 5．62 ±2．95 6．21 ±3．11 t值 10．511 8．544 P值 ＜0．05 ＜0．05

2．3 甲狀旁腺誤切率 術后病理學檢查顯示，實驗組無甲狀旁腺誤切病例，甲狀旁腺誤切率為0．0%，顯著低于對照組的14．0%(7/50)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5．059，P ＜0．05)。

3 討論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為低鈣血癥。甲狀旁腺挫傷、術中甲狀旁腺誤切或術中剝離甲狀旁腺時血供受損均是甲狀旁腺功能減退所致［2］。

納米炭為新型淋巴示蹤劑，已在臨床手術中廣泛應用。甲狀腺內注射納米炭，可在形態(tài)學方面區(qū)分不染色甲狀旁腺，降低誤切率，保護甲狀腺功能，還能指示淋巴結清掃范圍，協(xié)助術中進行淋巴結清掃［3］。針對惡性腫瘤，手術中在腫塊以及附近組織內進行納米碳注射，能夠將惡性腫瘤的引流淋巴組織進行黑染，實施前哨淋巴結定位，對于腫瘤淋巴轉移狀況加以判斷，對于淋巴清掃范圍實施指導，可防止出現(xiàn)淋巴結過度清掃或者遺漏現(xiàn)象。將納米碳應用在60例結直腸癌前哨淋巴瘤的定位中，患者的淋巴結清掃數(shù)量和黑染淋巴結轉移的陽性幾率全部明顯優(yōu)于沒有實施納米碳的患者，說明納米碳能夠有效的幫助顯示淋巴結，指導醫(yī)生準確實施淋巴結清掃。在乳腺癌以及胃癌的手術中納米碳也得到了非常重要的應用，屬于非常好的淋巴結示蹤劑。本研究結果顯示，實驗組中央區(qū)淋巴結、側頸區(qū)淋巴結清掃數(shù)量顯著多于對照組，甲狀旁腺誤切率低于對照組(P ＜0．05)，近似于相關研究結果［4－6］。

甲狀旁腺激素為人體重要激素，可調節(jié)人體鈣磷代謝，其水平降低或升高均可導致人體鈣磷代謝失衡。甲狀腺癌淋巴清掃時容易造成甲狀旁腺功能損失，使患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，引發(fā)低鈣血癥，患者一般主訴肌肉疼痛、肌無力、手足抽搐。做好甲狀旁腺的保護工作，可降低甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下的危險因素是在手術過程中將雙側淋巴結清掃、手術醫(yī)生經驗以及無意中將甲狀旁腺進行切除。所以，需要最大化的保留以及辨認甲狀旁腺。但是，由于甲狀旁腺的解剖位置比較特殊，一般甲狀腺癌手術需要將患者的甲狀腺進行全切，并且對于中央區(qū)淋巴結實施清掃，引起甲狀旁腺的保留變得異常難，以往的染色劑，例如亞甲藍等，因為能夠進入到患者的血管，在淋巴結得到顯示的時候，對甲狀旁腺一起進行藍染，非常容易引起甲狀旁腺誤切，但是納米碳不會進入到患者的血管，只能夠通過淋巴組織進行引流，由于甲狀腺和甲狀旁腺的引流途徑存在差異，所以能夠將兩者分開，能夠有效的防止誤切現(xiàn)象。

術中保護甲狀旁腺的方法較多，國內多采用甲狀腺被膜解剖法。淋巴示蹤方法已在胃癌、乳腺癌中廣泛應用。目前，也被應用于甲狀腺癌患者之中，該方法具有操作方便、染料易得、并發(fā)癥少的優(yōu)點。納米炭為新興染料，能滲透到膜細胞，沿神經細胞突觸、淋巴管、血管傳播，并能選擇性沉積細胞［7－8］。納米炭被注射到腫瘤邊緣后，能迅速被巨噬細胞吞噬，并滯留、集聚于淋巴結，使之變成黑色，繼而達到示蹤淋巴結的目的。甲狀旁腺與甲狀旁腺的淋巴管網互不相通，術中對甲狀腺的腺體進行蹤跡注射，可使甲狀腺和其引流區(qū)域的淋巴結被染色，該過程中甲狀旁腺仍會保持原有顏色與形態(tài)，這能提高甲狀旁腺辨識率，提示術者注意保護甲狀旁腺血供與甲狀旁腺，繼而降低甲狀旁腺誤切率及術后低鈣血癥發(fā)生率［9－10］。

綜上所述，術中甲腺狀內注射納米炭，可保護患者甲狀腺功能，納米炭具有較高的臨床應用價值，值得推廣。

［1］ 趙志銘，周 毅，吳 燕．納米炭混懸注射液在甲狀腺癌手術中的應用［J］．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，14(20):9336－9339．

［2］ 鄔繼云，梁 剛．納米炭混懸液在甲狀腺癌頸淋巴結清掃中的臨床應用［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2014，3(1):112－113．

［3］ 淳 林，黃 蔓，蘇新良，等．納米碳在甲狀腺癌手術中的應用進展［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2014，11(5):646－649．

［4］ 孫善平，章 陽，崔兆清，等．納米炭淋巴結示蹤劑在分化型甲狀腺癌Ⅵ區(qū)淋巴結清掃中的應用［J］．山東醫(yī)藥，2014，11(20):56 －58．

［5］ 李真華，葛家華，吳 劍，等．納米炭負顯影在甲狀腺術中對甲狀旁腺定位及原位保護作用的研究［J］．重慶醫(yī)學，2014，3(17):2127 －2129．

［6］ 賈中明，劉艷．納米炭在甲狀腺癌淋巴結清掃中的應用分析［J］．中國生化藥物雜志，2014，3(4):142 －144．

［7］ 張超杰，范培芝．納米炭在分化型甲狀腺癌再手術中應用價值的研究［J］．醫(yī)學與哲學，2014，11(8):36 －39．

［8］ 劉曉嶺，韓 彬，吳衛(wèi)文，等．甲狀腺癌術前超聲引導下甲狀腺內納米碳注射47例經驗報告［J］．中國實用外科雜志，2014，S1(1):7 －9．

［9］ 梁國林，周紅見，梁君林，等．結直腸癌區(qū)域淋巴結轉移分布模式的研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學，2011，11(6):550 －551．

［10］唐增斌，李 軍，沈 寧，等．納米炭在早期口腔鱗狀細胞癌中的應用研究［J］．廣西醫(yī)學，2011，3(11):1422－1423．