田雨 李炯明 閆永吉 劉建和 陳戩 郭海翔 王光

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū)650101昆明

膀胱癌是臨床較常見腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)是高級別肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]，文獻報道約25%的患者術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性[2]，因此術(shù)中必須高度重視盆腔淋巴結(jié)的清掃。2013年2月～2015年2月我們采用改良后的整塊淋巴結(jié)切除方法對40例腹腔鏡根治性膀胱切除患者進行盆腔淋巴清掃，以期保證清掃的徹底性及有效減少術(shù)中出血。現(xiàn)將手術(shù)的方法和療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例患者均為男性，年齡31～80歲，平均60.5歲。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢及CT增強掃描等診斷為膀胱癌，臨床分期為T1期2例（5%），T2期19例（47.5%），T3期13例（32.5%），T4期6例（15%）。病理類型為移行上皮癌36例，腺癌3例，尿路上皮癌伴鱗癌1例。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)6例（15%）患者存在盆腔淋巴結(jié)腫大。

1.2 手術(shù)方法

根治性膀胱切除：患者全麻插管，取頭低腳高30°仰臥位，常規(guī)5點法置入Trocar。膀胱根治性切除采用本組設(shè)計的手術(shù)方法進行：①游離一側(cè)輸尿管至膀胱壁，解剖出一側(cè)的髂內(nèi)動脈及其分支，于陰部內(nèi)動脈下方的臍動脈起始部結(jié)扎髂內(nèi)動脈分支，阻斷膀胱、前列腺的主要動脈供血（圖1），同樣方法處理對側(cè)輸尿管及髂內(nèi)動脈；②兩輸尿管之間切開腹膜，游離膀胱及前列腺直腸間隙至前列腺尖部；③標(biāo)準(zhǔn)法清掃完一側(cè)盆腔淋巴結(jié)后離斷同側(cè)膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)血管蒂，同樣方法處理對側(cè)盆腔淋巴結(jié)及膀胱前列腺韌帶；④分離恥骨后間隙，游離、顯露出背靜脈復(fù)合體，8字縫扎后切斷之；⑤剪刀剪斷前列腺尖部尿道。

圖1 處理髂內(nèi)動脈分支，阻斷膀胱、前列腺主要動脈供血

盆腔淋巴結(jié)清掃：采用標(biāo)準(zhǔn)法切除盆腔淋巴結(jié)，清掃范圍下界至血管穿出腹壁處，即旋髂深靜脈跨越髂外動脈處，上界至髂總動脈分叉處，外側(cè)界為生殖股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)界為膀胱側(cè)壁。清掃方法及手術(shù)步驟為：①縱行切開髂外動脈血管鞘；②游離髂外動脈外側(cè)壁及后壁至腰大肌表面，切除髂外淋巴組織及腹股溝最上淋巴結(jié)（Cloquet淋巴結(jié)）（圖2）；③游離髂外動脈內(nèi)側(cè)壁，于髂外靜脈后方緊貼盆壁游離淋巴組織至閉孔外側(cè)壁（圖3）；④游離髂外靜脈周圍淋巴組織（圖4）；⑤沿閉孔外側(cè)壁向內(nèi)游離閉孔及骶前淋巴結(jié)，超聲刀切斷盆底靜脈分支，將淋巴組織于髂內(nèi)靜脈及其髂內(nèi)靜脈分支推向膀胱側(cè)壁，充分顯露閉孔神經(jīng)避免其損傷（圖5）。⑥除髂外淋巴結(jié)以外的整塊盆腔淋巴結(jié)連同膀胱整體取出。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成了腹腔鏡根治性膀胱切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例。32例行原位回腸新膀胱術(shù)，7例行Bricker回腸膀胱術(shù)，1例行輸尿管皮膚造瘺。手術(shù)時間140～240min，平均180min。術(shù)中出血量30～600ml，平均為183ml，術(shù)中、術(shù)后無輸血。清掃出的淋巴結(jié)個數(shù)為8～22枚，平均13.5枚。8例術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，淋巴結(jié)陽性率為20.0%。術(shù)中無直腸及髂血管損傷。術(shù)后1例出現(xiàn)淋巴瘺，2周后好轉(zhuǎn)。無肺栓塞及下肢靜脈血栓發(fā)生。

圖5 將淋巴組織于髂內(nèi)靜脈及其髂內(nèi)靜脈分支推向膀胱側(cè)壁，充分顯露閉孔神經(jīng)避免其損傷

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，對于需要行根治性膀胱切除手術(shù)的患者，無論是否發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都需要行盆腔淋巴結(jié)清掃。盆腔淋巴結(jié)清掃不僅可以提高膀胱癌患者生存率、避免復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，還能真實地了解淋巴結(jié)信息，為進一步的治療和患者預(yù)后的判斷提供依據(jù)[3]。報道顯示，盆腔淋巴結(jié)清掃陰性的患者，術(shù)后3年生存率為78.3%，明顯高于淋巴結(jié)陽性的患者，后者的3年生存率僅為37.8%[4]。

根治性膀胱切除術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃范圍有局部清掃、標(biāo)準(zhǔn)清掃、擴大清掃和超擴大清掃等，標(biāo)準(zhǔn)清掃是常用的清掃方法，局部清掃已很少采用[5]。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方法，術(shù)者多根據(jù)自己的經(jīng)驗和習(xí)慣結(jié)合腫瘤侵犯范圍、病理類型、浸潤深度以及患者情況決定，文獻報道中多采用分組淋巴結(jié)切除的方法[6～9]。我們在早期也采用分組切除法，但實踐中發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)及脂肪內(nèi)，有較多的靜脈分支穿行其中，采用由淺至深的分組切除法容易損傷到這些靜脈引起出血，特別是損傷到髂內(nèi)靜脈會導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，處理起來非常棘手，同時會影響到淋巴組織切除的徹底性。

為有效減少清掃淋巴結(jié)時靜脈損傷引起的出血和更加徹底地切除盆腔淋巴結(jié)，我們對傳統(tǒng)的方法進行了改進，一是在盆腔淋巴結(jié)清掃前通過結(jié)扎髂內(nèi)動脈分支阻斷膀胱和前列腺的主要動脈供血[10]，以減少膀胱、前列腺靜脈向盆腔的回流；二是采用整塊淋巴結(jié)切除的方法，即先從盆壁開始由外向內(nèi)沿淋巴組織后方游離至閉孔，超聲刀切斷與盆壁交通的靜脈分支，再由閉孔處沿髂內(nèi)靜脈分支及骶前靜脈叢表面向膀胱方向游離。這樣可以較清晰地辨認出穿行于淋巴組織內(nèi)的靜脈，特別是髂內(nèi)靜脈及其分支，從而最大程度地避免了靜脈的誤傷及由此引起的出血。由于減少了出血，手術(shù)在清晰的視野下進行，因此保證了清掃的徹底性。

淋巴結(jié)切除的多少與腫瘤的分期及轉(zhuǎn)移病灶的情況密切相關(guān)。本組40例中，整塊盆腔淋巴結(jié)清掃結(jié)果顯示，清掃出的淋巴結(jié)為8～22枚，平均13.5枚，與國外報道的分組切除清掃出的淋巴結(jié)個數(shù)（中位數(shù)為15.5枚）基本一致，明顯高于國內(nèi)的5.6枚[7，11]。我們認為只要能夠徹底切除盆腔淋巴組織，分組切除與整塊切除獲得的淋巴結(jié)個數(shù)不應(yīng)當(dāng)有區(qū)別，關(guān)鍵是在標(biāo)本中尋找淋巴結(jié)的仔細和認真程度。至于淋巴結(jié)陽性率的高低，主要取決于腫瘤的臨床分期，分期越高，陽性率就越高[2]。本組的淋巴陽性率為20.0%，略低于文獻報道[7，8]，可能與本組患者的臨床分期中 T2期的數(shù)量相對較多有關(guān)。

綜上所述，采用淋巴清掃前結(jié)扎髂內(nèi)動脈屬支阻斷膀胱及前列腺主要動脈供血及從淋巴組織后方進行的整塊盆腔淋巴切除術(shù)，可有效避免盆腔血管的損傷，減少術(shù)中出血，確保淋巴清掃的徹底性。

[1]Witjes JA，Comperat E，Cowan NC，et al.EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer：summary of the 2013guidelines.Eur Urol，2014，65（4）：778-792.

[2]Stein JP，Skinner DG.Radical cystectomy for invasive bladder cancer：long-term results of a standard procedure.World J Urol，2006，24（3）：296-304.

[3]Stein JP.The role of lymphadenectomy in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer.Curr Oncol Rep，2007，9（3）：213-221.

[4]Abdel-Latif M，Abol-Enein H，El-Baz M，et al.Nodal involvement in bladder cancer cases treated with radical cystectomy：incidence and prognosis.J Urol，2004，172（1）：85-89.

[5]Thurairaja R，Studer UE，Burkhard FC.Indications，extent，and benefits of pelvic lymph node dissection for patients with bladder and prostate cancer.Oncologist，2009，14（1）：40-51.

[6]Zehnder P，Moltzahn F，Mitra AP，et al.Radical

cystectomy with super-extended lymphadenectomy：Impact of separate versus en bloc lymph node sub-mission on analysis and outcomes.BJU Int，2014（Epub ahead of print）.

[7]Ather MH，Alam Z，Jamshaid A，et al.Separate submission of standard lymphadenectomy in 6packets versus en bloc lymphadenectomy in bladder cancer.Urol J，2008，5（2）：94-98.

[8]Stein JP，Penson DF，Cai J，et al.Radical cystectomy with extended lymphadenectomy：evaluating separate package versus en bloc submission for node positive bladder cancer.J Urol，2007，177（3）：876-882.

[9]Bochner BH，Herr HW，Reuter VE.Impact of separate versus en bloc pelvic lymph node dissection on the number of lymph nodes retrieved in cystectomy specimens.J Urol，2001，166（6）：2295-2296.

[10]徐克龍，李炯明，劉建和，等.預(yù)先結(jié)扎髂內(nèi)動脈分支在腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中的臨床研究（附26例報告）.臨床泌尿外科雜志，2013，28（5）：371-372.

[11]符偉軍，史建國，蔡偉，等.腹腔鏡下侵襲性膀胱癌盆腔淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用解剖及手術(shù)技巧.中華泌尿外科雜志，2014，35（2）：102-106.