朱東風(fēng)

1河南省商丘市第一人民醫(yī)院泌尿外科476100河南商丘

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床上治療腎結(jié)石常見(jiàn)方法，但有臨床研究認(rèn)為，單一的手術(shù)方式難以徹底取凈結(jié)石，導(dǎo)致患者疾病容易復(fù)發(fā)[1]。目前對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療為主[2]，為探討該方式的治療效果，2012～2013年我們對(duì)收治的復(fù)雜性腎結(jié)石180例患者進(jìn)行治療，并取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

180例復(fù)雜性腎結(jié)石患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組90例。觀察組男58例，女32例，年齡24～70歲，平均（35.9±6.3）歲。其中左側(cè)49例，右側(cè)41例；完全鑄型結(jié)石、鹿角形結(jié)石59例，不完全多發(fā)結(jié)石31例，結(jié)石直徑為2.0～4.4cm。對(duì)照組男57例，女33例，年齡22～72歲，平均（39.3±6.8）歲。左側(cè)48例，右側(cè)42例；完全鑄型結(jié)石、鹿角形結(jié)石51例，不完全多發(fā)結(jié)石39例，結(jié)石直徑2.4～4.5cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)過(guò)彩色多普勒、CT三維結(jié)石成像、中段尿培養(yǎng)等診斷明確疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除嚴(yán)重的肝腎功能不全、輸尿管連接部狹窄、盆腔粘連的糖尿病或高血壓患者。兩組患者在年齡、性別等一般資料上對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前半小時(shí)采取抗生素治療，并對(duì)患者進(jìn)行全麻，麻醉成功后，患者取截石位，進(jìn)行輸尿管插管后改為俯臥位，接生理鹽水進(jìn)行持續(xù)滴注，先進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，后進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)，在患者11肋間和12肋下與腋后線交界處進(jìn)行穿刺，并在超聲引導(dǎo)下將穿刺針穿入結(jié)石表面，拔出針芯后能發(fā)現(xiàn)尿液流出，提示穿刺成功。切開(kāi)1cm切口，并使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16，F(xiàn)24腎鏡短鞘，尋找結(jié)石，并使用聯(lián)合超聲或氣壓彈道將結(jié)石擊碎，并排除體外，也可以使用鈥激光擊碎結(jié)石，并進(jìn)行高壓沖洗，使之洗出腎盞，在腎鏡輔助下取出。在取石完成后，在使用軟鏡探查腎盂和腎盞是否有結(jié)石，并選取彩色多普勒進(jìn)行確認(rèn)，若發(fā)現(xiàn)死角出現(xiàn)結(jié)石殘余情況后，應(yīng)及時(shí)尋找結(jié)石，并使用套石籃將結(jié)石套出體外。最后放置輸尿管支架管及腎造瘺管。在手術(shù)1周后，患者取截石斜仰臥位，拔出輸尿管內(nèi)支架及腎造瘺管，并定期行X線平片復(fù)查，根據(jù)患者的情況確認(rèn)是否需要再次手術(shù)治療。

對(duì)照組患者在全麻下，取截石位，置入輸尿管導(dǎo)管后，在超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道進(jìn)行取石。

1.3 療效觀察

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究主要采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)之間和住院時(shí)間比較

觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

本次研究中觀察組患者結(jié)石清除率為91.11%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的10.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

表2 兩組患者結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床上治療腎結(jié)石的主要方法之一[3]，單通道手術(shù)方法可能導(dǎo)致視野盲區(qū)出現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)石取出不徹底，多通道則又會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血或感染現(xiàn)象，增大術(shù)后并發(fā)癥概率，因此，單通道手術(shù)方式對(duì)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有一定局限性。此外，由于碎石操作時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致腎盂或腎盞部位出現(xiàn)出血現(xiàn)象，極大增加了操作難度[4]。

輸尿管軟鏡能輔助尋找結(jié)石位置，并引導(dǎo)硬腎鏡碎石，可有效避免單純腎鏡治療過(guò)程中導(dǎo)致的腎盂損傷，同時(shí)有效節(jié)省尋找結(jié)石時(shí)間，縮短操作時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者采取經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)間為（62.42±10.37）min，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（82.77±11.25）min；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，輸尿管軟鏡具有一定的靈活性和可彎曲性，能及時(shí)清除小塊結(jié)石，提高結(jié)石清除率。

據(jù)國(guó)外學(xué)者研究顯示，通過(guò)建立經(jīng)皮腎鏡通道，同時(shí)采用聯(lián)合彈道碎石系統(tǒng)，能有效加快碎石速度、提高單位碎石率，減少腎盂和腎盞部位的壓力，避免出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]。我們研究發(fā)現(xiàn)，在充分利用標(biāo)準(zhǔn)腎鏡快速、高效特點(diǎn)的同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中結(jié)合輸尿管軟鏡，從而有效達(dá)到腎盞位置，及時(shí)清除結(jié)石，減少并發(fā)癥。此外，由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有常見(jiàn)的出血、感染等并發(fā)癥。其中出血主要是由于穿刺過(guò)程中損傷大血管所導(dǎo)致，若患者大出血情況較為嚴(yán)重，則必須及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈栓塞止血，嚴(yán)重的甚至需要切除腎臟。為避免這一情況的發(fā)生，在手術(shù)前必須要對(duì)患者的腎臟解剖特點(diǎn)及結(jié)石位置進(jìn)行影像學(xué)檢查，一方面保證碎石效果[6]，另一方面避開(kāi)血管區(qū)域。在穿刺過(guò)程中需輔助超聲進(jìn)行，擴(kuò)張通道過(guò)程應(yīng)遵循寧淺勿深的原則，醫(yī)生在進(jìn)鏡過(guò)程中，若出現(xiàn)阻力時(shí)，應(yīng)該及時(shí)停止前進(jìn)。手術(shù)過(guò)程中必須把握患者的呼吸節(jié)律，防止患者呼吸幅度過(guò)大而導(dǎo)致腎組織穿孔等現(xiàn)象。

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行碎石灌洗容易使病菌進(jìn)入血液系統(tǒng)，并引起感染現(xiàn)象，嚴(yán)重危及患者生命安全，故在灌注時(shí)候盡量采取低壓持續(xù)灌注手法，以減少病原菌生物流入體內(nèi)的概率，同時(shí)，對(duì)患者使用利尿劑，增加患者排尿頻率，從而及時(shí)沖刷原微生物，并在一定程度上避免感染的出現(xiàn)。此外，在手術(shù)過(guò)程中必須使用超聲引導(dǎo)，注意動(dòng)作的準(zhǔn)確性，避免患者因腎臟位置高、腸脹氣等情況而導(dǎo)致臟器損傷。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間為（5.56±1.22）d，明顯短于對(duì)照組的（8.79±3.97）d，結(jié)石清除率為91.11%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.33%；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的10.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)研究結(jié)果表明，患者采取經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，能有效降低并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，值得普及應(yīng)用。

[1]夏圻兒，盛暢，孫曉文.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡與逆行輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2011，26（5）：350-352.

[2]劉士貴.單通道經(jīng)皮腎鏡下多種碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石90例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（23）：3961-3963.

[3]羅華榮，廖國(guó)強(qiáng)，卞崔冬，等.順行輸尿管軟鏡在復(fù)雜上尿路疾病診治中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，22（8）：712-714.

[4]施小東，程躍，邱中笑，等.電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效觀察.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（9）：1018-1020.

[5]Olbert P，Weber J，Hegele A.Combining Lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy：in vitro results of a novel and highly effective technology.Urology，2011，10（1）：55-59.

[6]楊波，李建興，胡衛(wèi)國(guó)，等.兩步建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石3052例臨床報(bào)告.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，42（04）：447-450.