金宏 黎承楊 王翔 陶芝偉 周立權 汪小明 楊占斌 鄧耀良

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科530021南寧

膀胱腫瘤（tumors of the bladder）是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，發(fā)病率在泌尿生殖系統(tǒng)占第一位，世界范圍內，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排名第十位之后[1]。膀胱癌好發(fā)部位在膀胱側壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部，其病理類型包括尿路上皮細胞癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌、其次還有比較少見的轉移性癌、小細胞癌和癌肉瘤等。其中尿路上皮癌占90%以上，膀胱鱗狀細胞癌比較少見，占膀胱癌的3%～7%，膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的＜2%[1]。首診的膀胱癌患者中70%～75%是非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）（Tis、Ta、T1）[2]，目前認為經尿道膀胱腫瘤電切（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選。但根據文獻統(tǒng)計資料膀胱腫瘤電切術后其復發(fā)率高達36%～70%[3]。如何減少復發(fā)率是NMIBC診療的首要問題。很多學者支持在首次電切術后2～6周后再次進行電切手術 （repeated transurethral resection of bladder tumor，Re-TURBT），范圍包括膀胱內可見的復發(fā)或殘余腫瘤、原電切瘢痕處的肌層組織并且必要時還需作隨機活檢[4]，但行膀胱腫瘤Re-TURBT的同時會帶給患者經濟負擔及不必要的手術痛苦。如何掌握手術適應證顯得非常重要，也是我們所需要探討及研究的目的?；仡櫺苑治鑫覀?007年1月～2012年12月收治的201例NMIBC患者臨床資料，其中Re-TURBT治療32例，TURBT治療169例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

201例患者術前均行經腹B超、CT、靜脈腎盂造影檢查（IVP），了解患者腎功能、上尿路有無積水及占位性病變、腫瘤有無膀胱周圍轉移等情況及膀胱鏡檢查取材活組織病理檢查證實為移行細胞癌。臨床分期：結合B超、CT、膀胱鏡檢查，臨床分期均為非肌層浸潤性膀胱腫瘤，病理結果顯示有肌層浸潤的病例不納入本次研究（臨床分期采用國際抗癌協(xié)會2002年TNM分期系統(tǒng)）。按所用兩種不同手術方式分為兩個研究組。

1.1.1 Re-TURBT組 納入標準：①首次電切腫瘤大小超過3cm患者或腫瘤切除不全；②首次電切病理標本缺乏肌肉層；③首次腫瘤電切腫瘤為高級別（G2及G3）；④首次電切腫瘤分期為T1。符合以上指標其中一項即可納入本組研究。本組共32例，男27例，女5例，年齡30歲～80歲，平均年齡（57.0±11.2）歲。腫瘤單發(fā)14例，腫瘤多發(fā)18例（膀胱內腫瘤3個以上），腫瘤大小0.5～6.0cm，以2～4cm居多，住院時間6～16d，平均（10.8±2.5）d，麻醉分級 ASA 1～2級，以2級多見，留置尿管2～7d，平均（4±2）d，手術時間30～100min，平均（46.0±15.4）min。

1.1.2 TURBT組 TURBT組共169例，男135例，女34例，年齡29～89歲，平均（60.1±12.5）歲。腫瘤單發(fā)105例，腫瘤多發(fā)64例。腫瘤大小0.5～4.0cm，以1～3cm居多，住院5～24d，平均（11.0±2.3）d。麻醉分級ASA 1～3級，以2級居多。留置尿管3～8d，平均（6±2）d。手術時間30～120min，平均（55.0±14.8）min。

1.2 手術方法

在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉成功后，患者采取截石位，置入電切鏡，觀察膀胱內以了解腫瘤所處解剖位置、數(shù)目、大小、浸潤情況、是否有蒂及腫瘤是否侵犯輸尿管開口，了解膀胱內是否有結石、憩室、前列腺是否增生等情況。對帶蒂小腫瘤或有蒂腫瘤可直接切割基底部，對較大腫瘤從邊緣切割，切除范圍距腫瘤2cm；深度達至肌層，用沖洗器將組織碎塊及血塊沖出體外。腫瘤切除結束后留置三腔導尿管，行持續(xù)膀胱沖洗。術后4～6d拔除尿管，排尿順暢、無明顯出血即可出院。Re-TURBT組在行TURBT出院后2～6周返院二次電切，其方法同前。術后常規(guī)行膀胱灌注化療，常用化療藥物：吡柔比星、羥喜樹堿、絲裂霉素等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 2.0版統(tǒng)計軟件處理，影響二次電切腫瘤陽性率危險因素分析采用Binary Logistic回歸模型分析及線性回歸分析，計數(shù)資料（兩種手術方式術后復發(fā)率）的比較采用χ2檢驗，兩組手術時間、住院天數(shù)、留置尿管天數(shù)比較采用t檢驗，定量資料應用±s表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種不同手術方式治療效果的比較

2.1.1 兩組術后復發(fā)率比較 兩組所有患者術后隨訪18個月。TURBT組169例，18個月復發(fā)72例，失訪6例，復發(fā)率44.17%。Re-TURBT組32例術后18個月有6例復發(fā)，失訪4例，其復發(fā)率為21.43%。用χ2檢驗進行比較，P＝0.048＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，可認為兩種手術方式術后復發(fā)率有差異，二次膀胱腫瘤電切組復發(fā)率明顯低于常規(guī)電切組。結果見表1。

表1 兩組術后18個月復發(fā)率比較

2.1.2 兩組手術方式的手術時間、住院時間、留置尿管天數(shù)的比較 采用t檢驗，經SPSS計算的兩組手術住院時間（t＝1.423，P＝0.156）、術后留置尿管天數(shù)（t＝-0.466，P＝0.642）、兩種手術方式手術時間（t＝-0.195，P＝0.846）；P＞0.05的差異均無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表2 手術時間、住院時間及留置尿管天數(shù)兩組比較

2.2 影響RE-TURBT陽性率的相關危險因素Binary Logistic回歸模型分析

32例RE-TURBT患者中有13例術中發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤陽性率40.62%，病理分期進展高于原先有5例（38.46%），Ta患者有2例，占（2／13）15.38%，T1及以上患者有11例（11／13，84.62%），腫瘤為低級別患者有3例（3／13，23.08%），高級別患者有10例（10／13，76.92%），腫瘤＜3cm有4例 （4／13，30.76%），腫瘤≥3cm患者有9例（9／13，69.23%），腫瘤為單發(fā)有2例（2／13，15.38%），腫瘤為多發(fā)有11例（11／13，84.62%），詳見表3、表4。

表3 不同病理分級及分期占二次電切陽性的結果 例（%）

表4 首次TURBT大小及腫瘤數(shù)目與RE-TURBT陽性的結果 例（%）

根據Binary Logistic回歸模型分析結果如下：首次電切腫瘤分期為≥T1（χ2＝4.891，P＝0.04）、高級別腫瘤（G2及G3）、腫瘤大小≥3cm（χ2＝9.718，P＝0.004）、多發(fā)腫瘤（≥2個）（χ2＝6.203，P＝0.02）均為二次電切陽性的獨立危險因素。

2.3 影響RE-TURBT腫瘤陽性率多因素線性回歸分析

經SPSS計算得出影響RE-TURBT腫瘤陽性率多因素結果見表5。

方程各檢驗指標及含義見表6。

表5 影響Re-Turbt相關危險因素Logistic回歸模型分析結果

3 討論

經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是目前國際一致公認治療非肌層浸潤性膀胱癌的重要的診斷辦法，也是主要的治療手段，由于該術式具有損傷小、術后恢復快、手術時間快、住院時間短、能保留膀胱等優(yōu)勢，所以容易為醫(yī)生及患者接受。但是根據近幾年不同文獻報道及研究發(fā)現(xiàn)在首次電切后8周之內行二次電切，發(fā)現(xiàn)腫瘤的概率高達18%～77%[5～8]，并且會有40%左右患者會被發(fā)現(xiàn)分期改變[9]。膀胱腫瘤電切術后其復發(fā)率高達36%～70%。對電切組織行病理檢查，有9%～49%的分期被低估。影響二次電切陽性率的因素包括有腫瘤侵犯深度，腫瘤數(shù)目，腫瘤分級及分化程序、腫瘤大小，兩次電切間的間隔時間，既往是否有腫瘤復發(fā)病史以及手術醫(yī)師的操作等[10，11]。文獻報道首次電切后腫瘤殘存率通常在18%～77%[5～8]。這與腫瘤侵犯深度有關，Ta期腫瘤術后腫瘤殘存率僅為6%，而T1期腫瘤則上升為33%～78%[12]。Brausi[13]發(fā)現(xiàn)單個的腫瘤電切后早期復發(fā)或／和殘存腫瘤的發(fā)生率為7%，當腫瘤數(shù)目多于5個則上升為27%～40%。Herr[5]報道了150例再次電切的患者，發(fā)現(xiàn)96例首次電切為淺表性腫瘤，其中19.8%的患者經再次電切證實有肌層浸潤。分期錯誤率與首次分期有一定關系。首次分期為Ta或Tis的腫瘤，再次電切發(fā)現(xiàn)其中24%為T1，8%為T2腫瘤；首次分期為T1的腫瘤，再次電切發(fā)現(xiàn)其中27.6%為 T2腫瘤。Mersdorf等[14]的研究結果與此類似，他們發(fā)現(xiàn)再次電切后，14%的Ta和24%的T1腫瘤的分期上升。研究發(fā)現(xiàn)首次電切組織中缺失膀胱肌層是導致分期錯誤的重要原因。缺失肌層組織導致49%的分期錯誤，反之則僅為14%[15]。因此首次電切組織中是否存在肌層組織非常重要。Zurkirchen[16]的研究顯示，經再次電切發(fā)現(xiàn)首次電切的腫瘤殘存率在初學者為37%，而在經驗豐富的醫(yī)生為26%。Grimm等[17]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對淺表性膀胱腫瘤患者常規(guī)行再次電切的5年無瘤存活率為63%，明顯高于未行再次電切者（40%）。目前對膀胱癌二次電切時間的把握還存在爭議，美國泌尿外科學會和歐洲泌尿外科學會推薦均為4～6周。其原因為：①間隔時間太長會影響膀胱灌注等后續(xù)治療；②間隔時間太短膀胱黏膜術后炎癥反應容易掩蓋病情，不易鑒別術后正常炎癥反應還是可疑病灶，間隔時間太短患者無法接受認為第一次切除不徹底等。

表6 方程各檢驗指標及含義

本研究結果顯示：①常規(guī)經尿道膀胱腫瘤電切術后復發(fā)率高達44.17%，而二次膀胱腫瘤電切術后復發(fā)率為21.42%。②32例二次電切患者中有13例術中發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤陽性率40.62%，病理分期進展高于原先有5例（38.46%），Ta患者有2例（2／13，15.38%），T1及以上患者有11例（11／13，84.61%），腫瘤為低級別患者有3例占（3／13，23.07%），高級別患者有10例（10／13，76.92%），腫瘤大?。?cm有4例（4／13，30.76%），腫瘤大小≥3cm 患者有9例（9／13，69.23%），單發(fā)腫瘤有2例（2／13，15.38%），多發(fā)腫瘤有11例（11／13，84.61%）。根據 Binary Logistic回歸模型分析結果可見首次腫瘤電切為≥T1、高級別腫瘤（G2及 G3）、腫瘤大小≥3cm、多發(fā)腫瘤（≥3個）均為二次電切陽性的獨立危險因素。線性回歸分析提示：首次電切腫瘤的病理級別對二次電切腫瘤陽性率影響最大。③兩種手術方式患者住院時間、手術時間、術后留置尿管差異無統(tǒng)計學意義，而且從手術并發(fā)癥來看，并沒有因為二次電切而導致膀胱穿孔或破裂的情況，調閱國內外相關文獻也表明，二次電切的手術并發(fā)癥基本與常規(guī)電切相仿。因此，我們認為在首次電切術后2～6周行二次電切是安全的。

綜上所述國內外文獻及本次研究結果綜合考慮，認為Re-TURBT具有TURBT的操作簡單、手術安全性好、住院時間短、術后留置尿管時間短、有效降低手術復發(fā)率，因此對于首次電切為多發(fā)腫瘤、腫瘤較大（≥3cm）、高級別腫瘤及高分期腫瘤（≥T1期）等，尤其首次電切腫瘤為高級別腫瘤應常規(guī)行經尿道膀胱腫瘤二次電切。因本次研究為回顧性研究，所以選擇入組行二次電切的患者時醫(yī)師帶有一定傾向性，可能存在各種偏倚，造成陽性率增高的現(xiàn)象影響結果的可靠性且研究病例數(shù)少，故有待多中心、大樣本，更多研究以進一步完善經尿道膀胱腫瘤二次電切在治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤中的應用價值。

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