崔昕 李進 王琦 何新州 歐彤文

1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科100053北京

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其中75%～85%為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。在NMIBC中，高級別尿路上皮癌的治療方法一直存在爭議。盡管不少學(xué)者主張根治性膀胱全切術(shù)，但經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladdertumor，TURBT）一直被認(rèn)為是治療高級別NMIBC的重要方法[2]，盡管TURBT存在術(shù)中因切割過深出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、出血、膀胱穿孔等潛在的風(fēng)險。近年來2 μm激光切除系統(tǒng)作為新型激光廣泛應(yīng)用，2009年1月～2012年6月我們采用2μm激光手術(shù)系統(tǒng)及TURBT術(shù)治療淺表性膀胱癌110例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)后病理分級采用WHO 2004年非浸潤性尿路上皮癌分級系統(tǒng)診斷，術(shù)后病理結(jié)果證實為高級別NMIBC，病理均重新采取國際抗癌協(xié)會2009年第7版TNM分期系統(tǒng)。術(shù)前影像學(xué)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及術(shù)后未規(guī)律膀胱灌注化療及失隨訪病例均除外。

本組110例非肌層浸潤性膀胱癌患者，男72例，女38例，年齡36～89歲，平均（55.0±4.6）歲。病程2～34d，平均（11.0±1.4）d。采用2 μm激光手術(shù)（2μm激光組）62例，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT組）48例。臨床表現(xiàn)無痛性肉眼血尿97例，13例為體檢時發(fā)現(xiàn)。單發(fā)腫瘤95例，多發(fā)腫瘤15例。瘤體直徑4～35mm，平均（11.0±2.2）mm。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡及病理診斷為膀胱尿路上皮癌，其中高級別尿路上皮癌51例；低級別／低度惡性潛能尿路上皮癌59例，術(shù)后確診為高級別尿路上皮癌。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確定無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為臨床分期T1／Ta期。兩組患者在年齡、性別、病情和病程的分布方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用連續(xù)性硬膜外麻醉或全麻后截石位，未行閉孔神經(jīng)阻滯。TURBT組采用Wolf膀胱持續(xù)沖洗電切，用蒸餾水作沖洗液，電切功率為120W，電凝功率為60W，依次作腫瘤體及腫瘤蒂的電切。原則上汽化至膀胱淺肌層，對于瘤蒂周圍1～2cm的膀胱黏膜作淺層汽化或電灼。2μm激光組應(yīng)用德國LISA公司生產(chǎn)的RevoLix 2μm激光手術(shù)治療系統(tǒng)，術(shù)中選取激光功率為30～40W，采用直徑550μm RigiFibTM裸光纖，應(yīng)用Storz激光專用連續(xù)沖洗切除鏡（12°，F(xiàn)26），用等滲鹽水連續(xù)沖洗，直視下距腫瘤基底周邊2cm左右環(huán)形汽化切割膀胱黏膜、黏膜下層、肌層直至膀胱外層纖維結(jié)締組織，利用激光切除鏡的喙突沿肌層與結(jié)締組織層之間的疏松間隙進行鈍性剝離，將腫瘤根部及連帶的肌肉組織全層掀起，然后從根部切除，瘤床予以汽化至創(chuàng)面平滑，充分止血后，將切除的腫瘤組織沖洗出膀胱。若瘤體較大，可先劈開瘤冠，然后分塊切除腫瘤及基底部。兩組患者嚴(yán)密止血后，沖洗干凈膀胱。術(shù)后常規(guī)留置F22三腔導(dǎo)尿管蒸餾水持續(xù)膀胱沖洗，留置尿管1～7d，未穿孔病例術(shù)后6h開始用吡柔比星40mg加注射用水50ml膀胱灌注每周1次，共8次，此后，每月1次，共8次。術(shù)后4～6周，兩組病例均再次行相應(yīng)治療，為避免氣化影響病理檢查，首先在原手術(shù)瘢痕及其周圍膀胱黏膜各取活檢1塊，然后分別以電切及2μm激光切除與氣化結(jié)合切除手術(shù)瘢痕及周圍0.5～1.0cm膀胱黏膜。術(shù)后1年內(nèi)，每3個月行膀胱鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、二次手術(shù)活檢病理陽性率和閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪1年，并進行術(shù)后無復(fù)發(fā)生存分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功。2μm激光組的手術(shù)時間平均（17.7±13.6）min，出血量平均（5.3±1.6）ml；術(shù)中膀胱穿孔1例，未出現(xiàn)血鈉降低、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥；二次手術(shù)時間（11.6±5.5）min，二次手術(shù)活檢病理陽性1例，9例于術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.5%。TURBT組手術(shù)時間平均（19.0±10.1）min，出血量平均（43.1±6.4）ml：術(shù)中未出現(xiàn)血鈉降低，9例膀胱穿孔，8例閉孔神經(jīng)反射，二次手術(shù)時間（10.1±6.2）min，二次手術(shù)活檢病理陽性4例，11例于術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22.9%。兩組患者平均手術(shù)時間及二次手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但TURBT組手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)活檢陽性率、住院時間明顯高于2 μm激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者兩次手術(shù)指標(biāo)結(jié)果見表1。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其中75%～85%為 NMIBC（Tis、Ta、T1）。在膀胱腫瘤中有20%為高級別尿路上皮癌，既往也稱為T1G3膀胱腫瘤[3]。此類腫瘤具有術(shù)后易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)移的特點?，F(xiàn)行的有效治療方法包括早期根治性膀胱全切、TURBT、TURBT加術(shù)后放療或放化療、TURBT加術(shù)后膀胱灌注。

對于高級別NMIBC患者可以選擇膀胱全切術(shù)，其術(shù)后疾病特異性生存率80%～90%。但是，高級別NMIBC患者行根治性膀胱全切術(shù)，仍存在許多潛在的弊端。首先，膀胱全切術(shù)后，圍手術(shù)期死亡率（1%～6%）以及并發(fā)癥的發(fā)生率（30%）均較高[4]；其次，膀胱全切術(shù)后嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，例如性功能、胃腸道功能、泌尿生殖功能等；最后，有研究證明50%的該期膀胱癌患者可通過TURBT聯(lián)合膀胱灌注而得以控制病情進展，積極地膀胱全切可能對患者是一種過度治療[5]。因此，一部分學(xué)者認(rèn)為二次徹底的TURBT可以切除首次TURBT術(shù)后潛在或殘留的腫瘤病灶，待腫瘤復(fù)發(fā)再進行膀胱全切術(shù)。Divrik等，將T1G3期膀胱癌患者隨機分為TURBT加絲裂霉素灌注組及TURBT加絲裂霉素灌注加二次TURBT組，進行一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，行二次TURBT組的膀胱癌患者術(shù)后3年無復(fù)發(fā)生存率（69%）顯著高于那些未行二次TURBT組的患者（37%）[6，7]。但徹底的 TURBT可能存在可能出現(xiàn)的膀胱穿孔、腫瘤殘留、閉孔神經(jīng)反射和出血等危險。

表1 兩組初次手術(shù)及二次手術(shù)指標(biāo)結(jié)果

自1966年激光應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，此技術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血量少、易操作等優(yōu)點在泌尿外科疾病的治療中獲得較廣泛的應(yīng)用[2]。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光手術(shù)正逐步應(yīng)用于膀胱癌的治療。近年來，激光手術(shù)治療膀胱腫瘤逐漸推廣應(yīng)用，獲得了滿意的療效，而且止血效果較好，提高了手術(shù)安全性。目前臨床應(yīng)用較廣的包括鈥激光（Ho:YAG laser）手術(shù)系統(tǒng)和綠激光（KTP／Nd:YAG laser）手術(shù)系統(tǒng)等[8]。為達到更加高效的組織切除和良好的止血效果，一種新型的2μm激光手術(shù)系統(tǒng)正在臨床逐步推廣。但是也有研究認(rèn)為，醫(yī)用激光治療NMIBC可能會對腫瘤以及鄰近組織過度汽化，腫瘤標(biāo)本組織減少，不利于明確的病理分級與分期，甚至有的學(xué)者不建議醫(yī)用激光作為原發(fā)性膀胱腫瘤的首選治療[9]。目前2μm連續(xù)波激光因其較高的實用性備受關(guān)注。2μm激光是一種高性能的、激光纖維耦合的二極管傳輸固態(tài)激光，其波長范圍1.75～2.22μm，接近于水的吸收峰值（1.94μm），水對2μm激光的吸收率是鈥激光的2.5～3.0倍，因此，激光能量可以充分地被組織吸收，迅速高效地汽化、切割目標(biāo)組織[10，11]。而且連續(xù)波2μm激光組織穿透深度有限，僅為0.3～0.4mm，精細(xì)切割保證了獲得足量的病理標(biāo)本，便于病理分級與分期診斷，同時可以有效避免對周圍正常組織的副損傷[12]。

本研究對比二次經(jīng)尿道2μm激光切除與TURBT治療淺表性膀胱腫瘤，發(fā)現(xiàn)2μm激光易于手術(shù)操作，組織結(jié)構(gòu)層次清晰，組織損傷小，尤其是在二次手術(shù)時，因術(shù)后膀胱壁薄，易于膀胱穿孔，2μm激光可以很好的控制切割的深度及范圍，可對膀胱壁進行精準(zhǔn)的分層氣化切除，切除范圍精確，術(shù)后并發(fā)癥較少，2μm激光切除術(shù)后膀胱穿孔及尿液外滲發(fā)生率明顯低于TURBT組；2 μm激光止血效果確切，術(shù)中出血量極少。本組病例術(shù)中遇到出血?？蓪⒐β收{(diào)至5W，對出血點連續(xù)激發(fā)，即可充分止血；2μm激光工作時不產(chǎn)生電流通過身體，因此，切除膀胱側(cè)壁腫瘤時沖洗可以使用生理鹽水，不會產(chǎn)生TUR綜合征，局部無高頻電流中混雜的低頻電流電流產(chǎn)生，不會刺激閉孔神經(jīng)而引起閉孔神經(jīng)反射，增加了手術(shù)的安全性。本組17例側(cè)壁腫瘤切除過程中，均無閉孔神經(jīng)反射和TUR綜合征的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示2μm激光組在二次手術(shù)活檢時陽性率低于TURBT組，且復(fù)發(fā)率也低于TURBT組。分析原因與2μm激光組織穿透深度有限，僅為0.3～0.4mm，采用低能量精細(xì)切割，有助于清晰辨別切割層次，出血少，術(shù)野清晰，操作醫(yī)生在初次切除時可以盡可能深層次的切除膀胱肌層。本組2μm激光汽化切除基底部時，可以半充盈膀胱，調(diào)節(jié)功率至30W進行切割。Herrmann等[13]研究證明，2μm連續(xù)波激光可以對膀胱壁逼尿肌全層行完整切除，在肌層與外層結(jié)締組織間鈍性剝離的同時，可以對粘連比較緊密的部分精確地汽化切割，保證了精確的切除范圍，甚至達到膀胱部分切除的效果。二次手術(shù)時可以更徹底切除上次手術(shù)創(chuàng)面。且2μm激光切割的同時，可以有效地封閉肌層毛細(xì)血管和淋巴管，從而減少癌細(xì)胞擴散，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]。相比之下，TURBT切除基底部的過程中需電凝止血，當(dāng)腫瘤創(chuàng)面較大時，電凝結(jié)痂不利于辨別切除層次，可能造成癌細(xì)胞殘留。

通過對二次2μm激光和二次TURBT兩組患者的比較研究表明，2μm激光在治療高級別NMIBC上具有較高的有效性與安全性，與傳統(tǒng)的二次TURBT術(shù)比較，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率與腫瘤殘留，縮短住院時間，減少術(shù)中副損傷。但本組病例觀察期較短，其遠(yuǎn)期療效尚待進一步大宗病例長期觀察。由于高級別NMIBC高復(fù)發(fā)率和高轉(zhuǎn)移率，術(shù)后應(yīng)密切長期隨訪、監(jiān)測預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)至關(guān)重要，對于有不利預(yù)后因素的高?；颊?，應(yīng)及時采取膀胱全切。

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