王兆云+趙潤(rùn)栓+劉歡+時(shí)敬宇+白雪琴+趙琳

[摘要] 目的 探討預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成的血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的目標(biāo)值。 方法 收集2012年1月～2013年12月在北京小湯山醫(yī)院進(jìn)行健康體檢12 883例的資料，按照頸動(dòng)脈超聲表現(xiàn)，分為頸動(dòng)脈未見明顯異常組（7585例）、內(nèi)中膜增厚組（886例）、斑塊形成組（4412例）。對(duì)不同性別的各組患者血清HDL-C水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成的角度，推導(dǎo)HDL-C的目標(biāo)值。 結(jié)果 頸動(dòng)脈未見明顯異常組、內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組男性的HDL-C水平分別為（1.19±0.27）、（1.17±0.26）、（1.16±0.27）mmol/L；頸動(dòng)脈未見明顯異常組、內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組女性的HDL-C水平分別為（1.48±0.35）、（1.42±0.33）、（1.40±0.34）mmol/L，相同性別的三組間HDL-C水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；相同性別的頸動(dòng)脈未見明顯異常組與內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；男性內(nèi)中膜增厚組與斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但女性內(nèi)中膜增厚組與斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 相同性別不同頸動(dòng)脈超聲表現(xiàn)之間HDL-C水平有差別。斑塊形成的患者血清HDL-C水平低于未形成斑塊。為預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成，中國(guó)男性的HDL-C的目標(biāo)水平應(yīng)>1.17 mmol/L，女性應(yīng)>1.40 mmol/L。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化；血管超聲；血脂；高密度脂蛋白膽固醇

[中圖分類號(hào)] R543.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）10（b）-0104-04

Research on serum HDL-C target values of preventing carotid plaque formation

WANG Zhaoyun ZHAO Runshuan▲ LIU Huan SHI Jingyu BAI Xueqin ZHAO Lin

Beijing Xiaotangshan Hospital Health Management Promotion Center of Beijing City， Beijing 102211， China

[Abstract] Objective Explore the prevention of serum high density lipoprotein cholesterol in the formation of carptid plaque （HDL-C） target value. Methods From January 2012 to December 2013， in Beijing Xiaotangshan Hospital， the data of 12 883 cases from health examination were collected， according to carotid artery ultrasound， they were divided into carotid artery without obvious abnormal group （7585 cases）， intima-media thickness group （886 cases）， plaque formation group （4412 cases）. The differences on the level of serum HDL-C in men and women from three groups were analyzed， from the perspective of prevention of carotid artery plaque formation， the HDL-C target values was inferenced. Results HDL-C levels of men in the three groups were （1.19±0.27）， （1.17±0.26）， （1.16±0.27） mmol/L； HDL-C levels of women in the three groups were （1.48±0.35）， （1.42±0.33）， （1.40±0.34） mmol/L. The HDL-C level of same gender in three groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.01）； the HDL-C level of same gender in carotid artery without obvious abnormal group were compared with those of same gender in intima-media thickness group and plaque formation group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； the HDL-C level of men in intima-media thickness group was compared with that in plaque formation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； but HDL-C level of women in intima-media thickness group was compared with that in plaque formation group， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The HDL-C level of the same gender in different carotid artery ultrasound have differences. HDL-C level of patients with plaque formation is lower than that of patients without plaque formation， the HDL-C target level of Chinese men should be > 1.17 mmol/L， and that of women should be > 1.40 mmol/L.endprint

[Key words] Carotid artery； Atherosclerosis； Vascular ultrasonography； Blood lipid； High density lipoprotein cholesterol

動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成是一種累及多血管床的慢性系統(tǒng)性疾病，與心肌梗死、腦梗死等血管疾病存在密切聯(lián)系。頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈系統(tǒng)的一部分，可以作為反映全身動(dòng)脈狀況的一個(gè)窗口。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的一個(gè)重要原因[1]，因此探索血脂異常與頸動(dòng)脈斑塊之間的聯(lián)系，對(duì)預(yù)防心腦血管疾病有積極意義。本文旨在從預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成的角度，探討血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的目標(biāo)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在北京小湯山醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的12 883例為研究對(duì)象，并排除因動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成而已發(fā)生冠心病、缺血性腦卒中的患者。其中男8773例（68.1%），女4110例（31.9%）；平均年齡為（48.8±8.6）歲；國(guó)籍均為中國(guó)，其中漢族12 046例（93.5%）；大專及以上文化程度者11 492例（89.2%）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)受檢人群使用飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀做頸動(dòng)脈超聲檢查，探頭頻率為7.5～10 MHz。依次對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行掃描，測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），IMT≤0.9 mm為正常，IMT 1.0～1.5 mm為增厚，局部IMT>1.5 mm為斑塊形成。按照頸動(dòng)脈超聲表現(xiàn)，將12 883例研究對(duì)象分為頸動(dòng)脈未見明顯異常組（7585例）、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚組（886例）、頸動(dòng)脈斑塊形成組（4412例）。同時(shí)檢測(cè)血脂4項(xiàng)[總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]水平。分析男、女不同頸動(dòng)脈超聲表現(xiàn)組血清HDL-C水平的差異，進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較，從預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成的角度推導(dǎo)HDL-C的目標(biāo)值。

1.2.2 質(zhì)量控制 受檢者前1 d要求清單飲食，禁止飲酒，晚10∶00以后禁食水，第2天清晨采空腹血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂水平。超聲診斷醫(yī)師均取得相應(yīng)資質(zhì)，數(shù)據(jù)錄入、上傳均有專職人員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相同性別不同頸動(dòng)脈超聲表現(xiàn)組的血清HDL-C水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。男性頸動(dòng)脈未見明顯異常組與內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），內(nèi)中膜增厚組與斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。女性頸動(dòng)脈未見明顯異常組與內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），但內(nèi)中膜增厚組與斑塊形成組的HDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1 三組不同性別的血清HDL-C水平的比較（mmol/L，x±s）

注：t▲、P▲：未見明顯異常組與內(nèi)中膜增厚組比較；t*、P*：未見明顯異常組與斑塊形成組比較；t△、P△：內(nèi)中膜增厚組與斑塊形成組比較；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

3 討論

2010年中國(guó)心血管疾病報(bào)告顯示，中國(guó)心血管疾病患病人數(shù)達(dá)2.3億例[2]。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)。因此，防治動(dòng)脈粥樣硬化是降低心腦血管發(fā)病率的重要措施。動(dòng)脈粥樣硬化是多病因疾病，與年齡、吸煙、高血脂、高血壓等多因素相關(guān)，其中血脂代謝異常被認(rèn)為是最主要的危險(xiǎn)因素[3]。國(guó)外研究表明：使用他汀類降血脂藥物2～5年后，可使動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展延緩或部分斑塊消退。降脂治療與安慰劑相比，冠脈管腔進(jìn)一步狹窄的程度平均雖然僅減少3%，但臨床上冠脈事件的發(fā)生率卻可減少30%以上[4]。

在評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的各項(xiàng)檢查技術(shù)中，頸動(dòng)脈超聲是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全的方法。近年來(lái)常作為常規(guī)體檢項(xiàng)目來(lái)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)知冠心病和腦血管病的發(fā)生、發(fā)展及程度。頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈的重要組成部分，是腦部血液供給的主要通道，它供給腦組織的血液可占到總需要血液的80%以上[5]。據(jù)報(bào)道，近68%缺血性腦血管病伴有不同程度的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[6]。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和腦梗死研究所認(rèn)為，23%的缺血性腦血管病是由于頸動(dòng)脈病變所致。在發(fā)生缺血性腦梗死的病因中，60%為頸動(dòng)脈狹窄所致的血液動(dòng)力學(xué)障礙[6]。研究表明，頸部血管病變特別是頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的危險(xiǎn)因素，隨著病程的發(fā)展，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊會(huì)逐漸從穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為易損，從而斑塊內(nèi)出血，形成血栓或造成遠(yuǎn)端血管栓塞，這是引發(fā)缺血性腦卒中的重要原因[7]。在我國(guó)，因頸動(dòng)脈斑塊形成所致心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率正迅速增高[8]。

由于頸動(dòng)脈位置表淺，超聲多普勒檢查具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、靈敏度高、重復(fù)性好等特點(diǎn)，因此臨床上常把頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度作為反映全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)窗口。且目前的超聲影像技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與判斷已經(jīng)越來(lái)越接近病理診斷，能為臨床動(dòng)脈粥樣硬化的高危患者進(jìn)行篩查和隨訪，協(xié)助制定治療策略，超聲診斷因其便捷、快速的診斷優(yōu)勢(shì)顯示出良好的發(fā)展前景[9]。臨床研究證明，頸動(dòng)脈IMT是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，頸動(dòng)脈IMT值與斑塊的程度呈正相關(guān)，頸動(dòng)脈IMT增厚>1.0 mm或有斑塊形成說明有心肌梗死或腦血管疾病的危險(xiǎn)[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度和心腦血管事件的發(fā)生有密切關(guān)系，且其病變的出現(xiàn)與主動(dòng)脈粥樣硬化幾乎同步進(jìn)行[10]。當(dāng)粥樣硬化累積頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，血管管腔的狹窄最終引起大腦等靶器官的缺血性損害，導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生。腦血管粥樣斑塊的形成，其主要病理改變是動(dòng)脈內(nèi)膜上脂質(zhì)沉積，進(jìn)而引起纖維斑塊和粥樣斑塊的形成，當(dāng)繼發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成時(shí)就會(huì)導(dǎo)致血管腔阻塞、血流中斷[11]。通常起病急驟、預(yù)后較差。endprint

關(guān)于HDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化之間的相關(guān)性研究已有很多。佛明漢姆心臟研究（Framingham heart study）證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，低HDL-C是獨(dú)立于LDL-C以外的危險(xiǎn)因素[12]。LDL-C可通過氧化、修飾、糖化等損傷內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，啟動(dòng)和維持血管壁的炎性反應(yīng)，使動(dòng)脈粥樣硬化得以發(fā)展。這些經(jīng)修飾的LDL-C進(jìn)入內(nèi)膜，接觸巨噬細(xì)胞，后被吞入，形成泡沫細(xì)胞。這一過程導(dǎo)致膽固醇酯聚集，進(jìn)一步增加斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量，從而促進(jìn)其不穩(wěn)定性[13]。不穩(wěn)定性斑塊更易于在血流沖擊下破裂出血，局部形成血栓或脫落栓子，可引起腦梗死的發(fā)生[14]。張春霞[15]的研究也證實(shí)，頸動(dòng)脈斑塊組在年齡、血壓、總膽固醇、LDL-C方面與非頸動(dòng)脈斑塊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。HDL-C主要在肝臟中合成，通過多種機(jī)制發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，其中最重要的是參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，阻止巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，防止膽固醇在動(dòng)脈壁沉積，并將膽固醇從血管壁運(yùn)送至肝臟被清除[16]。HDL-C水平下降則導(dǎo)致外周血膽固醇濃度增高，并引起血管壁的脂質(zhì)沉積。因此，HDL-C被稱為抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，可防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成，與心血管疾病的發(fā)病率和病變程度呈負(fù)相關(guān)[17]。馬麗娜等[18]的研究證實(shí)，IMT增厚組較IMT正常組高密度脂蛋白膽固醇較低，而低密度脂蛋白膽固醇較高。

2007年由《中國(guó)成人血脂異常防治指南》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”）制訂聯(lián)合委員會(huì)提出的中國(guó)人群HDL-C的合適范圍為≥1.04 mmol/L[19]，且未明確性別差異。2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）發(fā)布的歐洲《血脂異常管理指南》中，取消了“血脂合適范圍”的描述[20]，強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管疾病（CVD）發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來(lái)決定血脂干預(yù)的強(qiáng)度。筆者認(rèn)為，《指南》面向的對(duì)象是所有的中國(guó)成人，“合適范圍”之說具有很強(qiáng)的導(dǎo)向性，絕大多數(shù)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士只會(huì)機(jī)械地采用這條標(biāo)準(zhǔn)來(lái)單獨(dú)評(píng)價(jià)自己的血脂狀態(tài)，而忽略同樣需要備受重視與關(guān)注的心腦血管其他危險(xiǎn)因素的綜合效應(yīng)，因此可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)不足或過高估計(jì)的弊端。且“合適”一詞具有明顯的褒義，含有“提倡”、“允許”、“鼓勵(lì)”、“安全”等內(nèi)涵，因而便顯得不合適而被取消。

本研究著眼于探索更符合中國(guó)成年人的HDL-C水平，在基于大樣本的前提下，從預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的角度，分男女探討HDL-C的目標(biāo)值。該值與“合適范圍”的提法相比，其科學(xué)性體現(xiàn)在，一是分性別探討HDL-C的目標(biāo)值；二是有具體而明確的研究角度。從結(jié)果看，相同性別不同頸動(dòng)脈超聲表現(xiàn)組HDL-C水平是有差異的，總體呈現(xiàn)出隨著HDL-C水平的降低，頸動(dòng)脈表現(xiàn)出“未見明顯異常-內(nèi)中膜增厚-斑塊形成”的階梯式變化趨勢(shì)。相同性別頸動(dòng)脈未見明顯異常組與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

進(jìn)一步分析顯示：男性頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚組與斑塊形成組的HDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而女性卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P > 0.05）。提示男性在頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚與斑塊形成的HDL-C水平方面是一種質(zhì)的變化，而對(duì)于女性這種變化并不明顯。這一結(jié)果對(duì)研究HDL-C的目標(biāo)值是有指導(dǎo)意義的。在男性，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚組的HDL-C水平為1.17 mmol/L，斑塊形成組的HDL-C水平為1.16 mmol/L，這兩個(gè)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），本著預(yù)防的原則，應(yīng)將目標(biāo)值定在>1.17 mmol/L，可以避免風(fēng)險(xiǎn)重視程度不夠的現(xiàn)象，用統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)講，即為減少犯第二類錯(cuò)誤（假陰性率）的概率。在女性，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚組的HDL-C水平為1.42 mmol/L，斑塊形成組的HDL-C水平為1.40 mmol/L，這兩個(gè)水平差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），宜將目標(biāo)值定在>1.40 mmol/L，可以避免風(fēng)險(xiǎn)重視程度過高的現(xiàn)象，用統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)講，即為減少犯第一類錯(cuò)誤（假陽(yáng)性率）的概率。

綜上所述，2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》簡(jiǎn)單地將中國(guó)成人HDL-C水平的合適范圍定義為≥1.04 mmol/L的說法的確不“合適”。按此標(biāo)準(zhǔn)，很多男性與女性會(huì)低估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)而疏于防范；據(jù)本研究的結(jié)果，筆者從預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成的角度，分別提出男性>1.17 mmol/L，女性>1.40 mmol/L的目標(biāo)值。筆者也期望有更多的研究，并與其他學(xué)者共同探討。

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（收稿日期：2015-07-10 本文編輯：蘇 暢）endprint