岳愛學(xué) 馮箐嫻 王小芳 楊茹冰 曹 浩

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院心外科，上海 200123

中心靜脈置管是直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈進(jìn)行穿刺， 沿血管走向?qū)?dǎo)管直接插至腔靜脈。由于頸內(nèi)靜脈標(biāo)志比較明顯，簡單方便易操作，且血胸、氣胸等并發(fā)癥較少，故臨床多采用該靜脈穿刺，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各種大手術(shù)后胃腸外營養(yǎng)、 化療、大量輸血、補(bǔ)液及中心靜脈壓測定[3]，特別是在心臟外科術(shù)中、術(shù)后各種監(jiān)測、治療及救治中發(fā)揮了重大作用。 但隨之而來的各種并發(fā)癥也明顯增多，特別是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CVC-RI）最為常見[4]。穿刺部位的細(xì)菌感染和患者皮膚過敏，是中心靜脈導(dǎo)管感染的高危因素，因此插管部位的護(hù)理對預(yù)防感染尤為重要[5]。 選用不同的敷料對皮膚過敏和局部感染的發(fā)生率是否有效，值得臨床探討。 本研究對同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心外手術(shù)首次頸內(nèi)靜脈置管患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別采用安普貼薄膜和3M 透明敷料換藥，觀察其效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013 年4～12 月于我院心外科留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管患者108 例，其中，房間隔缺損10 例，室間隔缺損8 例，動脈導(dǎo)管未閉17 例，法洛四聯(lián)征17 例，瓣膜手術(shù)29 例，冠狀動脈旁路移植手術(shù)27 例。 行頸內(nèi)靜脈置管前均無全身感染性疾病和菌血癥，經(jīng)患者知情同意后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組。 對照組54 例，男28 例，女26 例；年齡15～75 歲，平均（65.12±2.34）歲；導(dǎo)管留置時間為（10.00±1.35）d。 試驗組54 例，男29 例，女25 例；年齡16～79歲，平均（67.43±1.34）歲；導(dǎo)管留置時間為（12.51±2.36）d。 兩組患者年齡、性別及導(dǎo)管留置時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用美國3M 公司生產(chǎn)的，規(guī)格10 cm×12 cm 3M 透明敷料換藥；試驗組采用法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的，規(guī)格為10 cm×10 cm 安普貼薄膜換藥。 所采用的中心靜脈導(dǎo)管均為美國Arrow 公司生產(chǎn)的抗感染雙腔（三腔）靜脈導(dǎo)管，置管均在當(dāng)日手術(shù)室由操作熟練的麻醉醫(yī)師進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，并由經(jīng)過培訓(xùn)的固定護(hù)士進(jìn)行置管后局部護(hù)理，全程無菌操作并嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行。使用的穿刺材料包、消毒液、兩種敷貼的品牌、規(guī)格均統(tǒng)一。試驗組以穿刺點為中心，用0.5%聚維酮碘螺旋狀順時針消毒周圍皮膚2 遍，逆時針消毒1 遍，待干后，用無菌生理鹽水清潔1 遍，干后于穿刺點貼安普貼薄膜。若發(fā)現(xiàn)薄膜膨脹、發(fā)白、有污染、脫落、卷邊，隨時更換。 對照組同法消毒穿刺部位，待局部皮膚干后，用3M 普通透明敷料貼于創(chuàng)面上，1 周換藥2 次。 觀察記錄患者皮膚情況。

1.3 評價指標(biāo)

①觀察中心靜脈置管局部感染情況。中心靜脈置管局部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：置管處紅腫、痛；壓痛或隧道部位疼痛；出口處有異常分泌物；以上3 項出現(xiàn)1 項則診斷為局部感染。②觀察患者局部皮膚反應(yīng)。以敷料固定部位是否潮濕、瘙癢及丘疹、紅斑出現(xiàn)水皰為標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組有5 例發(fā)生局部感染，占9.25%，試驗組只有2 例發(fā)生局部感染，占3.70%；兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。對照組5 例（9.25%）發(fā)生皮膚過敏，患者采用安普貼薄膜換藥未再發(fā)生明顯不良反應(yīng)，1 例局部出現(xiàn)水皰患者每周更換安普貼2 次，使用安普貼7 d 后滲液減少，瘙癢停止，皮膚恢復(fù)正常；試驗組患者未見局部皮膚過敏（0 例，0.00%）；試驗組患者局部皮膚過敏發(fā)生率明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。

3 討論

心臟外科手術(shù)患者大部分年老體弱，全身抵抗力較低，加之術(shù)前合并癥狀較多，如心功能不全、高血壓、糖尿病等疾病，術(shù)后感染的發(fā)生率相對較高。中心靜脈導(dǎo)管是心臟和血循環(huán)直接相連的通道，且距離較短，部分致病菌可直接從導(dǎo)管進(jìn)入血液中，發(fā)生感染；另外，導(dǎo)管置入后可被生物膜迅速包裹，以致抗生素難以滲入，導(dǎo)致感染難以控制。 雖然感染的原因是多方面的，發(fā)生過程也較復(fù)雜，但科學(xué)研究表明，大多數(shù)中心靜脈置管后相關(guān)性靜脈炎的感染是皮膚微生物遷移改變所引起[10]，皮膚上的致病菌是感染的重要來源[11]。 由于敷料與插管部位皮膚緊密接觸，所以它是局部細(xì)菌生長和導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素[9]。

3M 透明敷貼是臨床工作中用于傷口或穿刺點換藥的一種常用的透明敷料，具有超薄、透明、易固定等特點，但是經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長時間應(yīng)用敷料，可引起穿刺點周圍紅腫或透明敷料覆蓋下皮膚瘙癢[5]。 另外，頸部因活動較頻繁，局部的汗液、油脂、分泌物多，局部護(hù)理難度大，頻繁更換敷料、消毒液的刺激及部分患者皮膚對敷貼上的黏膠過敏，這些都易引起局部皮膚過敏，如潮紅、瘙癢、濕疹樣小水皰等，皮膚的濕疹樣改變利于皮膚表面細(xì)菌繁殖，特別是夏秋季敷貼下面汗滴凝聚，導(dǎo)致敷貼皺卷松脫，導(dǎo)管出口暴露感染機(jī)會增加，易引起局部皮膚感染。有文獻(xiàn)報道，夏秋季使用透明敷貼者中心靜脈導(dǎo)管局部感染率明顯高于春冬季[13]。 本研究中對照組有5 例患者發(fā)生皮膚感染。

安普貼薄膜[14-15]是由半透性聚酯背襯和水膠黏性物質(zhì)組成的一種無菌超薄水膠材料， 具有自溶性清創(chuàng)、濕性愈合、更換無痛、透明、便于鑒別傷口愈合情況等優(yōu)點，它不僅能夠柔軟舒適方便地貼敷于身體的任何部位，而且還可以直接阻礙外界水和細(xì)菌接觸傷口，形成一個封閉安全的愈合環(huán)境，從而有效地阻止皮膚微生物的遷移，預(yù)防局部感染。 本研究試驗組有2 例局部感染，少于對照組（P ＜0.01）。 安普貼具有抗過敏、止癢功效[14]。 對照組5 例皮膚過敏的患者采用安普貼薄膜換藥未再發(fā)生明顯不良反應(yīng)，1 例局部出現(xiàn)水皰患者每周更換安普貼2 次，使用安普貼7 d后滲液減少，瘙癢停止，保證了治療正常進(jìn)行。

本研究中對照組和試驗組導(dǎo)管固定處局部感染發(fā)生率分別為9.25%、3.70%，局部皮膚過敏發(fā)生率分別為9.25%、0.00%，差異顯著（P ＜0.01），可見使用安普貼薄膜替代3M 透明敷貼換藥，能夠降低中心靜脈穿刺點局部皮膚過敏率及局部感染率，在臨床值得推廣應(yīng)用。

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