尹竺晟 戈 偉

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科，湖北武漢 430060

胃癌是導(dǎo)致世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一[1]。 《2012 全球癌癥統(tǒng)計(jì)》顯示，在世界范圍內(nèi)，胃癌已成為男性的第四大癌癥（每年新發(fā)病例約63.1 萬(wàn)例）、女性的第五大癌癥（每年新發(fā)病例約32 萬(wàn)例）。胃癌的主要治療手段包括手術(shù)、放療和化療。 盡管綜合治療可能完全治愈胃癌早期患者，但多數(shù)的患者診斷時(shí)已處于晚期。 免疫治療是一種新興的治療手段，它是利用細(xì)胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統(tǒng)來(lái)治療腫瘤。 2011 年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予從事腫瘤免疫治療相關(guān)的3 位科學(xué)家，預(yù)示了免疫治療在惡性腫瘤治療領(lǐng)域的廣闊前景。

1 抗腫瘤免疫反應(yīng)

理論上，機(jī)體免疫系統(tǒng)可以通過(guò)“免疫監(jiān)視作用”來(lái)識(shí)別并清除惡性腫瘤，進(jìn)而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展[2]。但免疫系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞之間的相互關(guān)系十分復(fù)雜?！澳[瘤免疫編輯”假說(shuō)認(rèn)為免疫系統(tǒng)在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起雙重作用，免疫系統(tǒng)既有抗腫瘤功能，又能協(xié)助腫瘤細(xì)胞從免疫監(jiān)視中逃逸?！澳[瘤免疫編輯”的過(guò)程可分為3 個(gè)主要的動(dòng)態(tài)階段：免疫清除、免疫平衡、免疫逃逸[3]。

免疫清除階段是指固有免疫和適應(yīng)性免疫識(shí)別并清除生長(zhǎng)初期的腫瘤細(xì)胞。固有免疫系統(tǒng)中，NK 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞和γδT 細(xì)胞釋放γ 干擾素，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞經(jīng)典活化并激活粒細(xì)胞而消滅腫瘤細(xì)胞。樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）將死亡的腫瘤細(xì)胞遞呈給CD4+、CD8+T 細(xì)胞，若這個(gè)過(guò)程成功，則阻止了其發(fā)展成為臨床可見(jiàn)的腫瘤。 若免疫系統(tǒng)沒(méi)有完全清除所有的腫瘤細(xì)胞，一些腫瘤細(xì)胞在清除階段中幸存下來(lái)，則進(jìn)入免疫相持階段。 在免疫壓力下，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和死亡達(dá)到了一定的平衡。 在這個(gè)時(shí)期中，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的遺傳的不穩(wěn)定性，所以腫瘤細(xì)胞具有高度的可塑性，在免疫調(diào)控過(guò)程中可能發(fā)生突變而逃出免疫監(jiān)視。 但是，在免疫平衡階段中， 腫瘤細(xì)胞不一定會(huì)進(jìn)入逃逸階段，腫瘤細(xì)胞可能一直處于平衡狀態(tài)，也可能被免疫系統(tǒng)完全清除或進(jìn)入免疫逃逸階段。免疫逃逸階段是指經(jīng)過(guò)免疫壓力選擇后的腫瘤細(xì)胞能夠逃脫免疫系統(tǒng)的識(shí)別和殺傷并不斷生長(zhǎng)的階段。多種免疫抑制因子和免疫抑制細(xì)胞改變腫瘤微環(huán)境， 抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)。例如，腫瘤細(xì)胞可以誘導(dǎo)和招募調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞從而抑制T 細(xì)胞和抗原遞呈細(xì)胞（APC）[4]。

腫瘤抗原是在變化的，本來(lái)靶抗原表達(dá)很高，但是在免疫環(huán)境中，它的表達(dá)可能就降低了，或者抗原發(fā)生突變以后就無(wú)法識(shí)別了。我們需使免疫系統(tǒng)能夠識(shí)別靶抗原和消除腫瘤細(xì)胞，腫瘤免疫治療的發(fā)展需要我們更好地了解如何應(yīng)對(duì)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的能力。

2 胃癌目前的免疫治療策略

免疫治療能夠利用細(xì)胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統(tǒng)來(lái)治療腫瘤。目前胃癌的免疫治療有免疫細(xì)胞過(guò)繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體治療。

2.1 免疫細(xì)胞過(guò)繼治療

將具有抗腫瘤活性的免疫效應(yīng)細(xì)胞回輸入患者體內(nèi)稱為免疫細(xì)胞過(guò)繼治療。 許多細(xì)胞都應(yīng)用于腫瘤免疫治療中，如淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK）[5]、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）[6]、抗CD3 單克隆抗體激活的殺傷細(xì)胞（CD3AK）[7]、細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞（CIK）[8]等。

最早應(yīng)用于腫瘤免疫治療的細(xì)胞治療方式是淋巴活性殺傷細(xì)胞。 這種方式需要用LAK 細(xì)胞和白細(xì)胞介素（IL）-2 的聯(lián)合治療，同時(shí)回輸IL-1 和LAK 細(xì)胞，在黑色素瘤、腎癌、大腸癌、肝癌及部分淋巴瘤中有一定療效[9]。IL-2 作用是保證輸入的LAK 細(xì)胞的存活和穩(wěn)定活化，IL-2 的大量輸注會(huì)使許多患者出現(xiàn)較強(qiáng)的毒副作用，從而限制了LAK 細(xì)胞的應(yīng)用。

TIL 是從患者腫瘤組織中分離出的浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，同時(shí)IL-2 的用量較LAK 聯(lián)用中大大減少，而TIL的殺傷活性是LAK 細(xì)胞的50～100 倍。 在臨床上TIL應(yīng)用最廣的是黑色素瘤免疫治療[6]，對(duì)胃癌及其他腫瘤有一定的療效。 Kono 等[10]發(fā)現(xiàn)與單純化療相比，免疫細(xì)胞過(guò)繼治療聯(lián)合化療治療晚期胃癌患者可以延長(zhǎng)其生存期。

CIK 細(xì)胞是多種細(xì)胞因子共同誘導(dǎo)培養(yǎng)的細(xì)胞，多數(shù)細(xì)胞帶有T 細(xì)胞標(biāo)志，部分細(xì)胞帶有NK 細(xì)胞標(biāo)志，具有強(qiáng)大的抗瘤活性和非主要組織相容性復(fù)合體限制性殺瘤特點(diǎn)。 有研究[11-12]表明化療聯(lián)合CIK 細(xì)胞治療胃癌能夠改善患者的生活質(zhì)量。 王志明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，化療（希羅達(dá)加奧沙利鉑的XELOX 方案） 聯(lián)合腹腔灌注CIK 免疫治療對(duì)胃癌腹水患者療效更好。有臨床研究發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合CIK 治療胃癌的療效較單獨(dú)化療明顯提高[14-15]。 在一項(xiàng)回顧性分析中，與單純化療相比，CIK 聯(lián)合化療治療術(shù)后的胃癌患者提高了5 年生存率，延長(zhǎng)了無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期[16]。

2.2 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗可以刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗特異性靶物質(zhì)的免疫反應(yīng)。有效的腫瘤疫苗能夠特異性地錨定到某種特定的腫瘤抗原上，并且這種抗原通?？梢栽诨颊叩难h(huán)系統(tǒng)中檢測(cè)到升高。大部分腫瘤疫苗激活細(xì)胞免疫反應(yīng)是通過(guò)激活T 細(xì)胞，或由成熟的APC 處理并遞呈給T 細(xì)胞。 其中DC 是功能最強(qiáng)的專職APC，可以刺激細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和輔助性T 細(xì)胞的增殖，DC 能高表達(dá)MHCⅠ類和MHCⅡ類分子，與腫瘤抗原結(jié)合形成復(fù)合物，并遞呈給T 細(xì)胞來(lái)啟動(dòng)MHCⅠ類CTL 反應(yīng)和MHCⅡ類CD4+T 細(xì)胞反應(yīng)。 成熟的DC誘導(dǎo)出的T 細(xì)胞免疫反應(yīng)比不成熟的DC 所誘導(dǎo)的更強(qiáng)烈。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多這種特異的抗原，例如，在許多腫瘤，包括胃癌中，黑色素瘤相關(guān)抗原3（MAGE-3）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2/Neu）都被認(rèn)為是腫瘤相關(guān)性抗原，也是免疫治療非常好的靶點(diǎn)。 有研究用MAGE-3 負(fù)載DC 治療胃腸道腫瘤患者，可誘導(dǎo)腫瘤抗原特異性T 細(xì)胞反應(yīng)，并獲得較高的緩解[17]。MAGE-3多肽疫苗治療胃癌小鼠發(fā)現(xiàn)成功地刺激了抗腫瘤免疫反應(yīng)并出現(xiàn)了腫瘤消退現(xiàn)象[18]。HER2/DC 疫苗可針對(duì)性地用于HER-2 過(guò)表達(dá)胃癌的治療，Kono 等[19]發(fā)現(xiàn)，9 例復(fù)發(fā)的或者不可切除的且HER2/Neu 陽(yáng)性的胃癌患者接受HER2/DC 疫苗治療后，1 例患者的腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）下降，2 例患者的腫瘤體積縮小超過(guò)50%，2 例均有上述兩個(gè)改變。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）1 和VEGFR2 多肽疫苗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療治療晚期胃癌患者發(fā)現(xiàn)可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）特異性細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞反應(yīng)，結(jié)果在55%的患者中產(chǎn)生一部分反應(yīng)并延長(zhǎng)了總生存率[20]，這提示腫瘤疫苗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療也許是治療晚期腫瘤的一種策略。

另外，因?yàn)槟[瘤抗原的免疫原性弱，常常需要加入免疫佐劑來(lái)增強(qiáng)效應(yīng)[21]，運(yùn)用在胃癌中的免疫佐劑主要有卡介苗、OK432、短小棒狀桿菌菌苗、左旋咪唑以及多糖類中的云芝多糖、香菇多糖等。 這些免疫佐劑具有較強(qiáng)的非特異性免疫刺激作用，可以活化胃癌患者巨噬細(xì)胞并促進(jìn)多種細(xì)胞因子產(chǎn)生，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的清除，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.3 單克隆抗體治療

最近，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用引起了研究者們極大的關(guān)注。 程序化死亡受體-1（PD-1）分子是免疫反應(yīng)檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)因子，PD-1 在激活型T 細(xì)胞表面表達(dá)，PD-1 配體（PD-L1）結(jié)合PD-1 會(huì)抑制T 細(xì)胞的活化從而抑制免疫反應(yīng)。腫瘤細(xì)胞能夠通過(guò)表達(dá)PD-L1或PD-L2 來(lái)抑制T 細(xì)胞。 解除免疫抑制的一種方法就是用單克隆抗體靶向阻斷免疫檢查點(diǎn)，激活T 細(xì)胞使其能夠識(shí)別腫瘤、生長(zhǎng)和繁殖從而更有效地攻擊腫瘤細(xì)胞。 例如，通過(guò)抗PD-L1 單克隆抗體結(jié)合PD-1以阻止其結(jié)合腫瘤細(xì)胞中的PD-L1，使得防止腫瘤抑制免疫反應(yīng)。 這一設(shè)想已在臨床上得到了證實(shí)。 Kei等[22]發(fā)現(xiàn)，抗PD-1 單克隆抗體Pembrolizumab在有PD-L1 表達(dá)的胃癌患者中表現(xiàn)出了有潛力的抗腫瘤活性及可控制的毒性。 研究納入39 例胃癌有PD-L1表達(dá)的患者，在供篩選的162 例經(jīng)治的胃癌患者中，40%表達(dá)了PD-L1。 患者均接受每2 周10 mg/kg的Pembrolizumab 治療，持續(xù)24 個(gè)月或直到完全緩解，疾病進(jìn)展，或出現(xiàn)不可接受的毒性。 研究的首要終點(diǎn)是由獨(dú)立中心評(píng)估的客觀緩解率。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪到第8.8 個(gè)月時(shí)就出現(xiàn)了抗腫瘤活性的證據(jù)。 按RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的Pembrolizumab 的客觀緩解率是22%（95%CI：10.1～39.2），研究人員評(píng)估的客觀緩解率為33%（95%CI：19.1～50.2）。 有應(yīng)答的8 例患者均部分應(yīng)答；另5 例患者疾病保持穩(wěn)定。 有4 例患者的應(yīng)答無(wú)法評(píng)估或測(cè)定。約53%的患者有某種程度的腫瘤縮小。 中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為1.9 個(gè)月（95%CI：1.8～3.5）。 在第6 個(gè)月時(shí)，PFS 率為24%，總生存（OS）率為69%。 中位OS 還沒(méi)有達(dá)到。 其安全性和耐受性對(duì)于這類人群是可以接受的，10.3%的患者發(fā)生了藥物相關(guān)的3～5 級(jí)不良反應(yīng)事件。有1 例患者由于缺氧死亡。 研究結(jié)果支持Pembrolizumab 在胃癌中的進(jìn)一步研發(fā)。 KEYNOTE-059 試驗(yàn)的Ⅱ期試驗(yàn)將探索Pembrolizumab 單獨(dú)治療或聯(lián)用順鉑加5-氟尿嘧啶用于晚期胃癌的療效。 細(xì)胞毒T 細(xì)胞淋巴抗原4（CTLA-4）也是可以抑制免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)分子，正常情況下T 細(xì)胞激活后可表達(dá)CTLA-4，CTLA-4 是免疫蛋白超家族的一例成員，與CD28 分子競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合位于APC 表面的B7 家族免疫分子， 從而抑制B7 家族分子與CD28 的結(jié)合效率， 進(jìn)而影響T 細(xì)胞的活化，最終降低細(xì)胞毒T 細(xì)胞的腫瘤殺傷效力。 不僅如此，CTLA-4 可以由調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞產(chǎn)生， 從而抑制T細(xì)胞效應(yīng)的過(guò)度。 例如，抗CTLA-4mAb 在治療進(jìn)展期黑色素瘤患者中取得了好的療效[23-24]。另外，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)了免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)肺癌、 前列腺癌、乳腺癌、腎癌、結(jié)腸癌等其他癌癥治療中均顯示出同樣好的療效[25-28]。

3 免疫治療的未來(lái)展望

如果有可以識(shí)別的生物標(biāo)志物就可以更好地運(yùn)用合適的免疫治療方法去治療癌癥患者。 研究證明HER2 是乳腺癌中一種很好的生物標(biāo)志物。 曲妥珠單抗是一種抗HER2 受體的單克隆抗體，已證實(shí)它可以改善HER2 陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的結(jié)局[29]。 胃癌也表達(dá)HER2， 這種方法有可能對(duì)胃癌也會(huì)有療效，一項(xiàng)Ⅲ期、開(kāi)放標(biāo)記、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療HER2 陽(yáng)性的晚期胃癌患者的效果較單純化療明顯提高[30]。

DNA 微陣列技術(shù)近期已得到飛速的發(fā)展， 并廣泛地應(yīng)用于為抗腫瘤治療尋找新的生物標(biāo)志物[31-34]。分析腫瘤組織、TIL 和外周血中的基因表達(dá)譜， 可清晰地反映腫瘤患者的臨床結(jié)局和療效。 此外，外周血和TIL 的表達(dá)序列數(shù)據(jù)也可以表明生存率和免疫反應(yīng)的關(guān)聯(lián)。分析基因表達(dá)譜可以找到一些可識(shí)別的生物標(biāo)志物，提供好的藥物或治療方法的選擇。

近年來(lái)，對(duì)于免疫系統(tǒng)復(fù)雜性的了解正在迅速的提高，腫瘤免疫治療的實(shí)踐和理論獲得了令人振奮的成績(jī)，尤其是為進(jìn)展性晚期癌癥患者帶來(lái)了希望。 然而，還需要克服很多障礙才能使腫瘤免疫治療成為一線、可靠、有效的抗腫瘤治療。鑒于有如此多種類的腫瘤和免疫細(xì)胞受體，治療的關(guān)鍵在于識(shí)別新的靶分子或運(yùn)用已知的靶分子找到新的治療方法，研究免疫聯(lián)合傳統(tǒng)治療方法的療效，識(shí)別出某些生物標(biāo)志物對(duì)免疫治療或早期診斷以阻止腫瘤發(fā)展也很重要。免疫細(xì)胞過(guò)繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體以及聯(lián)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能有著非常廣闊的前景。

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