張建軍

【摘 要】目的 探討交鎖髓內(nèi)定治療脛骨骨折的臨床應(yīng)用。方法 42例脛骨骨折均采用閉合復(fù)位，交鎖髓內(nèi)定內(nèi)固定治療，大部分?jǐn)U髓。結(jié)果 全部病例均恢隨訪，平均19個(gè)月，骨折均愈合，關(guān)節(jié)功能無障礙，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛3例。結(jié)論 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折需掌握好時(shí)機(jī)，適應(yīng)癥及治療方法。

【關(guān)鍵詞】骨折固定術(shù)；髓內(nèi)；脛骨骨折；髓內(nèi)釘

[Abstract]Objective To explore the clinical application of interlocking intramedullary nail on treating tibiar shaft fractures. Methods 42 cases of tibiar shaft fractures were treated with close reduce and interlocking intramedullary nail.The most of fractures were reamed medulla cavity.Results All fractires were healed through 19 month follow-up on average.3 case felt knee joint pain after operation.Conclusion It is necessary to grasp time，indication and methods in the treatment of tibiar shaft fractures with interlocking intramedullary nail.

[Key words]fracture fixation，intramedullary；tibiar shaft fractures； intramedullary nail.

脛骨骨折是常見的損傷，往往開放性骨折較其它部位多，軟組織損傷重，處理較困難，各家治療方法很多。交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)是近年來髓內(nèi)釘技術(shù)的重大進(jìn)展。我們從2008年1月到2015年1月間采用閉合交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折42例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 病例資料 42例中男26例，女16例，年齡23-64歲。新鮮閉合性骨折33例，開放性骨折9例。多段骨折12例。致傷原因：車禍28例，墜落傷4例，跌傷6例，砸傷4例。新鮮閉合性骨折4-7天手術(shù)，開放性骨折急診徹底清創(chuàng)關(guān)閉傷口，1-2周后手術(shù)。

1.2手術(shù)方法： 麻醉后仰臥位，患肢屈髖450，屈膝900。取臏韌帶內(nèi)側(cè)切口約5cm，向外牽拉臏韌帶，在脛骨平臺(tái)前下方斜坡處打通骨皮質(zhì)，閉合牽引復(fù)位，觸摸脛骨前嵴平整后，插入導(dǎo)針進(jìn)入隨腔并通過骨折斷端，逐級(jí)擴(kuò)髓至所選髓內(nèi)釘大1號(hào)止，利用導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘，注意防止骨折錯(cuò)位及兩端分離，利用瞄準(zhǔn)器鎖入2枚遠(yuǎn)端交鎖釘，將髓內(nèi)釘向近端退拔，釘尾出皮質(zhì)〈0.5cm，然后鎖入近端2枚鎖釘，安上釘尾螺帽，逐層閉合傷口。對(duì)于閉合復(fù)位困難者作小切口復(fù)位，盡量少剝離骨膜。

2 結(jié)果 本組全部隨訪6個(gè)月—24月，平均19個(gè)月。骨折全部愈合，并發(fā)癥有：開放骨折中有3例傷口出現(xiàn)紅腫，經(jīng)局部交換敷料，抬高患肢，加強(qiáng)抗炎治療，傷口愈合。膝關(guān)節(jié)輕度疼痛3例，拔除髓內(nèi)釘后疼痛消失2例，緩解1例，近端鎖釘斷釘2例，骨折愈合良好，無髓內(nèi)釘折彎現(xiàn)象，無膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙及骨不連發(fā)生。按Johner-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)34例，良6例，中2例，差0例。

3 討論

3.1對(duì)于大部分需要手術(shù)固定的脛骨干骨折，交鎖髓內(nèi)釘固定是當(dāng)前首選的治療方法[2]。交鎖髓內(nèi)釘適用于距脛骨平臺(tái)6cm以下及踝關(guān)節(jié)面5cm以上之間的各種類型的脛骨骨折[3]。若合并超出此范圍的骨折，需加用其他固定方式。骨折兩端盡量各鎖2枚鎖釘，以減少鎖釘?shù)臄嗔眩匈Y料表明[4]：遠(yuǎn)端安放1枚鎖釘?shù)氖÷蔬_(dá)59.1%，而安放2枚的僅為5%。安放鎖釘時(shí)兩端各露出骨皮質(zhì)5mm，以最大限度分擔(dān)負(fù)重，同時(shí)如果斷裂也容易取出[3]。對(duì)于有明顯骨質(zhì)疏松，感染病灶者慎用，脛骨腔小于6mm者慎用。脛骨的閉合骨折大部分用非手術(shù)治療，閉合復(fù)位，石膏固定或支具固定。出現(xiàn)下列情況時(shí)采用髓內(nèi)釘固定：①不穩(wěn)定的脛骨骨折不能滿意復(fù)位，或有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；②脛骨骨折合并股骨骨折或伴有足及踝部骨折時(shí)；③骨折短縮>1cm，內(nèi)外翻>100，旋轉(zhuǎn)>100，且非手術(shù)不能有效矯正時(shí)[5]。

3.2擴(kuò)髓可以插入較粗的髓內(nèi)釘，增加釘骨接觸面，提高骨折固定的穩(wěn)定性，增加抗彎能力，有利于早期負(fù)重，減少了髓內(nèi)釘斷裂的發(fā)生率；擴(kuò)大髓腔時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑可刺激骨生長(zhǎng)，同時(shí)溢出骨折部位的髓內(nèi)物質(zhì)可誘導(dǎo)新骨生長(zhǎng)。對(duì)于開放性骨折，傷口污染嚴(yán)重，不能一期閉合或需要轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)傷面的，盡量不擴(kuò)髓，“非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘”（UTN），常常作為開放性脛骨骨折首選的內(nèi)置物，開放性脛骨骨折非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘比外固定架治療的問題更少[6]。脛骨軟組織覆蓋少，其中下1/3血液供應(yīng)來源單一，骨折對(duì)骨的血供破壞明顯。閉合性骨折采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，減少局部再損傷，可以最大限度維護(hù)骨的血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)選擇最好在軟組織腫脹前，若損傷嚴(yán)重，待腫脹消退后（一般7-10天）手術(shù)，避免腫脹期組織抵抗力弱，易于感染，也可以清楚地觸及脛骨前嵴及內(nèi)側(cè)面，以利于骨折復(fù)位。術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛較多見。產(chǎn)生的原因有：釘尾露出骨面過長(zhǎng)，刺激髕韌帶及軟組織；術(shù)中損傷髕下脂肪墊，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)干擾癥狀[7]。本組3例，去除髓內(nèi)釘后疼痛消失2例，緩解1例。早期不負(fù)重下地活動(dòng)對(duì)骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，避免長(zhǎng)時(shí)間外固定或制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)功能障礙，并減少了后期功能鍛煉所造成的痛苦。

交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折是一種很好的方法，其手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，軟組織剝離少，有利于骨折愈合，減少關(guān)節(jié)功能障礙，已被大家公認(rèn)。隨著交鎖髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用及新型髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，必將擴(kuò)大治療范圍，值得我們研究推廣。

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