張姝娥

【摘 ? 要】 為促進(jìn)二級(jí)醫(yī)院合理用藥及完善點(diǎn)評(píng)工作方法，履行藥師職責(zé)，本文回顧性分析落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)例，分析顯示處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施與執(zhí)行，有效改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥現(xiàn)象，但存在的諸多問題需要進(jìn)一步完善。

【關(guān)鍵詞】 處方點(diǎn)評(píng);藥師職責(zé);不合理用藥

【中圖分類號(hào)】 R954 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，我院建立了“處方點(diǎn)評(píng)制度”，對(duì)改善醫(yī)院的不合理用藥，初顯成效。但在實(shí)際工作中，該制度缺乏可操作性，處方點(diǎn)評(píng)存在諸多問題：1.針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)，臨床藥師應(yīng)該怎樣“點(diǎn)”，國(guó)家沒有一個(gè)規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)，特別是中藥處方及中成藥處方;2.對(duì)不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，藥師如何有技巧地與臨床醫(yī)師溝通，如何發(fā)揮“防火墻”作用;3.針對(duì)我院手術(shù)設(shè)備太差，手術(shù)消毒設(shè)備不達(dá)標(biāo)，如何點(diǎn)評(píng)抗生素的合理選擇;4.臨床藥師臨床知識(shí)欠缺，臨床醫(yī)生對(duì)提出的相關(guān)問題不理睬等諸多問題嚴(yán)重阻礙了臨床藥師的點(diǎn)評(píng)工作。

1 ?針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)，臨床藥師應(yīng)該怎樣“點(diǎn)”，國(guó)家沒有一個(gè)規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)，特別是中藥處方及中成藥處方

1.1 ?根據(jù)國(guó)家中管局的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求，中藥處方不能超過5味藥，但是在實(shí)際工作中中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)師帶徒及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，按患者病情"君臣佐使"加減藥物，中藥味數(shù)基本都是18味，臨床藥師無中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，無中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中藥處方無法點(diǎn)評(píng)。

1.2 ?其次是兒童用藥成人化，且小兒藥品數(shù)較少，好多中成藥藥物說明書沒有小兒用藥劑量及小兒用藥濃度;國(guó)家藥典也無中成藥兒童用藥規(guī)定，發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)師開具小兒用藥按公斤體重計(jì)算，如5歲小兒，清開靈注射液，20ml/次;1歲患兒柴胡注射液，2ml/次，霧化吸入等，臨床藥師缺乏兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)存在的相關(guān)問題無處查詢。

2 ?對(duì)不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，藥師如何有技巧地與臨床醫(yī)師溝通，如何發(fā)揮“防火墻”作用，國(guó)家對(duì)臨床藥師的工作缺乏制度保障

2.1 ?給藥間隔時(shí)間問題，在臨床實(shí)際操作中，很多病人不愿意按半衰期用藥，特別是兒科抗生素的使用，家長(zhǎng)不愿意每天兩到三次的輸液，絕大部分醫(yī)師用沖擊療法，即1天量在2-3小時(shí)內(nèi)用完。針對(duì)此類問題臨床藥師不僅要說服醫(yī)師，更要說服患者，目前臨床藥學(xué)工作尚未得到醫(yī)患認(rèn)可，醫(yī)生和患者對(duì)臨床藥師的服務(wù)能力抱有懷疑和不信任的態(tài)度。

2.2 ?濫用激素問題，從抽查處方中發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)師激素類藥物如地塞米松使用率偏高，地塞米松具有很好的抗炎作用，臨床一般用于重癥感染，反復(fù)感染病人，但該藥不良反應(yīng)多，不能作為普通感染的首選藥物。然而兒科疾病基本都是反復(fù)發(fā)作，患兒父母對(duì)待疾病心急如焚，一天不見療效就對(duì)主管醫(yī)生有成見，或者自動(dòng)放棄到私人診所治療，面對(duì)如此壓抑的醫(yī)療環(huán)境，臨床藥師必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及心理學(xué)知識(shí)，掌握患者的心理動(dòng)向，及時(shí)與患者家屬溝通。

2.3 ?針對(duì)頭顱引流術(shù)、外科手術(shù)等臨床醫(yī)師術(shù)后普遍開具活血化瘀的丹參注射液或血塞通注射液輸液。丹參，血塞通都是活血化瘀的藥物，有抗凝血，促進(jìn)纖溶，抑制血小板凝聚，抑制血栓形成的作用，術(shù)后使用會(huì)導(dǎo)致出血，然而臨床醫(yī)師根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)，表明術(shù)后使用活血藥物可以促使傷口愈合，針對(duì)此類問題，臨床藥師沒有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流。

3 ?針對(duì)我院手術(shù)設(shè)備太差，手術(shù)消毒設(shè)備不達(dá)標(biāo)，如何點(diǎn)評(píng)抗生素的合理選擇

3.1 ?衛(wèi)生部要求二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口抗生素的預(yù)防使用率不能超過30%，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境較差，達(dá)不到三甲醫(yī)院手術(shù)室的消毒措施，醫(yī)療器械的消毒、醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)技能等都跟不上三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師根據(jù)要求術(shù)前未使用抗生素，術(shù)后感染患者較多。

3.2 ?藥敏實(shí)驗(yàn)三天才能出結(jié)果，基層醫(yī)院兒科年輕醫(yī)師較多，無法判別患兒病情是什么細(xì)菌感染，普遍頭孢類與阿奇霉素聯(lián)合用藥，只有針對(duì)“社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療中，對(duì)可能為肺炎衣原體、支原體感染的疾病，可以給予青霉素大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合治療。

4 ?臨床藥師臨床知識(shí)欠缺，臨床醫(yī)生對(duì)其提出的相關(guān)問題不理睬

臨床藥學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，基層醫(yī)院藥劑人員知識(shí)結(jié)構(gòu)偏低，經(jīng)驗(yàn)不足，很少有外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，僅靠在學(xué)校學(xué)習(xí)的藥學(xué)理論，且缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，在用藥分析指導(dǎo)中，很難與醫(yī)師溝通與交流。

以上諸多問題阻礙基層臨床藥師的合理用藥點(diǎn)評(píng)工作，希望衛(wèi)生部多組織相關(guān)培訓(xùn)，提升臨床藥師專業(yè)素質(zhì);完善相關(guān)制度，為臨床藥師合理點(diǎn)評(píng)用藥提供制度保障。臨床藥師要不斷加強(qiáng)自身專業(yè)技術(shù)水平，不斷提高與臨床醫(yī)師相互溝通和交流的能力和檔次，努力完成和行使處方點(diǎn)評(píng)工作所賦予的權(quán)力和責(zé)任，充分發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院合理用藥中的作用。

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