孫倩

[摘要] 目的 通過開展處方點評，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。方法 分析北京市大興區(qū)婦幼保健院2015年1～12月全部點評處方180 993張，經(jīng)電子處方點評系統(tǒng)并輔以人工點評，對處方的規(guī)范性、用藥不適宜性及超常處方進行歸納分析。結(jié)果 處方不合格率為1.37%，不合格處方中，不規(guī)范處方占53.08%，用藥不適宜處方占46.92%，無超常處方。結(jié)論 完善處方點評的信息化系統(tǒng)，加強點評人員的藥學(xué)和臨床專業(yè)學(xué)習(xí)，提高不合理處方的發(fā)現(xiàn)率，以便在臨床工作中進一步改進，提高合理用藥水平。

[關(guān)鍵詞] 全樣本；處方點評；合理用藥

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0127-04

The role of prescription comment on the whole samples in rational drug use

SUN Qian

Department of Pharmacy， Beijing Daxing Maternal and Child Care Hospital， Beijing 102600， China

[Abstract] Objective To improve quality of prescriptions and rational use of medicines through prescriptions comments. Methods All 180 993 prescriptions from January to December 2015 were commented for an evaluation in respect of prescription standardization， inappropriate use of drugs and the unusual prescription by the combination of electronic prescription review system and manual reviews. Results Among all the prescriptions， the rates of unqualified prescriptions were 1.37%. Among them， irregular prescriptions accounted for 53.08%， 46.92% of the prescription was not appropriate， there was no unusual prescription. Conclusion Improving the information system of prescription review， strengthening the pharmacy and clinical evaluation of personnel， and improving the detection rate of unreasonable prescriptions， will help to improve the level of rational drug use.

[Key words] Total sample； Prescription comments； Reasonable use of medicines

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，是《處方管理辦法》規(guī)定的，其目的是促進藥物的合理使用和保障患者的用藥安全。處方是醫(yī)師實施藥物治療的重要文書，對處方書寫的規(guī)范性及臨床應(yīng)用進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施相應(yīng)的干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程[1]，通過全樣本的處方點評，有利于發(fā)現(xiàn)微小問題，以提高藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟性，促進藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 處方來源

將北京市大興區(qū)婦幼保健院2015年1～12月全部處方180 993張，進行處方點評，將不合理處方通過處方點評信息系統(tǒng)導(dǎo)出，生成Execl表格，統(tǒng)計出處方醫(yī)師、科室、具體不合格項目。全體藥師對紙質(zhì)處方再一次點評，通過Execl表格記錄科室、不合格處方內(nèi)容，將電子處方點評與紙質(zhì)處方點評兩者結(jié)合，確保全樣本處方點評。

1.2 評價標準

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）在2010年發(fā)布實施[2]，是不合理處方判定的依據(jù)，依照規(guī)范將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方；《處方管理辦法》[3]在2007年5月1日實施，是判定合格處方的依據(jù)，本文所指的合格處方全部符合其規(guī)定；《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[4]在2011年發(fā)布實施，明確規(guī)定藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當認真審核處方，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品，發(fā)出藥品時應(yīng)當告知用法用量和注意事項，指導(dǎo)患者安全用藥?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》[5]在2012年發(fā)布實施，主要用于抗菌藥物合理性的判定；藥品說明書是評價用藥不適宜處方的依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 點評結(jié)果

點評180 993張?zhí)幏?，其中不合理處?487張，不合格率為1.37%；不合理方中不規(guī)范處方1320張，占比53.08%；用藥不適宜處方1167張，占比46.92%；不合理處方中電子處方1545張，占62.12%，紙質(zhì)處方942張，占37.88%。

2.2 不規(guī)范處方的構(gòu)成比

根據(jù)處方點評結(jié)果，我院不規(guī)范處方1320張，主要集中在6個方面，具體見表1。處方醫(yī)師未簽名一項，占不合格處方的19.30%；醫(yī)師不簽字，為無效處方，失去法律效力，提示門診藥房藥師調(diào)配發(fā)藥須謹慎。

2.3 用藥不適宜處方構(gòu)成比

根據(jù)處方點評結(jié)果，用藥不適宜處方1167張，主要表現(xiàn)在4個方面，具體見表2。用法用量、用藥頻次不適宜項占24.08%，用量主要表現(xiàn)為與藥品說明書不符，超出或未及說明書用量；用法表現(xiàn)為醫(yī)師書寫錯誤，例如，口服藥的用法寫為外洗等，需提示藥師檢查核對用藥提示單的內(nèi)容，避免用藥錯誤。

2.4 特殊處方的判定

點評2張對乙酰氨基酚口服液和布洛芬混懸液2種藥理作用相同的藥品開在同一患者同一處方上，經(jīng)詢問，醫(yī)師告知患者兩藥交替使用，判定為合格處方。據(jù)SarrelE.M等[6]進行的一次對乙酰氨基酚、布洛芬或兩者交替使用對發(fā)熱幼兒行解熱治療的一項隨機雙盲試驗，報道對乙酰氨基酚（每次12.5 mg/kg），和布洛芬（5 mg/kg）交替治療方案，每4小時1次，用藥72 h，在嬰兒和兒童中較單一藥物治療解熱更有效。

3 討論

3.1 全樣本處方點評的優(yōu)勢

我院每日平均門、急診處方495張，全部處方進行點評，全體藥師均點評處方。根據(jù)表1的結(jié)果，電子處方不合格構(gòu)成比高，主要點評的問題是用藥不適宜處方，例如：臨床診斷書寫不全；違反農(nóng)村醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險管理規(guī)定；用法用量不適宜；適應(yīng)證不適宜；藥品劑型與給藥途徑不相符；遴選藥品不適宜；聯(lián)合用藥不適宜等。紙質(zhì)處方點評不合格比低，主要針對的處方問題是不規(guī)范處方的點評，如醫(yī)師是否簽字，調(diào)配、發(fā)藥藥師是否簽字；是否違反抗菌藥物管理規(guī)定，越級開藥；由此可見，在用藥不適宜性處方上需加強監(jiān)管，加強信息系統(tǒng)的使用和管理，將有效降低不合理處方的比例。在不規(guī)范處方上需加強對醫(yī)師、藥師的宣傳教育，嚴格按照抗菌藥物管理規(guī)定開具藥品，兩者互補，有利于促進臨床藥物合理應(yīng)用，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理，提高臨床藥物治療學(xué)水平，值得推廣。

3.2 不規(guī)范處方的探討與分析

3.2.1 醫(yī)師、藥師未簽名 處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟等多方面的意義。處方書寫正確與否，是安全、合理用藥的前提[7]。我院為電子處方，打印后經(jīng)醫(yī)師簽字確認，方可生效，由表1可以看出，不規(guī)范處方中有18.51%的醫(yī)師未簽字，2.35%的藥師未簽字確認，共計20.86%的比例是由醫(yī)師、藥師的疏忽造成，看似雖小，事情卻大。

合理用藥是全球關(guān)注的一個熱門議題。據(jù)WHO發(fā)布的公告稱，在所有藥品當中有50%以上的藥品都存在處方、配發(fā)或銷售不當?shù)臓顩r，有50%的患者不能正確地服用藥物[8]。醫(yī)師、藥師的簽字確認，也是一個發(fā)現(xiàn)問題、改正問題的過程，一旦錯誤發(fā)生，患者服錯藥，后果不堪設(shè)想，全球有1/7的人死于不合理用藥[9]。看似夸張，實則有理，針對此種情況，點評藥師積極與醫(yī)師溝通，此類處方拒絕調(diào)配，醫(yī)師簽字后方可調(diào)配。針對藥師未及時簽字的問題，指定點評的藥師定時檢查核對，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，記錄在案并扣除相應(yīng)的獎金，懲罰不是目的，提示藥師簽字的重要性，合格規(guī)范的處方也是保證自己的安全。

3.2.2 越級使用限制級抗菌藥物 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理，根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可使用限制使用級抗菌藥物；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可使用非限制使用級抗菌藥物。由表1可以看出我院有13.20%的不合理處方是因為普通醫(yī)師使用限制級抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定只有嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。由此可見，醫(yī)師未熟練掌握抗菌藥物應(yīng)用知識，未嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，醫(yī)院仍需要加強與醫(yī)師的溝通交流，繼續(xù)開展抗菌藥物知識的培訓(xùn)，并深化信息化管理手段手，利用HIS系統(tǒng)實現(xiàn)“醫(yī)師權(quán)限不適宜開此類抗菌藥物”的提示，實現(xiàn)信息系統(tǒng)管理，固化抗菌藥物使用權(quán)限，有效降低越級開藥的幾率。

3.2.3 臨床診斷書寫不全 由表1可以看出，臨床診斷不全的處方占9.62%，主要集中在以下幾個方面：①診斷為早孕，開具了聚維酮碘溶液，孕婦禁用的藥品，實際情況是患者準備實施人工流產(chǎn)前的治療藥物；②診斷為子宮息肉，開具頭孢氨芐緩釋膠囊，實際情況是行宮腔鏡手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物；諸如此類情況，除加強醫(yī)師培訓(xùn)外，還需加強合理用藥系統(tǒng)軟件的開發(fā)和監(jiān)控，提示醫(yī)生“藥品沒有添加適合的診斷”類似的對話框，對醫(yī)生有一個警示的作用，通過信息系統(tǒng)的實時監(jiān)控和提示，提高處方合格率，真正做到安全、有效、經(jīng)濟。

3.2.4 未遵守醫(yī)療保險規(guī)定用藥 醫(yī)療保險管理與合理用藥相輔相成，在醫(yī)療保險的引領(lǐng)下，以合理用藥為核心，控制不合理費用，同步提升醫(yī)療質(zhì)量[10]。在本次調(diào)查中，違反醫(yī)療保險制度的占3.74%，主要集中在以下幾個方面：①炔雌醇環(huán)丙孕酮片的診斷應(yīng)為多囊卵巢綜合征，醫(yī)生診斷為月經(jīng)不調(diào)，屬于不合理用藥，醫(yī)療保險中心拒付；②頭孢克肟干混懸劑應(yīng)為兒童醫(yī)療保險藥品，為成人開具，超出限制范圍，醫(yī)療保險中心拒付。針對此類情況，加強醫(yī)師培訓(xùn)，開展針對性的學(xué)習(xí)是關(guān)鍵，此外針對兒童醫(yī)保藥品，增加“限兒童使用”的提示，也能有效避免醫(yī)保資金的不合理使用，促進合理用藥。

3.3 用藥不適宜處方的探討與分析

3.3.1 用法用量不適宜 由表2可以看出，用法用藥頻次不適宜占24.32%。用法不適宜，部分分散片、泡騰片需要加水服用，而不是簡單的口服，需注明加水沖服。例如娃娃寧泡騰片、頭孢地尼分散片等劑型，需特別加以注明。針對急性高血壓，硝苯地平片應(yīng)為舌下含服，而不是口服，若單純口服將影響其吸收速度和生物利用度[11]。

用藥頻次不適宜，為了減少兒科患兒輸液的痛苦，每日一次靜脈輸液，不按照藥品半衰期給藥，隨意改變給藥頻次會降低藥品療效，抗菌藥物還會增加耐藥菌的產(chǎn)生[12]；復(fù)方氨酚甲麻口服液應(yīng)每日4次給藥，醫(yī)生更改為每日3次給藥，導(dǎo)致藥品不能達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，影響藥效的發(fā)揮；某些中成藥，不按說明書給藥，例如坤寧口服液每次2支，1日2次，正確的應(yīng)為1日3次，難以針對疾病，發(fā)揮療效。針對以上原因，除加強用藥宣傳和教育外，還可通過HIS系統(tǒng)固化某些藥品的用法用量，利用強制功能，約束不正確的用法用量。

3.3.2 適應(yīng)證不適宜 由表2可以看出，適應(yīng)證不適宜占13.68%。主要表現(xiàn)為以下幾個方面：保胎無憂膠囊的診斷是停經(jīng)待查，而其功能主治卻是安胎、養(yǎng)血，主要用于閃挫傷胎、習(xí)慣性小產(chǎn)、難產(chǎn)的治療，需進一步明確診斷，確系有小產(chǎn)的跡象，方可使用；牡蠣碳酸鈣泡騰片的診斷為孕18周，不是診斷，是狀態(tài)，不適宜開具藥品。

3.3.3 劑型與給藥途徑不相符 由表2可以看出，劑型與給藥途徑兩者不相符占7.23%，兩者不符用藥風(fēng)險增加。應(yīng)外用的藥品，給與口服，例如卡前列甲酯栓劑，應(yīng)陰道穹隆處給藥，若舌下含服會增加血液循環(huán)的藥物劑量，不能局部發(fā)揮作用，反而可增加藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)[13]。

注射劑給予霧化吸入，例如慶大霉素注射液霧化吸入，據(jù)報道氨基糖普類抗菌藥物的耳毒性并不限于傳統(tǒng)的全身性治療中，腹腔內(nèi)給藥、局部吸入和滴耳都與此不良反應(yīng)的發(fā)生相關(guān)[14]。慶大霉素是一種高極性的聚陽離子分子，脂溶性較差，因此它很少被胃腸道吸收，口服生物利用度僅約0.2%[15]。一直以來，由于慶大霉素在黏膜很難被吸收，但事實并非如此，慶大霉素在任何劑量、任何治療方案、任何的血清水平下都有可能產(chǎn)生前庭毒性[16]，因此嚴格按照說明書用藥是根本，不得隨意改變用藥途徑。

3.3.4 遴選藥品不適宜 由表2可以看出，遴選藥品不適宜占2.15%，處方中經(jīng)常會出現(xiàn)三拗片和小兒豉翹顆粒合用，三拗片治療風(fēng)寒感冒，小兒豉翹顆粒治療風(fēng)熱感冒，風(fēng)熱感冒宜選用藥性寒涼、具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥，以寒制熱。若是風(fēng)寒感冒錯用具有寒涼藥性的藥物，則是“雪上加霜”；而風(fēng)熱感冒錯用具有溫?zé)崴幮缘娘L(fēng)寒感冒，則是“火上加油”[17]，這樣不僅不能治療病情，相反會加重病情。由于兩者病理基礎(chǔ)不同，治療方法截然相反，故其用藥也不盡相同，辨證施治，宜遴選適宜的藥品。臨床實踐中，有超過70%的中成藥是由西醫(yī)師開出的[18]，因此，中成藥沒有按辨證施治原則使用的情況還不少，中藥處方點評工作要重視，重點關(guān)注。

處方是臨床醫(yī)師治療患者時的憑證，具備法律意義且能反映出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平[19]。通過全處方點評，可以發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥情況，針對性地采取一系列措施，提高處方合格率。例如，①信息系統(tǒng)的應(yīng)用，通過固化用藥頻率、用藥途徑、限制處方權(quán)限、限制適應(yīng)證等措施，提高合格率；②改善HIS系統(tǒng)，通過嵌入合理用藥軟件，自動判斷處方的合理性，篩選出不合理處方，點評藥師針對不合理處方進行再次點評，兩次復(fù)核，針對特殊處方判定其合理性具有重要意義，使處方點評更加符合臨床實際用藥情況，提高處方點評的客觀性。③加強點評藥師的培訓(xùn)，培養(yǎng)臨床思維能力、及時準確地掌握藥品說明書修改更新內(nèi)容、了解最新權(quán)威的藥學(xué)資訊是提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的前提[20]，更是提供科學(xué)、合理的處方點評結(jié)果的保障，規(guī)范點評的方法和標準，加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥管理和合理用藥教育，提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，對我院有著重要的意義。

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（收稿日期：2016-07-08 本文編輯：王紅雙）