劉玉峰

【摘 ? 要】 通過(guò)對(duì)阿托品化觀察與護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，掌握阿托品化觀察與護(hù)理進(jìn)展。并結(jié)合臨床實(shí)踐，提出科學(xué)的觀察與護(hù)理方法，提高阿托品化觀察能力，正確識(shí)別阿托品化，為阿托品應(yīng)用提供依據(jù)，以提升重度有機(jī)磷中毒救治效果。

【關(guān)鍵詞】 阿托品化;觀察;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R472.2 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

急性有機(jī)磷中毒為常見(jiàn)急癥，阿托品是搶救有機(jī)磷中毒的特效藥物之一，在急性有機(jī)磷中毒患者的救治過(guò)程中，早期足量應(yīng)用阿托品，使患者盡早達(dá)到并維持阿托品化，是搶救有機(jī)磷中毒患者成功的關(guān)鍵，而正確觀察與判斷阿托品化是合理應(yīng)用阿托品的前提[1]。由于阿托品化各項(xiàng)指標(biāo)變異性較大，影響因素較多，對(duì)于阿托品化的判斷，臨床上還存在一定的偏差，從而出現(xiàn)阿托品不足、阿托品過(guò)量、阿托品依賴及病情反跳等情況，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，直接關(guān)系到有機(jī)磷中毒患者的預(yù)后，因此對(duì)阿托品化的觀察與護(hù)理至關(guān)重要，現(xiàn)將阿托品化觀察與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 ?阿托品化的概念

阿托品化是指有機(jī)磷中毒患者應(yīng)用阿托品后，瞳孔較前散大，出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率增快、肺部啰音消失等臨床表現(xiàn)。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)士不能機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、皮膚、心率及肺部啰音變化，判斷患者是否達(dá)到阿托品化，為醫(yī)師提供可靠的臨床信息，及時(shí)調(diào)整阿托品用量。

2 ?影響阿托品化的相關(guān)因素分析

2.1 ?假阿托品化 ?姚丙南提出假阿托品化[2]，即在有機(jī)磷中毒治療中，某些患者經(jīng)用一兩次大劑量阿托品后即出現(xiàn)瞳孔散大、煩躁不安、心率加快等表現(xiàn)，即實(shí)際量未達(dá)阿托品化指征，被稱為假阿托品化。臨床造成假阿托品化的原因包括：腦水腫、應(yīng)激狀態(tài)下的交感-腎上腺系統(tǒng)緊張性增高;尿潴留;服毒時(shí)間短，毒物吸收未達(dá)到高峰時(shí)出現(xiàn)的阿托品化表現(xiàn)。劉革新[3]、葛美璐[4]等報(bào)道，在應(yīng)用阿托品過(guò)程中要正確識(shí)別假阿托品化，分析引起假阿托品化的原因，積極處理引起假阿托品化的相關(guān)因素，合理使用阿托品，使患者能夠盡早達(dá)到并維持阿托品化。

2.2 ?阿托品效應(yīng)低下 ?阿托品反應(yīng)低下即指有機(jī)磷中毒患者經(jīng)用足量阿托品治療后，意識(shí)障礙未見(jiàn)減輕，反而加重。面色蒼白，心率小于120次/分，但具備其他阿托品化指征。劉革新[3]、葛美璐[4]等報(bào)道，引起阿托品效應(yīng)低下的相關(guān)影響因素包括腦水腫、酸中毒、血容量不足與組織缺氧以及中毒時(shí)間、個(gè)體差異，晝夜現(xiàn)象等，在臨床工作中應(yīng)引起重視，及時(shí)識(shí)別出現(xiàn)阿托品反應(yīng)低下，及早糾正以上因素;朱杰倫[5]、陳佳山[6]報(bào)道，引起阿托品效應(yīng)低下除以上因素以外，殘毒吸收、混合性中毒及醫(yī)源性因素也可導(dǎo)致阿托品效應(yīng)低下。

2.3 ?特殊情況對(duì)阿托品化的影響 ?彭云龍[7]等報(bào)道了特殊情況下阿托品化的識(shí)別，如昏迷患者、老年患者、心臟病患者以及貧血患者等，都應(yīng)考慮到患者相關(guān)疾病因素對(duì)阿托品用藥反應(yīng)的影響。

周俊英[8]認(rèn)為，同等劑量的阿托品，日間已達(dá)到阿托品化，夜間或輕或重出現(xiàn)毒蕈堿樣作用，而夜間達(dá)到阿托品化的病人次晨出現(xiàn)阿托品過(guò)量表現(xiàn)，這種現(xiàn)象可能與人體自主神經(jīng)功能晝夜興奮性不同有關(guān)，也可能與患者的個(gè)體反應(yīng)有關(guān)，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)晝夜變化觀察患者反應(yīng)，根據(jù)患者的臨床癥狀科學(xué)調(diào)整阿托品劑量，正確維持阿托品化。

3 ?阿托品化觀察與護(hù)理進(jìn)展

3.1 ?阿托品量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用 ?王庸晉[9]主編的《急救護(hù)理學(xué)》中提出阿托品量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將常規(guī)阿托品化臨床表現(xiàn)進(jìn)行量化，阿托品量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以口干、皮膚干燥為主要指標(biāo)，心率、瞳孔、肺部啰音、神志和體溫為次要指標(biāo)，小于6分為阿托品不足;6-9分已達(dá)阿托品化;大于9分時(shí)應(yīng)警惕阿托品過(guò)量或中毒。通過(guò)量化評(píng)分比較在臨床中的應(yīng)用，明顯的降低了阿托品用量，減少了阿托品中毒的發(fā)生。張鋒[10]許威等[11]王永芳等[12]將此量化標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)指導(dǎo)阿托品應(yīng)用，取得了較好的治療效果，臨床資料顯示亦能夠減少阿托品用量，縮短治愈時(shí)間。

賈宜等[13]將瞳孔大于5毫米、呼吸16-24次/分、心率107-125次/分、體溫大于37度℃，可定為阿托品量化指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)一至二項(xiàng)量化指標(biāo)時(shí)即可認(rèn)定已達(dá)或即達(dá)阿托品化，此方法應(yīng)用于臨床，可減少阿托品中毒的發(fā)生。

黎清等[14]提出簡(jiǎn)單評(píng)分法，即在用藥達(dá)到阿托品化后，以阿托品化的3個(gè)指證，即皮膚、意識(shí)、瞳孔的變化進(jìn)行評(píng)分，將每項(xiàng)觀察指標(biāo)分為0分、1分、2分三檔。評(píng)分大于3分表明阿托品用量不足;評(píng)分小于3分表明阿托品過(guò)量或中毒;評(píng)分為3分表明阿托品量適宜。經(jīng)臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單評(píng)分法可減少阿托品中毒或阿托品不足的發(fā)生，降低病死率。

3.2 ?阿托品化主要指征的觀察與判斷 ?郭感恩[15]提出，用神志變化作為判斷阿托品化的主要指標(biāo)，即將患者入院時(shí)的神志歸納為意識(shí)清晰、神志模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等六個(gè)等級(jí)，患者經(jīng)治療后神志改善大于或等于1個(gè)等級(jí)時(shí)，即認(rèn)為已達(dá)阿托品化，隨后阿托品減量維持，臨床資料顯示可明顯降低阿托品中毒發(fā)生率和病死率，有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。

莊大香[16]將患者自覺(jué)舒適，神志清楚，心率不低于正常，口腔氣道分泌物無(wú)異常增多，肺部啰音消失，皮膚無(wú)異常出汗，瞳孔正常，有尿潴留作為阿托品化標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料顯示可有效避免阿托品過(guò)量和中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生。

方詠梅[17]等提出，評(píng)價(jià)阿托品劑量的傳統(tǒng)阿托品化指標(biāo)實(shí)際上已呈現(xiàn)M膽堿受體被過(guò)度阻斷的表現(xiàn)，并提出異常分泌物的消失、體溫和脈搏的變化是比較可靠而又便于觀察的指標(biāo)。

3.3 ?阿托品化的綜合評(píng)價(jià)與觀察 ?何鳳生[18]主編的《中華職業(yè)醫(yī)學(xué)》提出阿托品化的綜合評(píng)價(jià)，對(duì)阿托品化的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面的綜合評(píng)價(jià)。因阿托品化的指標(biāo)一般不會(huì)全部、平行地出現(xiàn)。絕對(duì)不可以因單項(xiàng)指標(biāo)的過(guò)度或不足，得出阿托品化的過(guò)度或不足的結(jié)論，應(yīng)根據(jù)患者體征的變化，結(jié)合患者病情綜合進(jìn)行分析，評(píng)定患者是否達(dá)到阿托品化。李霞[19]提出，在阿托品化觀察過(guò)程中，要做到勤巡視、勤觀察、勤思考、排除干擾因素，正確判斷分析阿托品化，既要全面掌握阿托品化指征，又不拘泥于某一存在指征。路健等[20]報(bào)道，在阿托品化觀察過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者皮膚、黏膜、瞳孔、體溫、心率以及肺部體征進(jìn)行綜合分析，隨時(shí)掌握阿托品化的出現(xiàn)，為阿托品應(yīng)用提供科學(xué)的臨床依據(jù)。

4 ?小結(jié)

在有機(jī)磷中毒患者救治中，阿托品的應(yīng)用原則是早期、足量、反復(fù)應(yīng)用，使患者盡早達(dá)到并維持阿托品化，否則將影響患者的治療效果，因此阿托品化的觀察與阿托品的應(yīng)用至關(guān)重要。綜上所述，對(duì)于阿托品化的判斷方法及綜合分析進(jìn)行了大量報(bào)道，但臨床上還缺乏對(duì)疾病專科知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，缺乏對(duì)患者客觀指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察、分析與干預(yù)，從而導(dǎo)致阿托品化的誤判，甚至影響到患者的治療效果和預(yù)后。對(duì)與在臨床工作中如何正確判斷阿托品化，筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，提出護(hù)士應(yīng)提高評(píng)判性思維能力，在阿托品化觀察過(guò)程中，結(jié)合患者整體情況，分析是否存在影響阿托品化的各種因素，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理與觀察，來(lái)判斷患者是否達(dá)到阿托品化，因此應(yīng)注重護(hù)士的評(píng)判性思維能力培養(yǎng)，以提高護(hù)士分析問(wèn)題的廣度與深度，同時(shí)對(duì)阿托品化進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全面的、系統(tǒng)的觀察，隨時(shí)掌握患者阿托品應(yīng)用反應(yīng)，科學(xué)正確判斷阿托品化，并為臨床治療提供可靠依據(jù)，以保證阿托品的合理應(yīng)用。

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