宋洪麗 宋立群 李志鴻

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生·哈爾濱 150040）

過(guò)敏性紫癜是兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡階段，主要誘因?yàn)楦腥尽Ｆ洳∽冎饕奂捌つw、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟，約65%患兒在發(fā)病后4～6周出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫等[1]。過(guò)敏性紫癜性腎炎是兒童過(guò)敏性紫癜的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，損傷腎臟血管，如不及時(shí)治療，日后可逐漸發(fā)展為慢性腎衰竭。目前比較公認(rèn)的過(guò)敏性紫癜性腎炎主要發(fā)病機(jī)制為機(jī)體免疫功能紊亂，免疫復(fù)合物沉積于腎臟系膜區(qū)，引起腎小球損傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要是給予抗炎、抗過(guò)敏及抗凝等藥物對(duì)癥改善臨床癥狀，根據(jù)腎活檢的病理分型給予激素及免疫抑制劑治療，效果并不十分滿意。西藥治療副作用大，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有一定影響，許多患兒家屬并不接受，并開(kāi)始尋求中醫(yī)藥的治療。筆者在跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)期間，觀察宋立群教授以“健脾益腎，涼血化瘀”為治療大法的中藥湯劑“紫癜固腎湯”治療過(guò)敏性紫癜腎炎患兒53例，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

所有病例來(lái)源于2014年05月—2015年05月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科門診及住院就診的過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒60例。采用隨機(jī)、平行對(duì)照的方法將患兒隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各30例。在臨床觀察期間共脫落7例（治療組脫落3例，2例因接受其它治療，1例失訪，對(duì)照組脫落4例，2例接受其它治療，1例白細(xì)胞降低明顯而退組，1例失訪），實(shí)際統(tǒng)計(jì)治療組患兒共27例，其中男14例，女13例，年齡3歲～14歲，平均年齡（8.4±2.71）歲，平均病程（4.40±1.98）周；對(duì)照組患兒共26例，其中男14例，女12例，年齡3歲～13歲，平均年齡（8.1±2.48）歲，平均病程（4.73± 2.30）周。兩組年齡、病程比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療中過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）·中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎氣虛血瘀證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）入選病例年齡在3歲～14歲的患兒；（2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）患者依從性較好，能按要求服藥者；（5）患者本人和/或監(jiān)護(hù)人知情并同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）特發(fā)性血小板減少性紫癜及其他原因引起的皮膚紫癜者；（3）肝功、腎功異常者；（4）已有原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球病變，后出現(xiàn)紫癜的患者；（5）根據(jù)病史及臨床特點(diǎn)除外其它系統(tǒng)的疾病所引起的血尿、蛋白尿表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左腎靜脈壓迫綜合征等；（6）對(duì)本臨床試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；（7）正在接受除本臨床試驗(yàn)的其他藥物治療者。

1.3 治療方法

（1）一般治療注意飲食，避免可疑藥物及食物的攝入，注意休息。根據(jù)臨床癥狀可酌情應(yīng)用抗過(guò)敏、抗炎藥物。

（2）治療組以“健脾益腎，涼血化瘀”為治療大法的“紫癜固腎湯”中藥湯劑：黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，紫草10g，蒺藜10g，白鮮皮10g，蜂房5g，熟地炭10g，生地炭10g，大薊炭10g，小薊炭10g，茜草炭10g，覆盆子10g，芡實(shí)10g，焦三仙各10g，山藥15g，炙甘草10g。日一劑水煎服，分早晚2次飯后溫服?；純簹q數(shù)小者可頻服，一日將藥物飲入即可，藥量根據(jù)患兒年齡及體重進(jìn)行調(diào)整，體重小于30kg，每日藥量不超過(guò)100ml，體重大于30kg，每日藥量不超過(guò)200ml。由于中藥湯劑特殊氣味，有些患兒恐難吞咽，可以加入適量蜂蜜、白糖等作為矯味劑。

對(duì)照組雷公藤多苷片（江蘇美通制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32021007），用法 1.0mg/kg·d（最大量不超過(guò)45mg/d），分 3 次飯后口服。

1.4 療程

4周為一療程，觀察3個(gè)療程，每?jī)芍軝z查尿常規(guī)。

1.5 安全性判定

（1）每月檢查血常規(guī)、便常規(guī)、肝功、腎功；（2）記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、嚴(yán)重程度、解決方法等。

1.6 疾病療效判定

治療效果分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）·中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組內(nèi)、組間分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯著性水平取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 安全性評(píng)價(jià)

治療組有1例患兒涼服中藥出現(xiàn)腹瀉，囑其飯后溫服后再未出現(xiàn)腹瀉；對(duì)照組有2例患兒出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，保肝治療后轉(zhuǎn)為正常，3例患兒出現(xiàn)血白細(xì)胞減少，雷公藤多苷片減量后恢復(fù)正常。

2.2 兩組患兒尿潛血、尿蛋白治療前后比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒尿潛血、尿蛋白治療前后比較

2.3 兩組患兒尿紅細(xì)胞治療前后比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒尿紅細(xì)胞治療前后比較（±S）（RBC個(gè)/HPF）

2.4 兩組臨床療效比較：見(jiàn)表3

表3 兩組療效比較 [例(%)]

3 討論

過(guò)敏性紫癜腎炎目前主要以糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，副作用較大。近年來(lái)研究，雷公藤多甙對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用，已廣泛應(yīng)用于腎臟疾病治療中[3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組將雷公藤多甙作為治療紫癜性腎炎的推薦藥物[4]。

過(guò)敏性紫癜腎炎當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)的“紫斑”“尿血”“肌衄”等范疇，其病機(jī)可歸納為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)[5]。小兒為“純陽(yáng)”之體，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，脾胃虛弱更易感受外邪，或恣食肥甘辛辣之品，致脾胃積熱，熱入血絡(luò)，迫血妄行；再者小兒“脾常不足”，脾氣虛不能統(tǒng)血，血溢脈外，又成離經(jīng)之血。小兒“腎常虛”，久病及腎，脾腎氣虛，精微失固下泄，則形成蛋白尿。又脾腎氣虛，影響水液代謝，泛溢肌膚發(fā)為水腫。故在治療時(shí)，除了從風(fēng)、火、瘀論治外，兒童尤應(yīng)注意顧護(hù)脾氣?！白像肮棠I湯”中用四君子湯健脾益氣，治其本，后天脾氣健運(yùn)則水濕得化，血液得統(tǒng)，精微可固；紫草涼血活血，解毒透疹，茜草涼血化瘀止血，且二者皆可活血，可去血脈之瘀；二薊涼血止血；方中二薊炭、二地炭、茜草炭等為導(dǎo)師常用炭類止血藥，臨床上治療尿血效果頗佳。蒺藜、白蘚皮、蜂房疏風(fēng)散邪以消斑，山藥、覆盆子、芡實(shí)益腎固精。諸藥相配，既有健脾益腎之效，又有疏風(fēng)、涼血、化瘀消斑之用， 對(duì)于脾腎氣虛血瘀型兒童紫癜性腎炎有確切療效。宋立群教授在臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)，一定要準(zhǔn)確辨證施治，靈活變通，不可膠柱鼓瑟，才能起到較好的臨床效果。

[1] 曾令麗.兒童過(guò)敏性紫癜臨床癥狀與紫癜性腎炎的相關(guān)性分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33（33）：7312-7312.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志, 2001,39(12)：746-749.

[3] 張慶怡.雷公藤多甙應(yīng)用于腎臟病治療的一些體會(huì)[J].腎臟病及透析腎移植雜志,2003,12( 3)：248-249.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組.紫癜性腎炎的診斷與治療（草案）[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2003,18(3)：189-189.

[5] 侯曉楠,宋立群.宋立群教授辨治紫斑驗(yàn)案[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào) ,2005,33(5)：61-62.