張 超 王海清

1.徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221006；2.徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科，江蘇徐州 221006

隨著生活環(huán)境的不斷惡化，慢性阻塞性肺疾病 （COPD）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前已成為世界范圍內(nèi)威脅人類(lèi)健康的重要疾病。老年人為COPD的發(fā)病主體，對(duì)于進(jìn)入老齡化的我國(guó)而言，COPD已經(jīng)成為危害中老年人身體健康和生活質(zhì)量的主要疾病[1]。COPD以氣道氣流持續(xù)受限為主要特征，且病情前期呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，易反復(fù)發(fā)作，臨床治療難度較大。當(dāng)可誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素存在時(shí)，COPD可轉(zhuǎn)為急性加重期，進(jìn)而增加呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征甚至死亡的發(fā)生率。COPD急性期可伴有感染、發(fā)燒等癥狀，其病情惡化的程度與患者的年齡、體質(zhì)等均有較大關(guān)聯(lián)，高效、安全的機(jī)械通氣方式是降低該類(lèi)患者死亡率的重要措施[2]。機(jī)械通氣期間通氣時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)患者的預(yù)后和身體功能的恢復(fù)均有重要的意義，是否能夠順利如期脫機(jī)是臨床所面臨的重要問(wèn)題。有臨床報(bào)道顯示，不同生理基礎(chǔ)的患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間和脫機(jī)成功率有所差異，老年患者機(jī)械通氣撤機(jī)的成功率僅為38%～55%[3]。對(duì)COPD患者重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素進(jìn)行分析，有助于在臨床工作中控制不利影響因素，使患者成功撤離呼吸機(jī)。本研究對(duì)徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的84例COPD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2012年3月～2014年5月收治的行機(jī)械通氣的COPD患者84例，其中，男53例，女 31 例；年齡 48～76 歲，平均（67.38±8.21）歲；病程3～13年，平均（4.68±1.46）年。根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間分為A組（通氣時(shí)間≤7 d）和 B組（通氣時(shí)間＞7 d），兩組各42例。入選病例均符合COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和COPD需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除惡性腫瘤患者、在插管前基礎(chǔ)治療較為穩(wěn)定或者不合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者。研究方案經(jīng)我院臨床醫(yī)學(xué)倫理試驗(yàn)委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到患者及直系親屬的知情同意。

1.2 治療方法

所有患者進(jìn)行抗炎、祛痰、平喘等對(duì)癥治療后進(jìn)行機(jī)械通氣，并以2 L/min的速度給予鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)口氣管插管后用德?tīng)柛裢鈾C(jī)。使用容量型輔助控制通氣（ACMV）進(jìn)行起始通氣，出現(xiàn)自主呼吸后，改為同步間歇指令通氣（SMV）結(jié)合壓力支持通氣模式（PSV）。逐漸降低SMV頻率和PSV支持水平至8次/min和 13 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時(shí)，過(guò)渡到 PSV模式，PSV逐漸降至7～8 cm H2O，患者耐受4～6 h后即可拔除氣管內(nèi)插管。

撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)為停用有創(chuàng)呼吸機(jī)48 h以上，生命體征平穩(wěn)，不需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，或者經(jīng)鼻面罩等無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 影響因素

將影響機(jī)械通氣時(shí)間的因素分為插管前因素和插管后因素。插管前因素包括：年齡、心率、動(dòng)脈血壓、血清白蛋白和前蛋白水平、神志狀況、既往病史中腦梗死、高血壓和糖尿病史、吸煙史（每天吸煙1支以上，并持續(xù)1年以上為吸煙）。插管后因素包括：①通氣后消化道出血：便潛血陽(yáng)性或嘔吐咖啡渣樣物；②發(fā)熱：體溫高于38℃；③是否有血壓下降：血壓低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者血壓依賴(lài)升壓藥物維持至少2 h；④呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：微生物學(xué)診斷為氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)＞10-5cfu，臨床診斷為持續(xù)48 h或以后出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影，體溫＜36℃或者＞38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L或＞10×109/L，膿痰或痰液膿性改變，氣管抽吸物中有病原菌分離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；篩選單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管前各因素比較

對(duì)兩組患者插管前的各因素進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、心率、血清白蛋白、前白蛋白方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而其他如性別、動(dòng)脈血壓、神智昏迷、既往病史和吸煙方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者插管后各因素比較

對(duì)兩組患者插管后的各因素進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在消化道出血和出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而發(fā)熱和血壓下降發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

篩選單因素分析中有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是影響機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者插管前各因素比較

表2 兩組患者插管后各因素比較[n（%）]

表3 慢性阻塞性肺病患者重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

COPD以反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸急促困難為主要臨床表現(xiàn)，是由于支氣管-肺組織存在明顯病理改變而導(dǎo)致肺功能?chē)?yán)重下降。急性加重期COPD在重癥監(jiān)護(hù)病房較為常見(jiàn)，患者肺通氣和氣體交換能力顯著減弱甚至呼吸衰竭，嚴(yán)重者可危及生命。COPD急性期時(shí)，機(jī)械通氣夠能及時(shí)引流痰液，改善肺泡通氣并提高氧分壓，是救治COPD急性加重期的有效措施，其中26%～74%的患者需要給予機(jī)械通氣。但需要指出的是，臨床上有20%～30%的患者撤機(jī)困難或者撤機(jī)延遲，部分患者可出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)的情況，機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)30 d即被稱(chēng)為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（LTMV）[6]。機(jī)械通氣是非生理性的通氣，患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺氣壓傷、血壓下降、上消化道出血及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，對(duì)于患者的生命質(zhì)量和家庭造成了嚴(yán)重負(fù)面影響[7]。因此，對(duì)于影響COPD患者重癥監(jiān)護(hù)期機(jī)械通氣時(shí)間的因素進(jìn)行評(píng)估分析意義重大，以盡早撤機(jī)，避免病情反復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生。

本研究將機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分為插管前因素和插管后因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者插管前因素，如年齡、心率、血清白蛋白、前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他如性別、動(dòng)脈血壓、神志昏迷、既往病史和吸煙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示年齡、心率等插管前因素可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。關(guān)于年齡，大量的臨床研究顯示[8]，隨著年齡的增長(zhǎng)老年人身體功能減退，免疫功能和各個(gè)器官的儲(chǔ)備功能逐漸下降，在受到感染或外界刺激時(shí)，其機(jī)體應(yīng)激能力較差，老年COPD急性加重期患者的呼吸機(jī)協(xié)同通氣時(shí)間及住院時(shí)間均延長(zhǎng)。有研究指出，基礎(chǔ)心率過(guò)快會(huì)引起機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)[9]，本研究結(jié)果與之一致。同時(shí)也有研究指出，血壓過(guò)低為延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素[10]。本研究未能證明這一觀點(diǎn)，原因可能是患者在進(jìn)行機(jī)械通氣后，低氧血癥雖然解除，血壓下降后能在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的患者較少，對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

由于COPD患者機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧和炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸道細(xì)胞缺氧，引起吸收障礙，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。另一方面COPD患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，代謝較高，呼吸耗能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，從而導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，蛋白合成減少，可誘發(fā)或加重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀[11]。血清白蛋白在肝臟合成，半衰期為20 d，是維持人體基本生理功能的重要物質(zhì)，能夠參與抗凝、抗血小板聚集并維持血液滲透壓，因此，血清白蛋白的濃度能在一定程度上反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，白蛋白濃度降低是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的重要指征。但是白蛋白不能反映近期的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，與之相比，前白蛋白前白蛋白半衰期為2 d，當(dāng)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)其濃度迅速下降，同時(shí)它也是負(fù)性急性時(shí)相蛋白，前白蛋白濃度的下降也可能預(yù)示有嚴(yán)重的細(xì)菌感染，因此前白蛋白水平降低提示預(yù)后不良[12]。在該研究中兩組患者的血清Alb和前白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在機(jī)械通氣初期，需要特別注意血清前白蛋白水平的變化，積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、糾正低蛋白血癥，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良狀況的發(fā)生。由于COPD本身的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的治療反應(yīng)較差，即使白蛋白水平在正常范圍內(nèi)也可能迅速下降。因此，對(duì)機(jī)械通氣期間的COPD患者要給予合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于患者的康復(fù)和臨床預(yù)后。

在插管后各因素中，兩組患者消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于COPD患者胃腸道細(xì)胞缺氧、充血水腫，引起嘔吐和吸收障礙，同時(shí)加以抗生素等藥物的刺激，可誘發(fā)消化道出血。在本研究中，機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7 d的患者中，有15例（35.71%）出現(xiàn)了消化道出血，與機(jī)械通氣時(shí)間不超過(guò)7 d的患者（7.14%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。COPD患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)操作進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染，而氣道黏膜的屏障作用也因氣管插管而喪失，氣道黏膜由于機(jī)械刺激和持續(xù)壓迫而出現(xiàn)充血、水腫甚至破損。因此一旦COPD合并有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，感染很難得到有效控制，將會(huì)使住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。Bodduluri等[13]的研究結(jié)果表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7 d的影響因素，與本研究結(jié)果一致。

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，兩組患者血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。兩組患者的年齡和心率在Logistic回歸分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明高齡和心率過(guò)快不是COPD重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間的實(shí)質(zhì)性影響因素。雖然既往有研究表明年齡對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間有重要影響，但近期也有研究表明年齡對(duì)ICU混合人群和COPD人群的臨床預(yù)后并沒(méi)有明顯影響[14]，因此還需要深入而全面地探討。由上述結(jié)果可見(jiàn)，血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)臨床撤機(jī)具有一定的指導(dǎo)作用，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。除密切監(jiān)測(cè)上述因素，插管后應(yīng)給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持及使用抗生素進(jìn)行合理的抗感染治療，以有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和感染癥狀之間的協(xié)同惡化[15]。為保證COPD患者如期康復(fù)和降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，重癥監(jiān)護(hù)期間密切關(guān)注血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的因素很有必要，及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持和胃腸功能檢測(cè)也是提高患者預(yù)后質(zhì)量的重要途徑。

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