金海華 湯阿敏 彭蒼驕 金小紅

1.浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心臺(tái)州醫(yī)院兒科，浙江臨海 317000；2.浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院兒科，浙江臺(tái)州 318050

反復(fù)呼吸道感染是指1年內(nèi)上呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過(guò)5次或下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過(guò)3次[1]。近年來(lái)，小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，占兒科門(mén)診的百分比＞50.0%[2]，嚴(yán)重影響兒童身心健康及生長(zhǎng)發(fā)育。研究證明，兒童時(shí)期免疫系統(tǒng)包括細(xì)胞及體液免疫異常，尤其是呼吸道黏膜的免疫功能發(fā)育不夠成熟，是導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染的主要原因[3]。目前治療小兒反復(fù)呼吸道感染主要以對(duì)癥治療為主，常因反復(fù)應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致耐藥，甚至菌群失調(diào)。因此，提高患兒機(jī)體免疫功能是防治反復(fù)感染的重要手段。本研究應(yīng)用樂(lè)兒康顆粒治療小兒反復(fù)呼吸道感染效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

94例均為2010年2月～2013年2月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心臺(tái)州醫(yī)院兒科門(mén)診診斷為反復(fù)呼吸道感染的患兒。年齡6個(gè)月～5歲，病程1～2年，按就診順序隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》中反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②入組前3個(gè)月未使用過(guò)激素及免疫制劑等；③對(duì)本研究中藥物不過(guò)敏者；④患兒家屬知情同意；⑤患者依從性好，能堅(jiān)持隨訪(fǎng)1年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、呼吸道畸形、支氣管哮喘、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、先天性氣道發(fā)育障礙、氣道異物；②免疫缺陷者；③接受過(guò)免疫增強(qiáng)或抑制劑治療；④有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；⑤近期曾采用同類(lèi)藥物治療；⑥依從性差者；⑦未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全；⑧研究前已開(kāi)始治療者或同時(shí)應(yīng)用同類(lèi)藥物者。兩組性別、年齡、病程及年發(fā)病次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

1.2 方法

對(duì)照組：在急性感染期給予抗感染及對(duì)癥治療，在非急性感染期不予任何用藥；干預(yù)組：在急性感染期給予常規(guī)抗感染及對(duì)癥治療，在非急性感染期給予樂(lè)兒康顆粒（2.5 g×10袋，寧波市中城醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20090861）：1～2 歲，2.5 g/次，2 歲以上，5.0 g/次；2～3次/d，療程2周，連續(xù)服藥2周后停藥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀(guān)察指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：上呼吸道感染次數(shù)較治療前減少2/3以上，且發(fā)病時(shí)呼吸道癥狀明顯減輕，療程明顯縮短，無(wú)下呼吸道感染發(fā)生；②有效：上呼吸道感染次數(shù)較治療前減少1/3以上，且發(fā)病時(shí)呼吸道癥狀有所減輕，療程較治療前有所縮短，無(wú)下呼吸道感染發(fā)生；③無(wú)效：上呼吸道感染次數(shù)較治療前減少不足1/3，且發(fā)病時(shí)呼吸道癥狀及療程無(wú)明顯變化，或有下呼吸道感染發(fā)生。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[4]。

觀(guān)察指標(biāo)：采用ELISA法檢測(cè)兩組治療前、后外周血IgA、IgG、IgM水平，并隨訪(fǎng)12個(gè)月，觀(guān)察兩組1年內(nèi)發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)和出現(xiàn)呼吸道癥狀的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較

兩組有效率比較，干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.52，P ＜ 0.01）。 見(jiàn)表 2。

2.2 兩組治療前后免疫球蛋白含量和呼吸道感染次數(shù)比較

兩組治療前血清免疫球蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，干預(yù)組免疫球蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。治療前兩組呼吸道感染次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療1年后干預(yù)組呼吸道感染次數(shù)較對(duì)照組顯著減少（P ＜ 0.01）。 見(jiàn)表 4。

表3 兩組治療前后免疫球蛋白含量比較（g/L，±s）

表3 兩組治療前后免疫球蛋白含量比較（g/L，±s）

組別 例數(shù) IgA治療前 治療后IgG治療前 治療后IgM治療前 治療后對(duì)照組干預(yù)組t值P值47 47 1.21±0.24 1.26±0.35 1.86±0.52 1.38±0.67 5.79±1.43 5.63±1.31 9.78±1.57 7.57±1.31 1.33±0.41 1.28±0.37 1.73±0.44 1.36±0.42 0.93＞0.05 3.87＜0.01 0.57＞0.05 7.41＜0.01 0.62＞0.05 4.16＜0.01

表4 兩組治療前和治療后1年內(nèi)呼吸道感染次數(shù)比較（次，±s）

表4 兩組治療前和治療后1年內(nèi)呼吸道感染次數(shù)比較（次，±s）

組別治療后例數(shù) 治療前對(duì)照組干預(yù)組47 47 7.16±1.46 7.38±1.33 5.79±1.43 3.63±1.81 t值 P值0.76＞0.05 6.40＜0.01

3 討論

反復(fù)呼吸道感染以＜2歲小兒發(fā)病率最高，以后隨年齡增長(zhǎng)而下降。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在發(fā)展中國(guó)家反復(fù)呼吸道感染1歲以下兒童占25%，而1～14歲兒童占18%，5歲以下兒童反復(fù)呼吸道感染占90%[5]。小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要危險(xiǎn)因素包括小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、微量元素缺乏、維生素缺乏、先天性疾病、應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)[6]，而機(jī)體免疫功能低下被認(rèn)為是其發(fā)病的主要原因。兒童反復(fù)呼吸道感染與年齡呈顯著相關(guān)[7]，1.5～3歲的反復(fù)呼吸道感染患兒以普通感冒和支氣管炎、喘息性支氣管炎為主，3～5歲反復(fù)呼吸道感染患兒以扁桃體炎和肺炎為主；5～8歲反復(fù)呼吸道感染患兒以扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎和肺炎為主要發(fā)病原。

兒童反復(fù)呼吸道感染屬中醫(yī)“久咳”、“虛證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，小兒稚陰稚陽(yáng)，五臟六腑功能皆不足，尤其以肺、脾、腎三臟更為突出。小兒肺、脾、腎常不足，腎藏精生髓，為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，五臟之陽(yáng)，非其不發(fā)，五臟之陰，非其不滋。反復(fù)呼吸道感染的病機(jī)本質(zhì)正是肺、脾、腎三臟虛損，而致衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病“關(guān)鍵不在邪多，而在正氣不足”。由于后天脾胃失調(diào)，導(dǎo)致肺脾氣虛，肺外不固，腠理疏松，外邪易乘虛入侵，治宜益肺健脾、和營(yíng)固表。小兒肺臟嬌嫩，不耐寒熱，每遇天氣驟然的變化，若感受外邪或調(diào)護(hù)適宜，風(fēng)邪從皮毛、口鼻而入，導(dǎo)致肺失宣肅，則發(fā)生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系癥狀。肺氣虛，衛(wèi)表不固，決定了反復(fù)呼吸道感染患兒對(duì)呼吸道病毒的“易感性”和發(fā)生呼吸道感染的“傾向性”。病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“合人形以法四時(shí)五行而治?！敝赋鲋委熂膊∫樅踝匀?，擇時(shí)治療[8]。反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生關(guān)鍵在正虛，不在邪多，其辨證施治的特點(diǎn)主要在于明察邪與正的消長(zhǎng)變化。其急性感染期以邪實(shí)為主，治則以驅(qū)邪為法，遷延期正虛邪戀宜扶正固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)脾益肺，清除余邪。樂(lè)兒康顆粒由黨參、太子參、黃芪、山藥、薏苡仁、麥冬、制何首烏、大棗、山楂（焦）、麥芽（炒）、陳皮、桑枝等組成，具有扶正固本、益氣健脾、和中開(kāi)胃之功效。方中黨參具有補(bǔ)中益氣、生津和胃、健脾益肺等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參主要成分有黨參多糖、植物甾醇等，能增強(qiáng)免疫力[9]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，太子參75%的醇提物對(duì)小鼠脾虛及細(xì)胞免疫功能低下均有改善作用[10]；黃芪具有補(bǔ)氣固表作用，其主要藥理表現(xiàn)在對(duì)機(jī)體的特異性和非特異性免疫具有廣泛的影響，主要通過(guò)增強(qiáng)細(xì)胞免疫，同時(shí)調(diào)節(jié)體液免疫，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，因而具有免疫調(diào)節(jié)治療之功效[11]。羅平等[12]報(bào)道，單獨(dú)使用黃芪顆粒預(yù)防兒童反復(fù)呼吸道感染療效明顯。吳杰等[13]總結(jié)中醫(yī)健脾補(bǔ)肺法（主要藥物：太子參、茯苓、白術(shù)、白芍、黃芪等）治療反復(fù)呼吸道感染，總有效率可達(dá)90%以上。本組研究結(jié)果也表明，樂(lè)兒康顆粒能顯著減少反復(fù)呼吸道感染次數(shù)（P＜0.01），且顯著提高療效（χ2=7.52，P ＜ 0.01），與文獻(xiàn)[13]基本相符。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童由于呼吸道的免疫功能差，咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能弱，不能徹底有效地清除吸入呼吸道的塵埃和微生物顆粒，造成該物質(zhì)在呼吸道積聚而引起感染。小兒輔助性T細(xì)胞功能暫時(shí)性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亞類(lèi)含量低微，使小兒無(wú)法抵御外來(lái)病毒、細(xì)菌及其他微生物的侵入，導(dǎo)致其抵抗能力低下而反復(fù)發(fā)生呼吸道感染。朱曉萍等[14]總結(jié)，25%的反復(fù)上呼吸道患兒有IgA和（或）IgG亞類(lèi)缺乏，反復(fù)肺部感染的患兒占22%，反復(fù)支氣管炎的患兒占12.3%，另外抗生素的不合理應(yīng)用也起了一定作用，與先天性免疫功能缺陷、遺傳因素等有關(guān)聯(lián)[15-17]。臨床傳統(tǒng)采用抗菌藥物治療，可能導(dǎo)致呼吸道菌群紊亂和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，加上兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，抵抗和清除病菌能力差，這嚴(yán)重干擾和破壞了患兒機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)，免疫反應(yīng)降低導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染。本研究也顯示治療前兩組血清免疫球蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；樂(lè)兒康顆粒治療2周后，經(jīng)6個(gè)月檢測(cè)兩組血清免疫球蛋白水平，結(jié)果顯示干預(yù)組IgA、IgG、IgM水平顯著較對(duì)照組顯著提高（P＜0.01）。進(jìn)一步從免疫學(xué)水平揭示，樂(lè)兒康顆粒能顯著提高兒童機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抗病能力，降低兒童反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病率。由于本次研究病例數(shù)相對(duì)較少，有待增加樣本量，進(jìn)一步深入研究。

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