沈江潮，楊建峰

（1.紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興　312030；2.紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興　312000）

腎乏脂性血管平滑肌脂肪瘤在MSCT腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描中的強(qiáng)化特征分析

沈江潮1，楊建峰2

（1.紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興312030；2.紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興312000）

目的：研究腎乏脂性血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma with minimal fat，AMLmf）在MSCT腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描中的強(qiáng)化特征。材料和方法：回顧性分析2007年2月—2013年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例腎AMLmf在腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描中的CT表現(xiàn)，計(jì)算并比較AMLmf病灶實(shí)質(zhì)和正常腎皮質(zhì)在平掃、動(dòng)脈期、靜脈期的CT值，病灶在動(dòng)靜脈期的強(qiáng)化程度以及病灶實(shí)質(zhì)與腎皮質(zhì)的強(qiáng)化比值。結(jié)果：腎AMLmf腫塊在平掃時(shí)密度高于正常腎實(shí)質(zhì)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.068）；動(dòng)脈期和靜脈期，腫塊較明顯強(qiáng)化，但增強(qiáng)后的CT值顯著低于正常腎皮質(zhì)（P=0.014，0.001）；腫塊在動(dòng)靜脈期與平掃比較后的強(qiáng)化值，以及與正常腎皮質(zhì)的強(qiáng)化比值未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05）；AMLmf在動(dòng)靜脈期的強(qiáng)化模式呈“平臺(tái)型”，而腎實(shí)質(zhì)呈“漸升型”。結(jié)論：腎AMLmf在腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度與動(dòng)脈期相似，動(dòng)靜脈期強(qiáng)化值均顯著低于腎皮質(zhì)，呈“平臺(tái)型”強(qiáng)化模式。

脂肪瘤；血管肌瘤；腎腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

通常，腎臟三期增強(qiáng)掃描（皮質(zhì)期，實(shí)質(zhì)期，排泄期）是觀察和研究腎腫瘤的主要檢查方法。隨著MSCT的普及，在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的無(wú)癥狀的較小的腎臟腫塊在腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描時(shí)被意外發(fā)現(xiàn)?；跍p少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和輻射損傷的考慮，一般不再建議行腎臟三期增強(qiáng)掃描，因此，分析和研究腎臟腫塊在腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描的CT表現(xiàn)和其強(qiáng)化特征有一定必要性。

腎乏脂性血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma with minimal fat，AMLmf）約占腎血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma，AML）的4%～5%［1］，因不含肉眼可見(jiàn)的脂肪密度，對(duì)其診斷以及與其他腎臟良惡性腫瘤的鑒別較為困難，有學(xué)者研究和探討了該腫瘤在CT腎臟三期增強(qiáng)掃描和MRI的表現(xiàn)［2-8］，Kim等［9］和Zhao等［10］分別報(bào)道AMLmf在皮髓質(zhì)期和排泄早期的強(qiáng)化表現(xiàn)，然而對(duì)該腫瘤在腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描中的強(qiáng)化特征尚未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐的需要，分析和探討腎AMLmf在腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描中的強(qiáng)化特征，以期為AMLmf在常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描中的診斷和鑒別診斷提供有價(jià)值的信息。

1　材料和方法

1.1一般資料

2007年2月—2013年4月2家醫(yī)院共有21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎AMLmf，其中6例患者因未行完整的雙期增強(qiáng)掃描而被排除，剩余病例中有1例同側(cè)腎臟相鄰含2個(gè)病灶，但其中1個(gè)病灶直徑＜3 mm，CT測(cè)量受周圍組織干擾大，故該病灶被排除，最終15例患者，15個(gè)AMLmf腫塊納入研究（男女比例為1.256∶1，年齡22～65歲，平均（50.55± 12.72）歲；11例在體檢行肝臟增強(qiáng)掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)，4例患者在住院因其他病變檢查行上腹部增強(qiáng)掃描時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。9例患者行一側(cè)根治性腎切除術(shù)，6例行腎部分切除術(shù)。本研究通過(guò)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2CT檢查

CT檢查使用GE和Philips多排CT機(jī)（Bright Speed 16，GE Healthcare，Milwaukee，美國(guó)；Philips Brilliance16，PhilipsMedicalSystems，Cleveland，OH，美國(guó)）。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合或髂極。掃描參數(shù)：Bright Speed 16為 120 kV，180 mA，Brilliance 16為125 kV，190 mA；螺距1.75；層厚5 mm；矩陣512×512；掃描視野32 cm×32 cm。使用屏氣掃描，先行平掃，增強(qiáng)使用高壓注射器，將1.8 mL/kg非離子型對(duì)比劑（碘普胺300 mg/mL），以2.5～3.0 mL/s的流率注入肘部靜脈；注射后25 s，65 s分別行動(dòng)脈期，靜脈期掃描。掃描結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)自動(dòng)重建2.5 mm層厚并傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)。

1.3CT圖像分析

2位放射診斷醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上分析圖像。在平掃圖像上，分別測(cè)定病灶實(shí)質(zhì)和鄰近正常腎實(shí)質(zhì)的CT值，在病灶內(nèi)尋找最低密度＜-10 HU的成分。在增強(qiáng)圖像上，觀察腫塊有無(wú)包膜及病灶形態(tài)，測(cè)量病灶大小；在動(dòng)脈期和靜脈期分別放置大小為0.5～1 cm的ROIs，分3次測(cè)量腫塊實(shí)質(zhì)和鄰近正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化最明顯部分的CT值，后計(jì)算平均CT值。為避免對(duì)比劑流速與心功能及腎動(dòng)脈異常對(duì)腫瘤和腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的影響，在動(dòng)靜脈期計(jì)算腫塊與腎皮質(zhì)的強(qiáng)化比值。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 17.0軟件分別計(jì)算比較15例腎AMLmf病灶實(shí)質(zhì)和鄰近正常腎皮質(zhì)在平掃、動(dòng)脈期、靜脈期的CT值、病灶動(dòng)靜脈期與平掃比較后的強(qiáng)化值以及動(dòng)脈期和靜脈期的病灶實(shí)質(zhì)與正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化比值。使用t檢驗(yàn)比較各期，腫塊實(shí)質(zhì)部分和正常腎皮質(zhì)的CT值。P值＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

15例AMLmf腫塊在雙側(cè)腎臟均可發(fā)生，右腎8例，左腎6例，雙腎1例。腫塊最大徑平均為（26.85± 0.32）mm，腫塊以單發(fā)為主，單發(fā)14例，多發(fā)1例。位于輪廓外9例，輪廓內(nèi)6例。包膜3例，未見(jiàn)明確鈣化灶，有8例可見(jiàn)CT值＜-10 HU。平掃AMLmf腫塊密度高于正常腎實(shí)質(zhì)但兩者未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.068）（圖1a）；動(dòng)靜脈期腫塊較明顯強(qiáng)化，CT值分別為 （120.37±26.19）HU、（125.67±29.36）HU，但均低正常腎皮質(zhì)，兩者病灶和正常腎皮質(zhì)的CT值有顯著差異 （P=0.014，0.001）（表1）（圖1b，1c，圖2）；腫塊在動(dòng)靜脈期的強(qiáng)化值，以及與正常腎皮質(zhì)的強(qiáng)化比值分別為（67.31±25.30）HU，（72.61±25.71）HU，0.77±0.13，0.74±0.13，均未見(jiàn)顯著差異（表2）。AMLmf在動(dòng)靜脈期的強(qiáng)化模式呈“平臺(tái)型”，而腎實(shí)質(zhì)呈“漸升型”（圖3）。

表1　15例AMLmf腫塊與正常腎皮質(zhì)各期CT值（±s）（HU）

表1　15例AMLmf腫塊與正常腎皮質(zhì)各期CT值（±s）（HU）

平掃　動(dòng)脈期　靜脈期腫塊　53.06±9.91　120.37±26.19　125.67±29.36正常腎皮質(zhì)　35.75±4.06　158.37±39.07　178.13±33.87 t值　5.361　2.68　3.881 P值　0.068　0.014　0.001

圖1　右腎AMLmf平掃CT值及動(dòng)靜脈期強(qiáng)化值。AMLmf腫塊在平掃，動(dòng)脈期、門靜脈期的CT值分別為48.9 HU，134.6 HU和135.6 HU，而腎皮質(zhì)的CT值分別為38.9 HU，172.3 HU和203.0 HU。Figure 1.The CT values of AMLmf mass in pre-contrasted CT scan，arterial phase，and venous phase were 48.9HU，134.6 HU，and 135.6 HU respectively；those of nephric cortex were 38.9 HU，172.3 HU，and 203.0 HU respectively.

圖2　15例AMLmf腫塊與腎皮質(zhì)在各期的CT值。AMLmf腫塊和腎皮質(zhì)的CT值在動(dòng)脈期和靜脈期有顯著差異，腫塊強(qiáng)化后的CT值顯著低于腎皮質(zhì)。Figure 2.　The CT values of AMLmf mass and nephrix cortex in different phases of 15 cases.There was significant difference between mass and nephric cortex in arterial phase and venous phase and the CT values of mass were lower than nephric cortex significantly.

圖3　15例AMLmf腫塊與腎皮質(zhì)在各期的CT值曲線。AMLmf在雙期MSCT的強(qiáng)化模式呈“平臺(tái)型”而正常腎實(shí)質(zhì)呈“漸升型”。Figure 3.　The CT value curves of AMLmf mass and nephrix cortex in 15 cases.The enhancement model of AMLmf on biphasic MSCT was plateau curve，however，that of nephric parenchyma was persistent enhancement type.

表2　15例AMLmf腫塊動(dòng)靜脈期強(qiáng)化值及與正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化比值（±s）（HU）

表2　15例AMLmf腫塊動(dòng)靜脈期強(qiáng)化值及與正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化比值（±s）（HU）

強(qiáng)化值　病灶與腎皮質(zhì)強(qiáng)化比值動(dòng)脈期　67.31±25.30　0.77±0.13靜脈期　72.61±25.71　0.74±0.13 P值?。?.05?。?.05

3　討論

腎AMLmf在病理學(xué)和臨床實(shí)踐中定義略有不同，組織學(xué)上每個(gè)高倍鏡視野上脂肪成分＜25%認(rèn)為是乏脂肪，而臨床實(shí)踐中，肉眼無(wú)法識(shí)別腫塊內(nèi)的脂肪成分即認(rèn)為是AMLmf［11］，本研究中所有病例均按病理學(xué)定義入選。腎AMLmf屬良性，一般可隨訪跟蹤或行單純腫塊切除，而非腎根治性切除，故對(duì)AMLmf的準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷具有重要臨床意義。有學(xué)者利用MSCT腎臟三期增強(qiáng)掃描和MRI化學(xué)位移成像分析AMLmf腫塊，并提出，腫塊平掃高密度、CT負(fù)值及T2、反相位低信號(hào)是AMLmf的特征［1-2，4-5］，腫塊在皮髓質(zhì)期明顯均勻強(qiáng)化，在排泄期呈延遲強(qiáng)化［3，5，7］，然而一些學(xué)者提出，CT負(fù)值和反相位低信號(hào)并不具有特異性［8，12-13］。目前，在常規(guī)腹部雙期掃描時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊病例越來(lái)越多，其中包括腎AMLmf，然而對(duì)其在常規(guī)腹部雙期掃描中的強(qiáng)化特征尚未見(jiàn)報(bào)道，如能在腹部常規(guī)雙期增強(qiáng)掃描中，分析這些腫塊的強(qiáng)化特征，進(jìn)一步為診斷和鑒別診斷提供有價(jià)值的信息，將避免或減少患者的輻射損傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究分析15例腎AMLmf發(fā)現(xiàn)，腫塊絕大多數(shù)為單發(fā)，呈圓形，部分形態(tài)不規(guī)則，未見(jiàn)明顯包膜及鈣化灶，在8例AMLmf腫塊測(cè)得CT負(fù)值。先前有研究認(rèn)為，腫塊內(nèi)測(cè)得少量脂肪密度是診斷AMLmf的可靠征象，然而，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是CT負(fù)值和MRI的反相位信號(hào)降低均未能可靠診斷AMLmf，部分腎透明細(xì)胞癌可發(fā)生脂肪變性，同樣可見(jiàn)CT負(fù)值和反相位低信號(hào)［8，12-13］。

AMLmf組織學(xué)上由平滑肌，血管和少量脂肪成分組成，通常以平滑肌成分較多，因此，相對(duì)于水成分較多的腎實(shí)質(zhì)而言，AMLmf在平掃時(shí)可呈高密度［3］。本研究同樣顯示平掃時(shí)，腫塊CT值高于正常腎實(shí)質(zhì)，雖兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)未見(jiàn)顯著差異，但該指標(biāo)對(duì)診斷AMLmf具有一定的提示作用，當(dāng)然平掃時(shí)腫塊高密度還可見(jiàn)于復(fù)雜囊腫、轉(zhuǎn)移瘤，平滑肌瘤、透明細(xì)胞癌等［5］。

本研究顯示，AMLmf腫塊在動(dòng)脈期呈較明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化值為（67.31±25.30）HU，這種強(qiáng)化特征與AMLmf的組織成分較為一致，除了較多的平滑肌成分外，AMLmf含不同數(shù)量的血管成分，如條狀、放射狀血管［7］，故動(dòng)脈期呈較明顯強(qiáng)化，但其強(qiáng)化程度低于正常的腎皮質(zhì)且兩者有顯著差異，這是由于正常腎皮質(zhì)含有更加豐富的正常的血管網(wǎng)，故強(qiáng)化比AMLmf更加明顯；同樣的病理組織學(xué)原因，AMLmf在靜脈期未能進(jìn)一步強(qiáng)化，而正常腎實(shí)質(zhì)由于對(duì)比劑在毛細(xì)血管網(wǎng)的進(jìn)一步充盈而進(jìn)一步強(qiáng)化；而且根據(jù)Kim［9］的報(bào)道，AMLmf在排泄期呈延遲強(qiáng)化。由此可見(jiàn)，AMLmf的強(qiáng)化模式呈“平臺(tái)型”與正常腎實(shí)質(zhì)“漸升型”的強(qiáng)化模式明顯不同。

綜上所述，腎AMLmf在常規(guī)腹部雙期掃描呈“平臺(tái)型”強(qiáng)化模式，動(dòng)脈期，腫塊強(qiáng)化程度較高而靜脈期與動(dòng)脈期強(qiáng)化基本一致；在平掃CT上，腫塊的密度值具有比正常腎實(shí)質(zhì)密度高的傾向，腫塊一般無(wú)鈣化，較少見(jiàn)到包膜，部分腫塊可見(jiàn)CT負(fù)值。目前，腎AMLmf在腹部雙期掃描的強(qiáng)化表現(xiàn)和強(qiáng)化模式尚未在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。筆者認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中，AMLmf的這種強(qiáng)化模式對(duì)其診斷和鑒別診斷具有一定的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。本研究存在一些缺陷，首先，由于腎AMLmf病例數(shù)相對(duì)較少，造成研究樣本數(shù)相對(duì)較小，對(duì)研究的準(zhǔn)確性存在潛在影響；其次，研究病例由2臺(tái)不同CT機(jī)掃描，掃描條件略有差異對(duì)腫塊的測(cè)量參數(shù)存在影響，但兩者的重要的掃描參數(shù)基本一致，筆者認(rèn)為腫塊的CT值測(cè)量參數(shù)同樣一致；再次，本研究未充分對(duì)比AMLmf與常見(jiàn)腎腫瘤，如腎透明細(xì)胞癌，乳頭狀癌及嫌色細(xì)胞癌在常規(guī)雙期增強(qiáng)上的強(qiáng)化特征，因此在完成本研究后，筆者將繼續(xù)收集腎AMLmf病例并開(kāi)展與常見(jiàn)腎腫瘤在常規(guī)腹部雙期掃描中的強(qiáng)化特征對(duì)比研究，以期為腎腫瘤的診斷和鑒別診斷提供更有價(jià)值的信息。

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Enhancement characteristics of renal angiomyolipoma with minimal fat on routine biphasic abdominal MSCT

SHEN Jiang-chao1，YANG Jian-feng2
（1.Shaoxing Central Hospital，Shaoxing Zhejiang 312030，China；2.Shaoxing People's Hospital，Shaoxing Zhejiang 312000，China）

Objective：To investigate enhancement characteristics of renal angiomyolipoma with minimal fat（AMLmf）on routine biphasic abdominal MSCT.Methods：Fifteen cases of AMLmf were reviewed retrospectively which confirmed by pathology from February 2007 to April 2013.The CT features of AMLmf were analyzed，and the CT value of lesions and normal nephric cortex in pre-contrasted CT scan，arterial phase，and venous phase were calculated and compared.Enhancement degree of lesions and enhancement ratio between lesions and nephric cortex in arterial phase，venous phase were calculated and compared in our study.Results：The attenuation of the mass was higher than normal nephric parenchymal in plain scan，however，there was no significant difference between them（P=0.068）.In arterial phase and venous phase，the enhancement of lesion was avid，but the CT values of mass were lower than nephric cortex significantly（P value was 0.014，0.001）.There were no significant difference in enhancement degree of lesion and enhancement ratio between lesion and nephric cortex in both arterial phase and venous phase（P＞0.05）.The enhancement model of AMLmf at biphasic MSCT was plateau curve，and the nephric parenchymal was persistent enhancement type.Conclusions：The enhancement of AMLmf on biphasic abdominal MSCT was avid and the enhancement degree of lesion was similar in both arterial and venous phase，the enhancement of lesion was significant lower than nephric cortex.The enhancement model of AMLmf on biphasic abdominal MSCT was plateau curve.

Lipoma；Angiomyoma；Kidney neoplasms；Tomography，spiral computed

R737.11；R730.262；R814.42

A

1008-1062（2015）07-0491-04

2014-11-28；

2015-01-08

沈江潮（1977-），男，浙江紹興人，主治醫(yī)師。

楊建峰，紹興市人民醫(yī)院，312000。