沈 俊，白劍峰

(1.安徽省宣城市中心醫(yī)院，安徽宣城，242000;2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇南京，210029)

1991年Petelin等［1］首次報道了腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術作為治療膽總管結石的方法被外科醫(yī)師所青睞。Rogers等［2］報道LCBDE+LC與LC+EST同樣高效地治療膽總管結石，但是LCBDE+LC 住院時間短、費用低。Shelat等［3］認為LCBDE安全、高效、住院時間短，更是EST失敗病例的安全選擇。但對于有上腹部手術史的特殊病例，LCBDE因腹部粘連和解剖變化而變得復雜和困難。Metin和Costantini等［4］均認為上腹部手術史是影響LC中轉開腹的因素之一。本文回顧性分析了南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院82例有上腹部手術史的LCBDE，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月—2014年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院存在上腹部手術史的LCBDE病例。有上腹部手術史LCBDE納入標準為:①膽總管結石或疑似膽總管結石有探查指征;②膽總管結石合并膽囊結石;③ 膽總管結石合并肝內膽管結石。排除標準:①伴有急性化膿性膽管炎;②合并急性膽囊炎或急性胰腺炎;③膽總管直徑小于1.2 cm結石，估計EST取石可行;④B超、CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連廣泛緊密。共有82例存在上腹部手術史的LCBDE納入研究，用信封法隨機取82例無上腹部手術史LCBDE作為對照。統(tǒng)計納入研究病例的性別、年齡、美國麻醉協(xié)會(ASA)分級、體重指數(shù)(BMI)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、γ－谷氨酰轉肽酶(γ－GT)和白細胞(WBC)。

1.2 手術方法

有上腹部手術史的LCBDE:全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。取臍上橫切口1 cm插入氣腹針，注入CO2直至腹腔壓力達15 mmHg，置入Trocar及腔鏡，探查腹腔粘連情況，如粘連不影響正常Trocar位置，可取劍突下1 cm切口，在腔鏡監(jiān)視下置入1.2 cm Trocar，左上腹及右肋緣下鎖骨中線切口各一個置0.5 cm Trocar。擺頭高較低左側臥位，充分分離粘連。如粘連較重，可先在腔鏡監(jiān)視下根據(jù)粘連部位在粘連較少處置入0.5 cm Trocarr，用電凝勾分離或帶電凝的剪刀銳性分離該Trocar周圍粘連，必要時再置入1枚0.5 cm Trocar和操作器械分離。將上腹部空間打開后在取常規(guī)切口。解剖Calot三角，游離膽囊管及膽囊動脈處，辨清膽囊管，膽總管及膽囊動脈關系無誤后，用可吸收夾夾閉膽囊動脈近端，遠端電凝鉤凝斷。用鈦夾夾閉膽囊管遠端，近端直接或造影后可吸收夾夾閉。剪斷膽囊管，剝離膽囊。于膽總管切口做1 cm縱行切口，置入膽道鏡探查取石。放置T管，3－0薇喬線間斷縫合膽總管。取出膽囊，小網(wǎng)膜孔置扁平引流管一根。切口逐層縫合。

無上腹部手術史的LCBDE:無需分離腹腔粘連，常規(guī)步驟同前。2組術者為具有100例以上LCBDE經(jīng)驗的同一組醫(yī)師。扶鏡者及手術室護士為相對固定的住院醫(yī)師和手術室護士。術后治療與護理為同一組醫(yī)師及護士。

1.3 評價指標

選取LCBDE手術時間、術中出血量、中轉開腹率、并發(fā)癥率以及術后住院時間作為評價指標。手術時間從切皮開始至皮膚縫合結束為止。術中出血量為引流量和小紗布蘸血量(每條浸潤濕紗條記5 mL出血量)二者之和。術后門診隨訪至少3個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(全距)表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或確切概率法。資料統(tǒng)計采用SPSS17.0軟件包分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

有上腹部手術史組既往手術種類、例數(shù)以及與本次LCBDE的時間間隔見表1。既往手術以膽囊切除術為主，其次為肝臟和胃部手術。2組患者性別、年齡、ASA 分級、BMI、ALT、AST、TBIL、DBIL、γ－GT和WBC差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。具有可比性。見表2。

表1 有上腹部手術史組既往手術情況及中轉開腹數(shù)

表2 2組一般資料比較

2組手術時間及術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。有手術史組LCBDE的手術時間為(134.8 ±23.4)，長于無手術史組(103.6 ±18.0)，其術中出血量(122.3 ±75.4)也較無手術史組(68.6±28.8)多;有手術史組術后住院時間為(7.5 ±2.8)，長于無手術史組的(7.1 ±1.8)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。有上腹部手術史組4例中轉開腹原因:2例為出血，另2例為粘連致密導致分離困難。有上腹部手術史組有3例并發(fā)癥:2例出血，1例膽管一期縫合后膽漏，經(jīng)B超引導下穿刺引流后治愈。

3 討論

上腹部手術史曾是LCBDE的禁忌證，但隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，LCBDE的適應證逐步放寬，LCBDE也可作為治療存在上腹部手術史的膽總管結石的選擇。Menzies等［5］報道93%有腹部手術史的患者存在不同程度的腹腔粘連。腹部粘連是造成有上腹部手術史的LCBDE手術困難的主要原因。有上腹部手術史的LCBDE的難點主要有4個方面:① 氣腹的建立，確定Trocar位置，分離粘連，確定膽總管。對于上腹部手術史的患者，作者采用氣腹針臍部穿刺均成功建立氣腹并放置第1個Trocar。術前常規(guī)行B超檢查以明確腹部尤其是臍部粘連情況以及豐富的穿刺經(jīng)驗是成功的前提。Vettoretto等［6］建議運用“開放法”在遠離疤痕位置建立氣腹，但對于有經(jīng)驗的醫(yī)師可采用“閉合法”建立氣腹。Munm等［7］也認為第1個Trocar應當是遠離粘連和利于手術的部位。作者認為有上腹部手術史病例的臍部切口一般粘連少，是氣腹穿刺和置入第1個Trocar的最佳選擇。②成功置入第1個Trocar后，應在腹腔鏡直視下，根據(jù)粘連情況，在粘連較少部位置入第2個Trocar，必要時再置入1枚0.5 cm Trocar和操作器械分離。多數(shù)學者［8］均建議在遠離粘連處置入其余Trocar以便于分離。Agarwala等［9］則建議分離粘連之后Trocar最好在左下或右下腹部，以便更好地分離上腹部粘連。③可用電凝勾分離或帶電凝的剪刀銳性分離腹壁粘連，分離粘連應當遵循“緊貼腹壁和分離粘連是影響手術視野和操作的部位”的原則［10］。用電凝鉤分離時注意保護腸管，防止電傳導損傷。肝下間隙及膽囊窩處的粘連可用吸引器鈍性剝離，找準層次再用電凝鉤分離。電凝鉤分離應當貼近肝臟在同一層面由淺入深。有條件的情況下可直接使用超聲刀或LIGASURE分離。④對于粘連重的尤其是二次膽道手術患者辨清膽總管解剖結構往往比較困難。胡三元等［10］建議從沿肝圓韌帶右側向下分離，到達肝門后找到干十二指腸韌帶。此時作者常選擇7號針頭穿刺可疑部位來確定膽總管位置，如遇到穿刺引起門靜脈等出血，可先用小紗布壓迫止血，止血困難者可用吸引器吸引以找準出血位置，再行8字縫合。

本研究中有上腹部手術史組的手術時間要長于無上腹部手術史組。同樣，常亞東等［11］報道有腹部手術史的LCBDE(n=68)手術時間(118±25.5)min也較無腹部手術史組(n=68)手術時間(87.4 ±56.4)min 長。胡友主等［12］同樣認為有腹部手術史的LCBDE(n=12)手術時間(135±25)min較無腹部手術史組(n=36)手術時間(90±12)min長。作者認為有上腹部手術史LCBDE手術時間長主要原因為術中需要處理腹部粘連有關，這也是有上腹部手術史LCBDE手術的關鍵所在。有上腹部手術史組的術中出血量要比無手術史組多。上腹部手術史組有2例在分離Calot三角時出血，因粘連重、解剖不清導致壓迫及縫合止血均無效，遂中轉開腹，2例出血量均較大。上腹部手術史組患者由于腹部粘連及解剖變異，在分離粘連時出血是常見的并發(fā)癥之一。萬小平等［12］同樣認為在分類粘連過程中多數(shù)會有滲血或大出血。遇到出血時關鍵在于迅速辨清出血位置以及準確的壓迫或縫合，可先用吸引器或小紗布吸引出血以便于辨清出血位置，切忌盲目夾閉或縫合，必要時可中轉開腹。但胡友主等［13］等報道2組出血［(7.0 ±2.6)∶(6.0 ±2.4)mL］差異無統(tǒng)計學意義，主要與其使用超聲刀分離粘連有關。

有上腹部手術史組的術后住院時間與無手術史組差異無統(tǒng)計學意義。有上腹部手術史組雖然在分離粘連時耗時及出血較多，但術后恢復與無手術史組并無差異。本次研究中，有上腹部手術史組有3例并發(fā)癥，但無腸管損傷及膽管損傷等嚴重并發(fā)癥。有上腹部手術史LCBDE安全的前提是在充分評估患者病情及上腹部粘連程度的基礎上的。作者在術前根據(jù)既往手術種類、時間以及患者的癥狀，結合B超、CT、MRCP等影像學檢查評估粘連程度，在排除急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎以及合并急性胰腺炎等增加手術部位粘連分離難度的因素后，對于估計粘連可以分離的病例可行LCBDE。有學者建議將腹部粘連分為輕、中、重度也值得參考［12］。一篇薈萃分析［14］顯示在分離粘連時主要的并發(fā)癥為出血及腸管損傷，但是Vettoretto等［6］認為出血和腸管損傷不應是中轉開腹的絕對適應證。當然，如術中發(fā)現(xiàn)粘連分離困難或出現(xiàn)難以處理的出血，中轉開腹仍然是必要的，術者不能因為過分強調降低中轉開腹率而增加并發(fā)癥的風險。

本研究顯示有上腹部手術史LCBDE與無上腹部手術史組相比手術時間長、出血量多，中轉開腹率及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。但是本研究為回顧性非隨機對照研究;研究樣本量也很少;納入研究的有上腹部手術史LCBDE是符合納入標準的病例，存在選擇性偏倚，存在著發(fā)表偏倚的可能。因此，還需要大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究。

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