張樹(shù)忠，趙宏俊，張玉振，李玉峰

(1.河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院 兒科，河北撫寧，066300;2.解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

腹瀉病為多種病原、因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因［1］。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)增多和性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度的水、電解質(zhì)紊亂。農(nóng)村發(fā)病高于城市。該病是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一，是5歲以下兒童的主要死亡原因之一。在腹瀉的治療中，存在不合理應(yīng)用抗菌藥物和過(guò)多使用靜脈補(bǔ)液等問(wèn)題。國(guó)家“十二五”科技攻關(guān)計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)研究與示范”正在進(jìn)行中。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院承擔(dān)“農(nóng)村常見(jiàn)病規(guī)范化診療和臨床路徑研究”課題，其中把小兒腹瀉作為重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容之一，撫寧縣人民醫(yī)院入選了本課題研究基地。作者為探索農(nóng)村兒童腹瀉病治療現(xiàn)狀，對(duì)撫寧縣2011年1月—2013年12月住院小兒腹瀉病患兒治療現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來(lái)自撫寧縣人民醫(yī)院住院收治的小兒腹瀉病患兒。均符合2009年兒童腹瀉標(biāo)準(zhǔn)［2］。639例患兒中，男417例，女222例，年齡2月～8歲;按病程分類，急性606例，占94.98%，遷延性19例及慢性14例，共33例，占5.01%;按病情分類，輕型 245例，占 38.34%，中型 275例，占43.03%，重型119例，占18.62%。合并呼吸道感染108例，并發(fā)癥58例，其中治愈599例，未愈35例，轉(zhuǎn)院5例。

1.2 方法

以描述性分析方法對(duì)639例小兒腹瀉病患兒進(jìn)行分析，分別查閱每份病歷，記錄性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)病、入院時(shí)癥狀體征、血常規(guī)、血離子、心肌酶、診斷、并發(fā)癥、入院后治療、轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、抗生素費(fèi)用、總費(fèi)用。依據(jù)2009年兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識(shí)［1］作為指南。根據(jù)抗生素應(yīng)用是否遵照指南分為治療遵照指南組、治療與指南有差異組，分析住院情況、抗生素使用情況符合腹瀉病指南比例;比較治療遵照指南組、治療與指南有差異組在住院費(fèi)用、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果表示為平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)指南評(píng)估639例患兒，符合腹瀉病指南住院標(biāo)準(zhǔn)者408例，占63.85%，與腹瀉病指南住院標(biāo)準(zhǔn)有差異者231例，即可以門(mén)診治療者，占36.15%。腹瀉患兒中未使用抗菌藥物270例，均遵照指南，占42.25%;使用抗菌藥物369例，占57.74%，其中遵照指南者298例，占80.75%，與腹瀉病指南有差異者71例，占11.11%;遵照指南者共568例，占89.89%。治療遵照指南組、治療與指南有差異組在住院費(fèi)用、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間等方面比較有顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 治療遵照指南組與治療與指南有差異組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

639例患兒中，63.85%符合腹瀉病指南住院標(biāo)準(zhǔn)，與腹瀉病指南有差異者231例，即可以門(mén)診治療者，占36.15%。其原因可能是:① 醫(yī)保政策的問(wèn)題，現(xiàn)在的醫(yī)保規(guī)定只有住院的患者給予報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，于門(mén)診治療的患者醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，致使大量應(yīng)于門(mén)診治療的患兒住院;②患兒家長(zhǎng)過(guò)分重視，認(rèn)為住院治療療效好，要求住院。應(yīng)遵照指南，輕至中度脫水在中國(guó)約占90%，完全可用口服補(bǔ)液鹽糾正脫水。既經(jīng)濟(jì)又方便，效果也很好［3］。

本院住院小兒腹瀉抗菌藥物使用基本合理，符合指南應(yīng)用抗菌素568例，占89.89%。但總體抗菌藥物使用率過(guò)高，占57.74%。預(yù)防用藥占據(jù)相當(dāng)高比例，71例大便常規(guī)檢查白細(xì)胞無(wú)或偶見(jiàn)少許白細(xì)胞的小兒腹瀉使用了抗菌藥物。主要是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)于抗菌素的認(rèn)知存在誤區(qū)，過(guò)度依賴使用抗菌素，對(duì)于不需要使用抗菌素的非感染性腹瀉也預(yù)防性使用抗菌素。另一個(gè)因素，家長(zhǎng)文化水平較低，用好藥、貴藥、不用抗菌素就不能治病的思想要求醫(yī)生用藥。腹瀉是5歲以下兒童死亡的常見(jiàn)原因。臨床上導(dǎo)致小兒腹瀉的病因多且復(fù)雜，包括感染性腹瀉、非感染性性腹瀉、生理性腹瀉等。感染因素中病毒感染占絕大多數(shù)，寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起，其次才是細(xì)菌感染。診斷需要根據(jù)患兒的發(fā)病過(guò)程和臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合大便特點(diǎn)以及檢驗(yàn)結(jié)果診斷，合理選用使用抗菌素。治療用藥分析表明抗生素使用率過(guò)高。WHO提出90%腹瀉病不需抗生素治療，中國(guó)證明不需者達(dá)70%［4］。非感染性腹瀉常見(jiàn)于嬰幼兒，多由于消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟所造成的，主要是以消化不良性為主的腹瀉。生理性腹瀉常見(jiàn)于出生不久進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒，主要是由于新生兒生理性功能紊亂。主要表現(xiàn)為大便呈黃綠色稀水樣，排便次數(shù)增多，但無(wú)腥臭味，通?？梢宰杂?，不需要使用抗菌素。另外由于患兒嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、各種酶缺乏、內(nèi)分泌紊亂以及使用某些藥物、先天性胃腸道畸形等原因也可導(dǎo)致腹瀉，也不需要用抗菌素。嬰幼兒消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，正常腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物有拮抗作用，而抗菌藥物的長(zhǎng)期使用與使用不當(dāng)均可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌等可大量繁殖。增加醫(yī)院耐藥株的產(chǎn)生，增加難以控制的感染發(fā)生，也可發(fā)生感染性腸炎。兒科使用抗菌素應(yīng)科學(xué)、合理、規(guī)范的應(yīng)用。非侵襲性細(xì)菌感染可不用抗生素，但對(duì)重型患兒、新生兒、小嬰兒等可選用敏感抗生素［5］。黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，須應(yīng)用抗生素，藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗(yàn)性選用;用藥后48 h，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮更換抗生素;用藥的第3天須進(jìn)行隨訪;強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠;應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測(cè)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物［5］。

本臨床研究證實(shí)，在撫寧縣人民醫(yī)院兒科，63.85%的患兒符合住院標(biāo)準(zhǔn)及89.89%抗生素應(yīng)用符合指南，說(shuō)明本院在小兒腹瀉治療中能做到大部分正確治療，這在農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院中表現(xiàn)良好，但是還有可以提高的空間。在住院患兒中，治療遵照指南組、治療與指南有差異組的住院總費(fèi)用、抗生素費(fèi)用及住院時(shí)間等項(xiàng)目存在明顯差異(P＜0.001)，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院住院農(nóng)村小兒腹瀉病患兒抗生素的濫用，增加了患兒的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以目前臨床工作中，需要遵照指南加強(qiáng)醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，遵照指南制定農(nóng)村小兒腹瀉病規(guī)范化治療方案，是農(nóng)村小兒腹瀉病防治工作的重要任務(wù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)消化組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)感染組，《中華兒科雜志》編委會(huì).兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識(shí)［J］.中華兒科雜志，2009，47(8):634.

［2］ 葉禮燕，陳鳳欽.兒童腹瀉病診斷治療指南［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(19):1538.

［3］ 方鶴松.小兒腹瀉病的診斷和治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(19):1538.

［4］ 中國(guó)腹瀉病診斷治療方案［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1998，13(6):381.

［5］ 焦富勇，白濤敏，藺婧.小兒腹瀉病治療新進(jìn)展［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(7):535.