曾 鋒，曾令浩

(湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北麻城，438300)

復雜性腎結石是臨床上并不罕見的泌尿系統(tǒng)疾病，一般是指鹿角形腎結石，也包括多發(fā)性腎結石及馬蹄腎結石等［1］。復雜性腎結石的治療是目前臨床上公認的難題。為盡可能地保護患者殘存腎的腎功能，應盡早將患者體內的腎結石完全清除。經皮腎鏡碎石術是該病的主要治療手段，該手術的主要優(yōu)點是創(chuàng)傷小，且具有較高的碎石清除率，術后患者并發(fā)癥的發(fā)生率也低，是臨床上廣泛應用的治療方法。隨著醫(yī)療技術的進步，微創(chuàng)外科技術也有了很大的提升，其中微通道經皮腎鏡碎石術也被廣泛應用于臨床治療中。本研究探討微通道經皮腎鏡碎石術應用于復雜性腎結石治療的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2014年11月本院收治的復雜性腎結石患者90例，分為觀察組與對照組各45例。納入標準:所有入選患者均符合復雜性腎結石的診斷標準;具備明顯的手術指征;均簽署知情同意書。排除標準:排除凝血功能不全及心肺功能障礙的患者;排除以往上腹部及腎臟手術史的患者;排除并發(fā)腎結核及腎積膿的患者。90例患者中，男67例，女23例，年齡20～72歲，平均年齡(48.6 ±7.8)歲;結石 1.1 ～5.3 cm，平均(1.8±0.8)cm;平均病程為(1.5 ±0.2)年。2組患者的一般臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

對2組患者均行持續(xù)硬硬脊膜外阻滯麻醉或者全身麻醉，取患者膀胱截石位，將F5導管借助膀胱鏡置入患側的輸尿管中，并留置導尿管。然后患者轉取俯臥位，應用軟枕將患者患側腹部墊高。人工腎積水由0.9%氯化鈉建立，通過超聲掃描將患者腎周圍組織情況、腎結石數(shù)量、大小及病變位置明確。根據(jù)以上選定適合的穿刺點進針，至結石或者腎盞的面，置入導絲。

對照組患者行單微通道經皮腎鏡碎石術:利用筋膜擴張器沿著導絲進行擴張，使擴張度由F8到F16，將輸尿管鏡導入，將一次性Pell Away進行調整，使其進入腎盞，再將擴張度由F16到擴張到F22，放置金屬鞘來進行腎通道的建立。導入腎鏡后，采取氣壓彈道碎石術進行碎石清石。最后留置造瘺管及輸尿管支架管。

觀察組患者:在對照組的基礎上結合B超檢查，如果發(fā)現(xiàn)在該通道不易處理的結石，根據(jù)B超精確定位穿刺后，建立第2個F18～F22的微通道，具體操作同對照組。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況及結石清除率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，進行t檢驗，計數(shù)資料以率的形式表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組結石清除率為93.33%，對照組結石清除率為77.68%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。與對照組相比，觀察組的手術時間顯著延長，術中出血量顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，2組住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 11.11%，輸血率為4.44%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，輸血率為6.67%，2組對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 2組患者治療情況對比［n(%)］

表2 2組患者手術情況及住院時間對比

表3 2組患者手術并發(fā)癥及輸血情況對比［n(%)］

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及生活節(jié)奏的改變，越來越多的尿路結石被發(fā)現(xiàn)。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，2000年歐洲首先提出了標準通道經皮腎鏡碎石術，其腎通道的直徑范圍為F24～F26，相對傳統(tǒng)的治療，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢［2］。近幾年，隨著器械、技術及定位方法的不斷提升，尤其是EMS超聲與氣壓彈道聯(lián)合的碎石取石系統(tǒng)在臨床上的應用，提高了標準通道經皮神經碎石術的碎石率，并減少了手術時間及術后發(fā)生并發(fā)癥的可能性，成為臨床上治療復雜性腎結石的首選治療手段［3］。微通道經皮腎鏡碎石術是由中國學者李遜、吳開俊等在國內最早展開的，使得經皮腎鏡得到了快速的發(fā)展及應用。與標準通道經皮腎鏡碎石術相比，微通道經皮腎鏡碎石術的腎通道更小，擴張度僅為F16或者F18，減少了對腎實質的損害，并減少了出血量，進一步提升了手術的安全性。但是不足之處是在其操作通道過小，因而影響了其碎石效率。因而，對于微通道經皮腎鏡碎石術用于復雜性腎結石治療能否提升清石率仍存在爭議。

本研究中，觀察組結石清除率為93.33%，對照組結石清除率為77.78%，觀察組顯著高于對照組。觀察組的手術時間顯著高于對照組，這主要是因為單微通道經皮腎鏡碎石術的通道直徑相對較小，大大降低了碎石效率，而結石需要完全粉碎后才能取出，使得手術時間顯著延長;另外雙微通道較單微通道多了一條工作通道，可兩條通道進行碎石的清理，使得碎石效率大大提升，同時縮短了手術時間。目前對于微通道經皮腎鏡碎石術操作通道較小會不會降腎盂中的壓力增加使得腎內發(fā)生反流而造成感染觀點較多。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后感染2.22%，對照組術后感染發(fā)生率8.89%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這主要是因為微通道經皮腎鏡碎石術操作通道直徑雖然相對較小，但其灌注也小，能夠穩(wěn)定腎盂內壓力，并控制灌注速度，使得腎盂壓力不能顯著上升，并且其引流較單通道更好，因而控制了術后感染的發(fā)生。據(jù)相關文獻［4］報道，雙微通道經皮腎鏡碎石術的輸血率為0.8% ～45.0%。本研究結果中，單微通道經皮腎鏡碎石術的輸血率4.44%，雙微通道經皮腎鏡碎石術為6.67%，這表明雖然雙微通道經皮腎鏡碎石術延長了手術時間，但并沒有使得出血并發(fā)癥顯著增加。據(jù)以往研究［5］發(fā)現(xiàn)，結石的大小及復雜程度可能是造成術中及術后出血的危險因素，相應的體積較大的結石或者復雜程度較大的結石通常所需時間長，并需要多個碎石通道，加大了對腎實質的損害，因而加大了術中或者術后出血的危險性，因此在手術中應引起重視。2組患者在術后住院時間的對比無顯著差異。

綜上所述，與單微通道相比，雙微通道經皮腎鏡應用于復雜性腎結石的治療療效顯著，雖手術時間長，但并未增加發(fā)生并發(fā)癥的危險性，值得臨床應用。

［1］ 莊劍秋，郎根強，鄧曉俊，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術與標準通道經皮腎鏡取石術的臨床效果分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(6):539.

［2］ 高飛，劉清學，彭洪，等.經皮腎鏡與后腹腔鏡治療復雜性輸尿管上段結石的療效對比分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2014，30(16):2455.

［3］ 肖茂林，劉士貴，張峻.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎臟鹿角狀結石的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，19(15):45.

［4］ TEFEKLI A，ESEN T，OLBERT P J，et al.Isolated upper pole access in percutaneous nephrolithotomy:a large－scale analysis from the CROES percutaneous nephrolithotomy global study［J］.The Journal of Urology，2013，189(2):568.

［5］ 莊劍秋，郎根強，鄧曉俊，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術與標準通道經皮腎鏡取石術的臨床效果分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(6):539.