龔志濤

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院胃腸甲乳外科，湖北鐘祥，431900)

胃癌是中國(guó)主要的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率10%左右，主要的發(fā)病原因是生活環(huán)境特別是食物所致［1－2］。治療方式一般根據(jù)患者腫瘤部位進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行EN治療不僅可以補(bǔ)充自然的飲食和營(yíng)養(yǎng)，還能對(duì)患者的腸道黏膜進(jìn)行有效維護(hù)［3］。本院對(duì)100例胃癌患者術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，旨在探討其治療效果及患者的預(yù)后狀況。

1 資料與方法

選擇2012年4月—2014年4月來(lái)本院進(jìn)行治療的胃癌患者100例，并按照患者的入院順序?qū)⑵浞譃橛^察組和對(duì)照組，每組50例。所有患者入院時(shí)均通過(guò)鋇餐和胃鏡確診為胃癌，按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)2010年的TNM系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行分期［4］。觀察組28例患者腫瘤位于胃竇及幽門，13例腫瘤位于胃底及賁門，9例腫瘤位于胃體;對(duì)照組中26例患者腫瘤位于胃竇及幽門，19例腫瘤位于胃底及賁門，5例腫瘤位于胃體。對(duì)2組患者的性別、年齡、TNM分期及手術(shù)方式等一般資料進(jìn)行比較，均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。排除患者:① 肝腎功能性障礙的患者;②心臟疾病患者;③感染疾病患者;④代謝性疾病;⑤ 免疫性疾病;⑥ 無(wú)法進(jìn)行切除手術(shù)后的患者。根據(jù)患者的情況選擇合適手術(shù)方式，所有患者均在知情且自愿的情況下參加此次研究。

2組患者術(shù)前均未進(jìn)行蛋白或者血液制品治療，對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)輸液治療，患者術(shù)后第1天，給予20%的脂肪乳劑和葡萄糖進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，熱量125 Kj/(kg·d)，同時(shí)給予患者0.2 Kj/(kg·d)復(fù)方氨基酸進(jìn)行氮源補(bǔ)充，穩(wěn)定患者電解質(zhì)和維生素的支持。而觀察組采用EN進(jìn)行治療，患者術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管滴入250 mL的5%葡萄糖溶液，熱量為125 Kj/(kg·d)，對(duì)患者的耐受性進(jìn)行觀察，若耐受，從第2天開(kāi)始患者采用能全力(迪亞公司研制，生產(chǎn)批號(hào):H20070136)進(jìn)行EN治療，滴速以20 mL/h開(kāi)始，觀察患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，EN不足的采用0.2 Kj/(kg·d)復(fù)方氨基酸進(jìn)行氮源補(bǔ)充，患者連續(xù)進(jìn)行1周治療，觀察2組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后。

表12 組患者的一般資料比較［n(%)］

進(jìn)行1周治療后，抽取患者2 mL靜脈空腹血，檢測(cè)患者的體質(zhì)量、PA、ALB、TRF以及氮平衡，氮平衡=攝入量－(24 h尿液中尿素氮+3);記錄2組患者的肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間，比較患者住院時(shí)間和所使用的費(fèi)用;1周后比較2組患者不良反應(yīng)，如惡心、腹脹、腹痛等;根據(jù)患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況、不良反應(yīng)判斷2組患者的治療效果［5］。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)狀況

觀察組患者術(shù)后體質(zhì)量明顯多于對(duì)照組患者;而觀察組在術(shù)后1周PA、ALB、TRF以及氮平衡遠(yuǎn)低于對(duì)照組，2組患者術(shù)后1周體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及氮平衡比較有顯著差異(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 2組患者排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組患者術(shù)后排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，2組患者的排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較有顯著差異(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組患者術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)狀況

表3 2組患者排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組患者腹瀉、腹脹、惡心等低于對(duì)照組患者，且2組患者的腹脹及總不良反應(yīng)比較，差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表42 組患者不良反應(yīng)比較［n(%)］

2.4 2組患者治療效果比較

觀察組患者治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其總有效率達(dá)到了96%，較對(duì)照組86%的總有效率明顯提高，2組患者治療效果比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.7723，P=0.0056)，見(jiàn)表5 。

表52 組患者治療效果比較［n(%)］

3 討論

胃癌患者需承受非常大的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)后普遍出現(xiàn)合成代謝受限及應(yīng)激反應(yīng)等［6－7］;再加上攝入量和蛋白質(zhì)量不足、禁食，高分解代謝和負(fù)氮平衡相繼出現(xiàn)。此時(shí)術(shù)后進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持是降低并發(fā)癥的有效保障，臨床上使用較多的是腸外輸液治療，但該治療方式對(duì)術(shù)后器官功能較差的患者來(lái)說(shuō)，會(huì)引起很大的應(yīng)激反應(yīng)，加重患者身體承受負(fù)擔(dān)，引發(fā)多種并發(fā)癥，預(yù)后效果較差［8］。

長(zhǎng)期的腸外輸液治療會(huì)導(dǎo)致腸道菌群移位、腸黏膜萎縮、肝功能受損等，近年來(lái)也有許多研究顯示，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療所引起的腸道微生態(tài)紊亂會(huì)加劇免疫系統(tǒng)損傷和感染率，術(shù)后患者的治療時(shí)間增加，費(fèi)用相應(yīng)增加。本研究中，腸外輸液治療患者所用的住院時(shí)間為(18.4±4.7)d，明顯高于EN患者的(11.3±3.4)d;住院費(fèi)用達(dá)到了(3.3 ±0.3)萬(wàn)元，遠(yuǎn)高于 EN 的(2.4 ±0.5)萬(wàn)元。EN經(jīng)過(guò)胃腸道提供機(jī)體代謝所需要的各種營(yíng)養(yǎng)素和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，EN最早使用在兒童腸道疾病的治療，隨著對(duì)EN的深入了解，以及營(yíng)養(yǎng)生物化學(xué)的技術(shù)發(fā)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的改善使得其適用于各種術(shù)后患者的腸道生理需求［9－10］。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為只有在腸道功能得到恢復(fù)之后才可以進(jìn)行EN支持。本研究中，患者術(shù)后2 d開(kāi)始根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行EN支持治療，患者術(shù)后的不良反應(yīng)得到有效減少，惡心、腹脹、腹瀉的總不良反應(yīng)率控制在16%左右，較腸外輸液治療患者的42%而言，有很大的改善。EN不良反應(yīng)率低還有可能是因?yàn)镋N更加符合人體的正常生理狀態(tài)，對(duì)患者的胃腸道結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)有所幫助。本研究顯示，EN 患者術(shù)后排氣時(shí)間為(53.3±7.2)h，明顯短于腸外輸液患者的(79.8±5.5)h;且術(shù)后(4.3 ±1.2)d即可排便，腸外治療患者需(6.2 ±0.9)d。

胃癌術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、分解及代謝亢進(jìn)等會(huì)使機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的攝入量小于消耗量，造成負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂及免疫力低下等。選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行EN可減少臟器代謝的負(fù)荷，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。

［1］ 馬漢偉，張含花，郭曉燕，等.胃癌高發(fā)區(qū)居民胃癌前疾病的影響因素分析［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，41(02):244.

［2］ Ding D，F(xiàn)eng Y，Song B，el al.Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients［J］.Turk J Gastroenterol，2015，26(2):181.

［3］ 張亞冰.胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(16):1579.

［4］ 洪駿，沈玉根，畢建威.胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第6版和第7版對(duì)胃癌術(shù)后預(yù)后判斷的價(jià)值比較［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(05):506.

［5］ 王曉君，許勤，陳麗，等.胃癌術(shù)后序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2013，20(06):348.

［6］ 董兵斌，徐阿曼.胃癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及影響因素研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2015，42(02):125.

［7］ Shankar B，Daphnee D K，Ramakrishnan N，et al.Feasibility，safety，and outcome of very early enteral nutrition in critically ill patients:Resultsof an observational study［J］.J Crit Care，2015:S0883.

［8］ 黃國(guó)強(qiáng)，于吉人，馮永生，等.老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的比較［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(09):1839.

［9］ 周洪斌，蔣能孟.急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年急性膽源性胰腺炎的臨床療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(03):673.

［10］ 劉龍飛，肖帥，李峰，等.重癥急性胰腺炎病人不同時(shí)機(jī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果研究［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18(05):263.