申偉林 張為民

[摘要] 目的 探討右美托咪定對老年患者術(shù)后恢復(fù)期的心肌保護效應(yīng)。方法 隨機選取該院2013年3月—2015年3月?lián)衿诟共渴中g(shù)的老年患者80例，隨機分為兩組（n=40）：對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（ICU），D組靜脈注射右美托咪定0.5 ug/kg作為負荷劑量，然后以0.3 ug/（kg·h）維持至拔出氣管導(dǎo)管；C組給予等容量的生理鹽水。記錄MAP和HR變化，分析心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度變化。 結(jié)果 使用右美托咪定后D組HR明顯減慢， MAP明顯降低，與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與C組比較，D組血清H-FABP、CK-MB、cTnI濃度明顯降低（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)后恢復(fù)期給予0.5 ug/kg負荷劑量的右美托咪定，隨后以0.3 ug/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，可減少老年患者血流動力學(xué)波動，降低心肌損傷，產(chǎn)生心肌保護效應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；老年患者；術(shù)后恢復(fù)期；心肌保護

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（c）-0149-03

Effects of Dexmedetomidine on Recovery of Myocardial Protection in Elderly Patients After Surgery

SHEN Wei-lin，ZHANG Wei-min

Department of ICU， Henan Jiaozuo the 91st Hospital of Liberation Army， Jiaozuo， Henan Province， 454003 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on recovery of myocardial protective effect of aged patients. Methods 80 elderly patients undergoing elective abdominal surgery were randomly divided into two groups （n=40）： control group （group C） and dexmedetomidine group （group D）. Postoperative intensive care unit （ICU）， group D intravenous dexmedetomidine 0.5 ug/kg as loading dose， and then to 0.3 ug/（kg·h） to pull out the endotracheal tube； C group received the same volume of saline. Record MAP and HR changes， analysis of heart type fatty acid binding protein （H-FABP）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， cardiac troponin I （cTnI） concentration. Results The use of dexmedetomidine group D HR decreased significantly， MAP decreased significantly， compared with the C group， the difference was statistically significant（P < 0.05）. Compared with C group， D group， serum H-FABP， CK-MB， cTnI concentrations were significantly decreased（P < 0.05）. Conclusion Postoperative recovery for 0.5 ug/kg loading dose of dexmedetomidine 0.3 ug/（kg·h）， followed by continuous intravenous infusion in elderly patients， can reduce the fluctuation of hemodynamics， reduce myocardial injury， resulting in myocardial protection effect.

[Key words] Dexmedetomidine；Elderly patients；Postoperative convalescence； Myocardial protection

隨著社會的進步和醫(yī)療水平的提高，接受手術(shù)的老年患者越來越多。對于這些患者，術(shù)后恢復(fù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛及氣管導(dǎo)管的刺激對病人影響較大，可致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，甚至出現(xiàn)病人躁動、心血管意外等應(yīng)激反應(yīng)，加重心肌損傷。研究表明，右美托咪定有抗心肌缺血的作用，能降低圍術(shù)期心血管手術(shù)死亡率和心肌梗死發(fā)生率[1-2]。該研究觀察右美托咪定對老年患者術(shù)后恢復(fù)期的心肌保護效應(yīng)，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院2013年3月—2015年3月?lián)衿诟共渴中g(shù)的老年患者80例，隨機分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組40例。C組男27例，女13例，年齡65～87歲，平均年齡（71±8）歲，體重47～82 kg，平均體重（65±6）kg；D組男28例，女12例，年齡63～85歲，平均年齡（73±5）歲，體重45～83 kg，平均體重（62±8）kg。所有患者ASAⅡ或Ⅲ級，術(shù)前心、肝、腎、肺功能未見異常，左室射血分數(shù)在正常范圍內(nèi)，無明顯心力衰竭、心律失常，無電解質(zhì)紊亂及感染，無高血壓及糖尿病史。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

手術(shù)前一天向所有患者進行術(shù)前宣教，講述有關(guān)手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)的情況并進行心理疏導(dǎo)，術(shù)前用藥：鹽酸戊異奎醚0.01 mg/kg，術(shù)前30 min肌注。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.4 ug/（kg·min）、異丙酚2～4 mg/（kg·h），順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）。術(shù)畢靜注舒芬太尼0.1 ug/kg，接鎮(zhèn)痛泵（PCIA，舒芬太尼25 ug/kg+托烷司瓊5 mg+0.9%NS，總量100 mL，速度2 mL/h，PCA0.5 mL/15 min）。術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（ICU），D組靜脈注射右美托咪定0.5 ug/kg作為負荷劑量（注射時間10 min），然后以0.3 ug/（kg·h）維持至拔出氣管導(dǎo)管；C組給予等容量的生理鹽水。兩組均在恢復(fù)自主呼吸，潮氣量大于8 mL/kg、脫氧5 minSPO2大于95%、能按指令睜眼、握拳時吸痰并拔出氣管導(dǎo)管。

術(shù)后恢復(fù)期發(fā)生低血壓（MAP降低幅度超過基礎(chǔ)值的20%）時，靜脈輸注醋酸林格液100～200 mL或靜脈注射去氧腎上腺素20～40 ug；發(fā)生高血壓（MAP升高幅度超過基礎(chǔ)值的20%）時，靜脈注射鹽酸烏拉地爾0.2～0.5 mg/kg；發(fā)生心動過緩（HR<50次/分）時，靜脈注射阿托品0.05 mg/kg；發(fā)生心動過速（HR>100次/分）時，靜脈注射艾司洛爾0.5～1.0 mg/kg。根據(jù)患者失液量或失血量補充相應(yīng)的液體或血制品，并記錄總量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前（T0）、入ICU（T1）、氣管拔管（T2）、氣管拔管后30 min（T3）的MAP和HR，記錄血管活性藥用量、手術(shù)時間、蘇醒時間（入）。于T0、T1、氣管拔管后6 h（T4）、氣管拔管后12 h（T5）及氣管拔管后24 h（T6）抽取中心靜脈血4 mL，加入促凝管低溫靜置30 min，4 ℃、4 000 r/min離心10 min，取上清，放入-70 ℃深低溫冰箱保存，采用ELISA法測定心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組男27例，女13例；D組男28例，女12例，兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、液體出入量和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況和蘇醒時間的比較[（n=40），（x±s）]

與T0時比較，T1時兩組MAP明顯升高、HR明顯增快，T2、T3時D組HR明顯減慢，而C組MAP明顯升高、HR明顯增快（P<0.05）；與C組比較，T2、T3時D組MAP明顯降低、HR明顯減慢（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點MAP、HR的比較[（n=40），（x±s）]

注：與T0時比較，aP<0.05；與C組比較bP<0.05。

兩組均未發(fā)生嚴重心血管不良反應(yīng)。與C組比較，D組心動過緩的發(fā)生率高，心動過速和高血壓的發(fā)生率低（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)期心血管不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（%，n=40）

與T0時比較，T1、T4、T5、T6時兩組血清H-FABP、CK-MB、cTnI濃度明顯升高（P<0.05）；與C組比較，T4、T5、T6時D組血清H-FABP、CK-MB、cTnI濃度明顯降低（P<0.05），見表4。

3 討論

cTnI是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，心肌細胞損傷時可釋放至細胞外，在外周血中可檢測出來；由于cTnI可反映極細微的心肌壞死，具有心肌特異性和高敏感性的特點，已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。CK-MB和cTnI是一種高敏感性、高特異性的心肌損傷標(biāo)志物，可反映心肌損傷程度[4]。H-FABP是特異性存在于心肌細胞的一種蛋白，心肌損傷后釋放入血，可早期反映心肌損傷，敏感性高。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者血清H-FABP、CK-MB、cTnI濃度明顯升高，T1時點MAP、HR高于術(shù)前T0時點，表明老年患者手術(shù)應(yīng)激下，發(fā)生了不同程度的心肌損傷。

與C組相比，術(shù)后恢復(fù)期D組血清H-FABP、CK-MB、cTnI濃度明顯降低，提示右美托咪定對老年患者術(shù)后恢復(fù)期可產(chǎn)生心肌保護作用。研究顯示[5]，右美托咪定能增強機體超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量和髓過氧化物酶活性，增強抗氧化酶活性，增強機體清除氧自由基的能力，減輕心肌損傷。關(guān)于右美托咪定心肌保護的機制尚不完全清楚，圍手術(shù)期的各種不良刺激可引起患者血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的波動，促進促炎性細胞因子釋放，加重心肌損傷。右美托咪定可使血中兒茶酚胺水平下降，降低交感神經(jīng)興奮引起的體循環(huán)血管收縮反應(yīng)，從而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[6]。使用右美托咪定后D組MAP、HR明顯低于C組（P<0.05），表明右美托咪定對心肌的保護作用與維持血流動力學(xué)穩(wěn)定有關(guān)。

多數(shù)老年患者術(shù)前存在左、右心功能不全，圍手術(shù)期各種刺激對血流動力學(xué)影響較大。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，有中樞性的交感抑制作用；具有鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對呼吸無抑制，而對心、腎和腦有保護作用。研究表明[7]：右美托咪定可增強舒芬太尼的自控靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少舒芬太尼用量。使用右美托咪定后D組MAP、HR明顯低于C組（P<0.05），維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，利于心肌保護。右美托咪定的常見不良反應(yīng)為心動過緩和低血壓，用量大于1.0 ug/kg可引起患者血壓升高。該研究D組高血壓和心動過速的發(fā)生率（20%和10%）明顯低于C組（55%和45%），雖然右美托咪定組心動過緩的發(fā)生率60%，明顯高于對照組的20%，但經(jīng)對癥處理均得以糾正，對老年患者使用小劑量（0.5 ug/kg）的右美托咪定未發(fā)生嚴重心血管不良反應(yīng)。結(jié)果表明，右美托咪定可降低心動過速和高血壓的發(fā)生率，產(chǎn)生心肌保護效應(yīng)。右美托咪定能夠保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對患者的心肌保護效應(yīng)及預(yù)后效果更佳[8]。

總之，術(shù)后恢復(fù)期給予0.5 ug/kg負荷劑量的右美托咪定，隨后以0.3 ug/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，可減少老年患者血流動力學(xué)波動，降低心肌損傷，產(chǎn)生心肌保護效應(yīng)，但其具體機制和對術(shù)中應(yīng)激所致心肌損傷的作用有待進一步研究。

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（收稿日期：2015-05-22）