梁 云

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣西 桂林 541002）

乳腺癌是危害女性健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。美國(guó)CA雜志曾經(jīng)公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)2011年乳腺癌將占女性新發(fā)惡性腫瘤的30%，排名女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位[1]。乳腺癌越早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，預(yù)后越好。但早期乳腺癌很多無(wú)任何癥狀，臨床醫(yī)師通過(guò)觸診無(wú)法觸及，僅于乳腺X線體檢攝影發(fā)現(xiàn)可疑病灶，即乳腺不可觸及病灶（Nonpalpable breast lesion，NPBL），而其中典型的鈣化灶對(duì)診斷乳腺癌有很高的特異性[2]，若能應(yīng)用簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的診斷方法，獲得可疑NPBL的病理學(xué)證據(jù)，避免過(guò)度手術(shù)，這已成為目前早期乳腺癌診治的重點(diǎn)[3]。乳腺X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)對(duì)乳腺病灶活檢術(shù)能夠定位、切檢一次完成，克服取材不足而造成的病理學(xué)低估，是診斷NPBL的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本文統(tǒng)計(jì)了我院192例NPBL（根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）分類(lèi)為 4類(lèi)及以上的 NPBL[6]），且均行全數(shù)字化乳腺X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)活檢術(shù)的患者，其中16例出現(xiàn)失誤或失敗，現(xiàn)對(duì)其原因進(jìn)行回顧分析，總結(jié)失敗的原因、處理方法及避免措施，以利于以后的工作。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2013年1月—2014年6月192例乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS分類(lèi)為4類(lèi)及以上的NPBL，且在術(shù)前均行X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)下NPBL活檢術(shù)的患者的資料。乳腺X線片上主要表現(xiàn)為：①細(xì)沙狀聚集鈣化168例；②類(lèi)圓形影8例；③局限性斑片影3例；④結(jié)構(gòu)紊亂毛刺影12例；⑤金屬異物1例?；颊呔鶠榕?，年齡26～75歲，平均（45.3±5.7）歲。

1.2 設(shè)備

使用美國(guó)GE公司的全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺X線立體定位系統(tǒng)，定位針有兩種，14G活檢芯針及20G美國(guó)巴德公司雙鉤乳腺定位導(dǎo)絲。

1.3 定位方法

定位前所有患者均已拍攝乳腺X線常規(guī)軸位和內(nèi)外側(cè)斜位片。影像科醫(yī)師根據(jù)所攝圖像確定NPBL具體位置，為患者選取合適的定位手術(shù)姿勢(shì)（坐位或側(cè)臥位），將目標(biāo)病灶固定在加壓板窗口內(nèi)并加壓固定，定位穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇距離皮膚最近處且平行于胸壁穿刺。X線管0°及左、右各15°分別曝光，選擇目標(biāo)病灶中最中心且最有特點(diǎn)的一個(gè)點(diǎn)（圖1），輸入電腦，由電腦計(jì)算出 x、y、z軸的數(shù)據(jù)（注：x、y、z軸分別相當(dāng)于壓迫板的左右方向，前后方向，進(jìn)針深度），給皮膚消毒，持針架走到穿刺部位，14G穿刺芯針進(jìn)針后攝片（圖2），判斷針尖與病灶位置，若距離小于5 mm，則通過(guò)穿刺芯針向病灶內(nèi)注入小于1 mL的美藍(lán)進(jìn)行病灶染色，棉簽壓迫穿刺點(diǎn)，拔出穿刺芯針，持針架歸位。重復(fù)之前，將病灶位置再次輸入電腦，根據(jù)電腦計(jì)算，持針架走到穿刺部位，20G定位導(dǎo)絲進(jìn)針，左、右15°攝片，核實(shí)穿刺針針尖部位到達(dá)目標(biāo)病灶（圖3），一手固定導(dǎo)絲針芯，一手緩慢抽出針套，將導(dǎo)絲留置在病灶內(nèi)，再次攝片觀察導(dǎo)絲雙鉤打開(kāi)后是否能鉤住病灶（圖4）。之后，操作者用手固定導(dǎo)絲，緩慢松開(kāi)加壓板釋放病人，換裝置攝病側(cè)乳腺質(zhì)檢位（圖5），質(zhì)檢位壓迫角度選擇與導(dǎo)絲進(jìn)針面水平，與胸壁垂直，再一次確定導(dǎo)絲針尖與目標(biāo)病灶位置關(guān)系。用無(wú)菌紗布盤(pán)狀固定皮膚外的導(dǎo)絲防止其移動(dòng)。送病人進(jìn)手術(shù)室，由外科醫(yī)生將目標(biāo)病灶及導(dǎo)絲一并切除。將切除的標(biāo)本及導(dǎo)絲進(jìn)行攝片（圖6），核實(shí)目標(biāo)病灶及導(dǎo)絲是否完整切除。影像科醫(yī)生用大頭針插入標(biāo)本組織再一次標(biāo)記目標(biāo)病灶確切位置后，送病理科組織學(xué)診斷。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 定位準(zhǔn)確性判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 手術(shù)活檢成功判斷標(biāo)準(zhǔn)

①一次全部切除目標(biāo)鈣化灶為成功。②外科醫(yī)生兩次及多次補(bǔ)切才能完全切除目標(biāo)鈣化灶為失誤。③外科醫(yī)生補(bǔ)切多次，標(biāo)本內(nèi)始終未能顯示目標(biāo)鈣化灶為失敗。

2 結(jié)果

在192例病灶中，一次成功切除目標(biāo)病灶者176例，兩次及兩次以上才能完全切除目標(biāo)病灶者13例，始終未能切除目標(biāo)病灶者3例。手術(shù)一次切除的成功率為91.7%。術(shù)后標(biāo)本攝片，189例顯示目標(biāo)病灶。

在192例病灶中，173例D＜5 mm，準(zhǔn)確率達(dá)到90.1%。19例D≥5 mm，為定位不準(zhǔn)確，其中13例病灶給予重新定位，另外6例，通過(guò)與臨床外科醫(yī)生溝通，指導(dǎo)其切除目標(biāo)病灶。19例D≥5 mm病例中，發(fā)生x軸方向移位7例，發(fā)生y軸方向移位13例，發(fā)生z軸方向移位9例，有部分病例同時(shí)發(fā)生x、y、z軸方向移位。

192例病灶標(biāo)本病理結(jié)果：乳腺癌51例（其中導(dǎo)管內(nèi)癌7例），檢出比例占26.6%，不典型增生14例，檢出比例占7.3%，纖維腺瘤5例，檢出比例占2.6%，金屬異物1例，檢出比例占0.5%，炎性病變1例，檢出比例占0.5%，剩余120例為纖維囊性增生。

3 討論

現(xiàn)對(duì)本組病例發(fā)生失誤或失敗的原因進(jìn)行分析，并總結(jié)X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)下NPBL活檢術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分，緊張、焦慮而不配合，加上通常定位手術(shù)患者需要做手術(shù)麻醉而空腹，更加重了患者身體不適感，定位術(shù)中身體發(fā)生移動(dòng)而導(dǎo)致已經(jīng)壓迫固定的病灶移位，容易發(fā)生x軸和y軸方向的移位，解決方法是術(shù)前建立護(hù)理干預(yù)，耐心與患者溝通，詳細(xì)說(shuō)明定位過(guò)程，緩解其緊張情緒。對(duì)于空腹的患者在其健側(cè)手臂建立靜脈通道，必要時(shí)給予靜脈輸液，以防低血糖昏厥，減少胃腸反應(yīng)等身體不適感。定位過(guò)程中避免患者直視定位進(jìn)針部位，分散其注意力，亦可通過(guò)呼吸調(diào)節(jié)患者的心理及生理[8]。如果可能，盡量采用側(cè)臥位的姿勢(shì)給患者做定位手術(shù)，側(cè)臥位時(shí)，患者回心血量增加，體位舒適，可有效減少血管迷走神經(jīng)反應(yīng)[9]和體位不適。患者乳房整體狀況及病灶在乳房中的位置也是決定定位成功與否的關(guān)鍵。有的患者乳房太小、松馳或病灶靠近乳頭，壓迫板固定乳房時(shí)厚度不夠，此時(shí)可以放置紗布增加乳房厚度，有文獻(xiàn)[10]報(bào)道人造織物可墊于乳房與信號(hào)采集板之間，達(dá)到增加乳房厚度，從而增加z軸進(jìn)針深度的目的。

定位術(shù)中的操作者——醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師定位前準(zhǔn)備不足，未能仔細(xì)觀察乳房常規(guī)攝片，確定鈣化灶具體位置，導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確。因此，影像科醫(yī)師定位術(shù)前必須認(rèn)真觀察病人和乳房的整體情況、病灶的位置、大小及分布范圍等，做到心中有數(shù)，熟練規(guī)范的操作流程，可以縮短定位時(shí)間，讓定位手術(shù)盡早順利結(jié)束。

應(yīng)該根據(jù)病灶所在的乳房分區(qū)來(lái)選擇患者定位術(shù)中的體位，以定位穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇病灶距離皮膚最近處進(jìn)針穿刺且導(dǎo)絲與胸壁平行為原則。例如上象限的病灶，可以采用坐位頭尾位，若位于下象限的病灶仍用坐位頭尾位則進(jìn)針深度增加，有將乳房扎穿的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了外科醫(yī)生手術(shù)的難度，這時(shí)我們通常用側(cè)臥位或側(cè)位，通常左乳內(nèi)側(cè)及右乳外側(cè)病灶用左側(cè)臥位，左乳外側(cè)及右乳內(nèi)側(cè)病灶選用右側(cè)臥位，以保證穿刺點(diǎn)達(dá)到病灶為最短的進(jìn)針深度，臥位也是讓患者最舒適的體位。位于乳尾部的病灶，通常用坐位內(nèi)外側(cè)斜位的方式固定乳房。因病灶可以位于乳房腺體內(nèi)任何部位，只要遵循以上原則，加壓固定乳腺時(shí)，適當(dāng)調(diào)整最佳角度也是可以的。

若病灶靠近乳頭，考慮到加壓后乳暈區(qū)皮膚容易回縮，選取目標(biāo)病灶時(shí)，應(yīng)選擇y軸方向（前后方向）相對(duì)靠近胸壁一側(cè)的鈣化灶，這樣可以部分抵消因乳暈區(qū)皮膚向后回縮導(dǎo)致病灶向胸壁一側(cè)的移位，同時(shí)，加壓時(shí)乳暈區(qū)厚度不夠的話，亦可以在下方墊上棉墊增加厚度。

目標(biāo)病灶與周?chē)M織的密度對(duì)比差別將影響定位的準(zhǔn)確性，鈣化灶相對(duì)其他病灶，如斑片影或放射狀結(jié)構(gòu)不良來(lái)說(shuō)較容易定位，因?yàn)榫植繅浩群?，鈣化灶密度對(duì)比及形態(tài)不會(huì)改變，而其他病灶容易變形或密度對(duì)比改變。本組16例失誤病例中，有7例為非鈣化灶病灶，對(duì)此類(lèi)病灶，定位前須特別注意觀察病灶形態(tài)、大小以及與周?chē)M織的對(duì)比，可以在病灶附近尋找一個(gè)特別的對(duì)比點(diǎn)，如血管影、良性鈣化影或皮膚、乳頭等，了解病灶與這些特別對(duì)比點(diǎn)的關(guān)系，對(duì)于目標(biāo)病灶準(zhǔn)確定位很有意義。對(duì)于非鈣化灶病灶，可提示臨床醫(yī)生稍微擴(kuò)切，以免遺漏，且此類(lèi)病灶術(shù)后的標(biāo)本攝片也不容易判定病灶是否全部切除。所以，對(duì)于NPBL非鈣化病灶術(shù)前篩選應(yīng)仔細(xì)斟酌，可以試定位，若局壓后病灶顯示不清，則應(yīng)放棄定位手術(shù)，采用密切隨訪。

對(duì)于鈣化多而分散的病例，應(yīng)選擇相對(duì)細(xì)小、多形態(tài)、密集分布的區(qū)域作為目標(biāo)鈣化灶。另外選取目標(biāo)鈣化灶時(shí)，若病灶附近有血管影，應(yīng)盡量避開(kāi)血管影（圖1箭頭），減少出血的幾率，若出現(xiàn)較多量出血，定位結(jié)束后需加壓止血，加壓包扎。

定位目標(biāo)鈣化灶后，準(zhǔn)備放置導(dǎo)絲前，確定導(dǎo)絲尖端與針套尖端重疊，針套沒(méi)有變形或彎曲，進(jìn)針時(shí)依托定位系統(tǒng)配備的持針器盡量垂直進(jìn)針，取出針套時(shí)，一手固定針套，一手將導(dǎo)絲略向z軸下方送約3～5 mm，再向z軸上方拔出針套，這樣可以讓雙鉤導(dǎo)絲充分展開(kāi)，雙鉤也能更好地固定住目標(biāo)病灶，而且還可以避免手風(fēng)琴效應(yīng)[4]。定位術(shù)結(jié)束后，松開(kāi)壓迫板，乳房壓力被解除，乳房展開(kāi)回到最初的形態(tài)和位置，導(dǎo)絲可在加壓方向（z軸方向）移動(dòng)（圖7，標(biāo)記圈內(nèi)為病灶）。

定位采用美藍(lán)染色加導(dǎo)絲的定位方法可以達(dá)到雙保險(xiǎn)的目的，增加定位手術(shù)的準(zhǔn)確性。

定位術(shù)過(guò)程中，偶有患者發(fā)生迷走神經(jīng)反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)加快定位術(shù)進(jìn)程，患者實(shí)在無(wú)法堅(jiān)持，應(yīng)及時(shí)終止定位術(shù)，讓患者平躺，喝點(diǎn)熱糖水，充分休息后，再重新開(kāi)始。定位結(jié)束后，留在體外的導(dǎo)絲端需彎曲盤(pán)于剪開(kāi)切口的紗布上，再用膠布固定，這樣可以防止導(dǎo)絲由于手風(fēng)琴效應(yīng)或其他原因引起移位。本組病例中就有4例定位完成后，在等待外科醫(yī)生接臺(tái)手術(shù)的過(guò)程中發(fā)生導(dǎo)絲移位，所以定位完成后需固定好導(dǎo)絲，同時(shí)囑咐患者安靜等待下一步手術(shù)。

外科醫(yī)生切下來(lái)的標(biāo)本組織及連在一起的導(dǎo)絲一定送到醫(yī)學(xué)影像科攝片，一是為了確定目標(biāo)病灶是否切除，二是為了查看導(dǎo)絲完整性，以免發(fā)生導(dǎo)絲彎曲折斷后殘留于乳房?jī)?nèi)的意外發(fā)生，再者是為病人留下完整的影像學(xué)資料，證明定位手術(shù)是順利而成功的，對(duì)醫(yī)療工作者也是自我保護(hù)。觀察攝片結(jié)果后需用大頭針標(biāo)記目標(biāo)病灶中心位置，以提示病理科重點(diǎn)取材觀察。

放射科醫(yī)生應(yīng)向外科醫(yī)師描述患者定位術(shù)中的體位及壓迫板的投照位置，導(dǎo)絲的進(jìn)針?lè)绞?、方向、進(jìn)針的深度，以及目標(biāo)病灶與導(dǎo)絲鉤端的位置關(guān)系，描述病灶的大小和分布范圍，為外科醫(yī)生選擇手術(shù)切口及切除病灶范圍提供幫助。

外科醫(yī)師應(yīng)熟悉定位手術(shù)過(guò)程，術(shù)前與影像科醫(yī)師良好溝通，了解患者及病灶的具體情況，這樣才能保證定位手術(shù)的順利成功。

綜上所述，乳腺X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)下NPBL活檢術(shù)的順利進(jìn)行需要各方面的協(xié)調(diào)，從而達(dá)到精準(zhǔn)、快速、順利、成功完成定位手術(shù)的目的。

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