任進(jìn)軍，趙寶宏，訾學(xué)榮，徐 倩，于 哲，王淑萍，張玉環(huán)，陳艷芳

（河北省任丘市華北石油總醫(yī)院，河北 任丘 062552）

孤 立 性 肺 結(jié) 節(jié) （Solitary pulmonary nodule，SPN）是臨床診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其良、惡性鑒別仍然存在很大難度。MRI動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（Dynamic contrast-enhanced，DCE）和擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）評(píng)價(jià)良、惡性 SPN 的臨床應(yīng)用尚在探索和研究階段，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和定性閾值。筆者試圖通過(guò)這些功能成像進(jìn)一步評(píng)價(jià)SPN，旨在提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2013年1月—2014年12月本院或外院CT檢查發(fā)現(xiàn)的SPN患者62例，其中男34例，女28例，年齡 40～83 歲，平均（55±10）歲，并經(jīng)手術(shù)、針刺活檢或臨床治療隨訪后證實(shí)。其中惡性SPN患者35例，包括肺腺癌15例、鱗癌8例、肺轉(zhuǎn)移瘤7例、小細(xì)胞肺癌4例、類癌1例；良性SPN患者27例，包括結(jié)核球10例、炎性結(jié)節(jié)8例、錯(cuò)構(gòu)瘤6例、硬化性血管瘤3例。

1.2 掃描方法

應(yīng)用GE公司1.5T HDe MR系統(tǒng)，采用8通道體部線圈行胸部常規(guī) T1WI、T2WI及 DWI、DCE掃描，掃描參數(shù)：①T1WI，采用心電門控技術(shù)，TE 9ms，視野 40cm×40cm，矩陣 288×160，層厚 5mm，間隔 2mm，激勵(lì)次數(shù)2。②T2WI，采用呼吸門控技術(shù)，TE 90ms，視野 40cm×40cm，矩陣 288×224，層厚 5mm，間隔 2mm，激勵(lì)次數(shù)4。③DWI，采用呼吸門控技術(shù)，應(yīng)用EPI序列及并行采集技術(shù)（Array spatial sensitivity encoding technique，ASSET）， 擴(kuò)散方向：ALL，TE 65.2 ms，視野 40 cm×40 cm，矩陣 128×128，層厚 10 mm，間隔2 mm，b 值選擇 300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2和1 000 s/mm2。④DCE，采用肝臟快速容積采集（Liver acquisition volume acceleration，LAVA）序列掃描，翻轉(zhuǎn)角 10°， 層厚 5 mm， 矩陣 288×192，F(xiàn)OV 40 mm，phase FOV 0.9，帶寬100 kHz。經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，注射劑量0.2 mmol/kg，速率3 mL/s。一共掃描15期。

1.3 圖像處理與分析

掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)傳送到ADW 4.4工作站，利用Funktool軟件包進(jìn)行后處理，通過(guò)圓形感興趣區(qū)（Region of interest，ROI） 測(cè)量不同 b 值下的 ADC值，并結(jié)合T2WI避開(kāi)結(jié)節(jié)壞死、囊變區(qū)。繪制SPN的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，根據(jù)Schaefer分型標(biāo)準(zhǔn)判斷曲線類型，A型為快進(jìn)快出曲線，B型為快進(jìn)慢出曲線，C型為緩慢持續(xù)強(qiáng)化曲線，D型為無(wú)強(qiáng)化曲線。以時(shí)間為X軸、信號(hào)強(qiáng)度變化百分比為Y軸計(jì)算最大曲線斜率（Steepest slope，SS）和廓清率（Washout ratio，WR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)（SPSS 17.0），計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差齊性檢驗(yàn)和成組t檢驗(yàn)；記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，a=0.05，P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影像診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，回顧性分析不同序列診斷惡性SPN的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

良、惡性SPN曲線類型之間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09＞0.05）；B 型曲線是良、惡性 SPN 的主要曲線類型，在二者之間有重疊，惡性SPN占77%（27/35），良性 SPN 占 74%（20/27），見(jiàn)表 1。

B型曲線中，良、惡性SPN的SS值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04＜0.05）；而WR值差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.93＞0.05），見(jiàn)表 2。 以 SS＞2.5%/s作為診斷惡性SPN的依據(jù)，DCE診斷惡性SPN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為64%、60%、62%。

B型曲線類型的SPN在b值為800 s/mm2和1 000 s/mm2時(shí)，其ADC值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3；以 ADC 值<1.34×10-3mm2/s 作為診斷依據(jù)，DWI聯(lián)合DCE診斷惡性SPN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為80%、75%、78%（圖1～8）。

表3 B型曲線良、惡性SPN不同b值的ADC 值（mm2/s）比較

3 討論

SPN一般指單一的 （類）圓形肺內(nèi)高密度結(jié)節(jié)影，邊界清晰，結(jié)節(jié)直徑≤30 mm，不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)增大和胸腔積液等其他肺內(nèi)情況[1]。多層螺旋CT被認(rèn)為是評(píng)價(jià)SPN形態(tài)特征和肺內(nèi)分布情況的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)在臨床工作中得到應(yīng)用和認(rèn)可[2-3]，但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT多時(shí)相掃描輻射劑量是常規(guī)CT掃描的4倍[4]，其帶來(lái)的輻射危害限制了在臨床的廣泛應(yīng)用。

近年來(lái)，隨著MRI軟硬件的進(jìn)步和快速功能成像序列的應(yīng)用，在胸部肺癌鑒別診斷及療效評(píng)價(jià)等方面，顯示了潛在的應(yīng)用價(jià)值[5-6]。由于MRI以其多層面、多序列成像和信號(hào)強(qiáng)化特征等優(yōu)勢(shì)，常規(guī)掃描診斷效能在一定程度上優(yōu)于CT，且能100%發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)5 mm的肺結(jié)節(jié)[7]，因此，MRI作為一種胸部無(wú)創(chuàng)性檢查是可行的。

MRI DCE能提供SPN血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，而DWI通過(guò)反映病灶細(xì)胞內(nèi)部水分子擴(kuò)散情況來(lái)鑒別SPN的性質(zhì)，已有學(xué)者進(jìn)行了大量研究。DCE有很多參數(shù)測(cè)量，各家采用參數(shù)不同，研究結(jié)果也不完全一致[8-10]。而目前DWI關(guān)于良、惡性SPN鑒別的最佳ADC閾值尚無(wú)定論，這主要是受下列因素影響[11]，如不同b值選擇、患者選擇、病變的病理特征和ADC值測(cè)量。

本研究中，良、惡性SPN增強(qiáng)曲線類型主要為B型，曲線類型分布情況與以往研究結(jié)果不一致。尤其是B型曲線多代表富血供結(jié)節(jié)，在良、惡性SPN中有明顯交叉和重疊，本組惡性占77%（27/35），良性占74%（20/27），這可能與本組良性SPN中感染和炎性結(jié)節(jié)較多有關(guān)，說(shuō)明單純通過(guò)曲線形態(tài)來(lái)鑒別良、惡性SPN非常困難。

SS相對(duì)于其他動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)，與腫瘤的微血管密度有更好的相關(guān)性，且計(jì)算簡(jiǎn)單，受患者心臟每博輸出量的影響較小，本組中SS在B型曲線良、惡性SPN中差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明與惡性SPN內(nèi)部的腫瘤血管增殖活躍、微血管密度顯著增加有關(guān)[12]。而WR與病變間質(zhì)（彈性和膠原纖維）具有相關(guān)性，在本組良、惡性SPN中差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[9，13]。

本組通過(guò)DWI檢查，發(fā)現(xiàn)b值在800～1000s/mm2時(shí)，B型曲線良、惡性SPN的ADC值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明良性SPN包括炎性結(jié)節(jié)細(xì)胞致密度不高，水分子活動(dòng)受限相對(duì)較輕，ADC值也就相對(duì)較高，這與惡性SPN細(xì)胞致密度高引起水分子擴(kuò)散明顯受限相反[14]，因此，可以作為一個(gè)重要的鑒別手段。隨著b值的增加，圖像的擴(kuò)散權(quán)重加大，ADC值越接近組織真實(shí)的擴(kuò)散值，提高了DWI的敏感性，但同時(shí)磁敏感偽影增多會(huì)導(dǎo)致圖像信噪比降低，甚至影響ADC值的測(cè)量。因此，本研究以b值在800s/mm2時(shí)的ADC值<1.34×10-3mm2/s作為診斷依據(jù)，DWI聯(lián)合DCE診斷惡性SPN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為80%、75%、78%，明顯高于單純DCE檢查。

本研究顯示DCE聯(lián)合DWI不但能夠提供血流動(dòng)力學(xué)信息，而且可以反映病灶細(xì)胞內(nèi)部水分子擴(kuò)散情況，對(duì)良、惡性SPN的鑒別診斷有較高的價(jià)值，可以作為臨床工作中鑒別良、惡性SPN的一種無(wú)創(chuàng)、快速、高效的輔助診斷方法，且無(wú)輻射危害，應(yīng)用前景廣闊。不足之處就是良性病變樣本數(shù)量及疾病種類較少且分散，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有所影響，今后需加大病例數(shù)量進(jìn)一步研究。

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