郝春艷，呂秀春，徐希紅，魏 君，姜 珊，史桂榮

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣（MV）后出現(xiàn)的肺部感染，是指原無肺部感染的患者，在行MV治療48h后，撤機(jī)、拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，或原有肺部感染，MV治療48h以上發(fā)生新的肺部感染［1，2］。VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)最常見的感染，其發(fā)生率居于首位，患者死亡率高。本研究對(duì)120例機(jī)械通氣的患者采取集束化干預(yù)策略降低VAP感染，獲得良好效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究選擇綜合ICU機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡＜18周歲；②非機(jī)械通氣患者或機(jī)械通氣時(shí)間＜48h者；③體位或疾病受限而無法抬高床頭者；④癱瘓、重癥肌無力、胸外傷等患者。自2012年1月至2013年12月收治患者120例，以時(shí)間段為界限分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組為實(shí)施干預(yù)措施之前（2012年1月至2012年12月）共60例，其中男性39例，女性21例，年齡20－78歲，平均年齡50.5歲；干預(yù)組（2013年1月至2013年12月）共60例，其中男性43例，女性17例，年齡19－79歲，平均年齡52.5歲。兩組患者均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開MV治療48h以上、性別、年齡、合并慢性病等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組處理方法 ①滅菌水口腔護(hù)理；②胸部物理治療；③手衛(wèi)生；④氣切處換藥及內(nèi)套管消毒；⑤人工氣道濕化；⑥空氣監(jiān)測(cè)消毒。

1.2.2 干預(yù)組處理方法 在對(duì)照組方法基礎(chǔ)之上，參考美國(guó)醫(yī)療改進(jìn)中心（IHI）2011年公布的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略措施、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）、歐洲公布了16項(xiàng)呼吸機(jī)集束干預(yù)策略、加拿大重癥監(jiān)護(hù)委員會(huì)重新修訂“預(yù)防VAP臨床實(shí)踐指南”，制定集束化干預(yù)內(nèi)容：（1）一般預(yù)防措施：①胃殘留量及pH值檢測(cè)，用50ml注射器抽吸或胃腸減壓裝置負(fù)壓吸引GRV及pH，早期應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物預(yù)防VAP發(fā)生。②抬高床頭30°－45°；③胸部物理治療，MV患者病情，選擇合適的胸部物理治療方式（有效咳嗽、體位引流、扣背、膨肺、纖維支氣管鏡吸痰等），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化；④每日喚醒計(jì)劃，每日間歇暫停使用鎮(zhèn)靜藥，評(píng)估患者能否拔管，同時(shí)要注意患者意外拔管；（2）呼吸管路相關(guān)管理措施：①維持氣囊壓力及聲門下吸引，常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力（25－30cmH20）；②正確密閉式吸痰；③及時(shí)傾倒呼吸環(huán)路冷凝水；④人工氣道的濕化；⑤7天更換一次呼吸機(jī)管路。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)診斷。臨床常用診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］：（1）胸部 X線影像可見新發(fā)的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影；（2）同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；③起病后氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，并分離出新的病原菌；④需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。VAP感染率的計(jì)算公式［5］：VAP感染率 ＝使用呼吸機(jī)中VAP感染例數(shù)/同期使用呼吸機(jī)日數(shù)×1000‰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP感染率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較，如表1所示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組患者VAP感染例數(shù)為13人，MV時(shí)間為554天，平均9.25±6.06天，ICU住院時(shí)間為717天，平均11.95±6.73天，感染率為23.42‰；干預(yù)組患者VAP感染例數(shù)為5人，MV時(shí)間為421天，平均6.95±4.90天，ICU住院時(shí)間為558天，平均9.37±5.16天，感染率為11.88‰。兩組在MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP感染率3方面比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 兩組VAP感染率、MV時(shí)間及ICU住院天數(shù)比較

2.2 干預(yù)組VCB執(zhí)行情況

VCB具體措施中除了傾倒呼吸環(huán)路冷凝水、抬高床頭措施外，其它措施執(zhí)行率均為100%。MV時(shí)間與傾倒呼吸環(huán)路冷凝水、抬高床頭執(zhí)行率的關(guān)系（見表2）。隨著MV時(shí)間的延長(zhǎng)，三時(shí)間段執(zhí)行率下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 干預(yù)組VCB執(zhí)行率分析﹝%（例）﹞

2.3 床頭抬高角度＜30°時(shí)，VAP 發(fā)生率23.53%，抬高30°－45°時(shí)，VAP 發(fā)生率8.70%，隨著床頭抬高角度的增大，VAP發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）（見表3）。

表3 床頭抬高角度與VAP發(fā)生關(guān)系比較

2.4 胃液pH≤4時(shí)，VAP發(fā)生率6.38%，pH＞4時(shí)，VAP發(fā)生率20.55%，隨著胃液pH值的升高，VAP的發(fā)生率也明顯升高（P＜0.05）（見表4）。

表4 胃液pH值與VAP發(fā)生關(guān)系比較

2.5 胃殘留量≤200ml，VAP發(fā)生率7.55%，胃殘留量＞200ml，VAP發(fā)生率20.90%，隨著胃殘留量的增加，VAP的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）（見表5）。

表5 胃殘留量與VAP發(fā)生關(guān)系比較

3 討論

目前，VAP在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高。美國(guó)報(bào)道，VAP也是ICU暴發(fā)式疾病之一，發(fā)病率為6%－52%或1.6－52.7/1000機(jī)械通氣日，病死率為14%－50%，居于院內(nèi)感染的第二位，每年經(jīng)濟(jì)損失達(dá)25億美元［6］；加拿大醫(yī)療保健數(shù)據(jù)顯示［7］，每年約4000例VAP發(fā)生，230人死亡。在我國(guó)，VAP發(fā)生率為4.7%－55.8%或8.4－49.3/1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4%－51.6%［8，9］。VAP的發(fā)生導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU住院天數(shù)增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 有效干預(yù)措施降低VAP感染率、MV時(shí)間、ICU住院天數(shù)

如表1所示，實(shí)施VCB后，患者VAP感染率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間顯著下降，比單一的常規(guī)護(hù)理措施效果更佳，具有臨床實(shí)際意義。臨床實(shí)際工作中，創(chuàng)新思路，改變理念，加強(qiáng)培訓(xùn)，落實(shí)措施，降低VAP發(fā)生率，縮短MV時(shí)間及ICU住院天數(shù)。

3.2 集束干預(yù)措施臨床執(zhí)行效果分析

本次研究其中，傾倒呼吸環(huán)路冷凝水、抬高床頭執(zhí)行達(dá)標(biāo)率較低。抬高床頭（30°45°）措施達(dá)標(biāo)率最低（占68.3%），看似簡(jiǎn)單有效的措施依從性最差，影響了總體措施達(dá)標(biāo)率，原因分析如下：（1）醫(yī)護(hù)人員對(duì)VCB可預(yù)防VAP發(fā)生上認(rèn)識(shí)不足；（2）床頭抬高會(huì)改變患者的體位，如身體下滑等，增加護(hù)士的工作量；（3）患者不愿意抬高床頭，尤其是睡眠期間。臨床依從性是影響VCB措施有效性的關(guān)鍵因素。臨床實(shí)施中要積極采取提高依從性的有效措施：（1）需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高對(duì)VCB可預(yù)防VAP發(fā)生的理解和認(rèn)識(shí)；（2）每日進(jìn)行審核和進(jìn)行床頭交接，對(duì)護(hù)士執(zhí)行集束干預(yù)措施可產(chǎn)生積極影響；（3）針對(duì)患者病情和護(hù)士的工作量，不斷優(yōu)化工作流程和方式。集束化護(hù)理策略要求我們?cè)趯?shí)際工作中要持續(xù)的執(zhí)行其中的每一項(xiàng)護(hù)理措施，而不是間斷的執(zhí)行或者只執(zhí)行某幾項(xiàng)，這樣才能發(fā)揮集束化策略的根本精神，取得良好效果。所以，我們需要反復(fù)監(jiān)督執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行問題，找到影響的真正原因，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷進(jìn)步和提高執(zhí)行力度。

3.3 床頭抬高角度、胃液pH值、胃殘留量對(duì)VAP的發(fā)生率的影響

有學(xué)者研究得出，胃液pH＞4時(shí)，VAP發(fā)生率為60.9%［10］。床頭抬高角度、胃內(nèi)殘留量及胃液pH值三者與VAP的發(fā)生密切相關(guān)，胃液pH＞4、胃殘留量＞200ml、床頭抬高＜30°三者均可通過嘔吐或反流、誤吸等方式增加VAP發(fā)生的危險(xiǎn)。本次研究發(fā)現(xiàn)隨著床頭抬高角度的增大，VAP發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；胃液pH≤4時(shí)，VAP發(fā)生率明顯低于pH＞4時(shí)VAP發(fā)生率；胃殘留量≤200ml的VAP發(fā)生率明顯低于胃殘留量＞200ml的VAP發(fā)生率。多數(shù)研究認(rèn)為床頭抬高30°－45°可預(yù)防胃液反流、口咽部細(xì)菌定植及誤吸。國(guó)外學(xué)者將放射性標(biāo)記物經(jīng)胃管注入胃內(nèi)后，在X線下觀察并取樣，發(fā)現(xiàn)70%放射性標(biāo)記物在口咽部，40%患者在肺內(nèi)有放射性物質(zhì)出現(xiàn)［11］，說明胃內(nèi)容物可逆流經(jīng)口咽部再進(jìn)入下呼吸道。為此，在臨床工作我們要結(jié)合患者實(shí)際病情，靈活調(diào)整三者關(guān)系，如對(duì)于胃殘留量高的患者要嚴(yán)格抬高床頭角度；對(duì)于應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑的患者要嚴(yán)格檢測(cè)胃液pH值，同時(shí)調(diào)高床頭，減少胃殘留量。

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