楊漢才，李關(guān)華

（羅定市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 羅定527200）

肝臟是機(jī)體重要的代謝器官，是多種凝血酶原、凝血因子、抗凝血酶以及纖溶因子合成的重要場(chǎng)所，也肩負(fù)著合成以及滅活纖維蛋白溶解物和抗纖溶物質(zhì)的作用，還是滅活和清除被激活因子的主要場(chǎng)所[1]。在凝血－抗凝血及纖溶－抗纖溶兩系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝硬化是一種常見(jiàn)的臨床慢性進(jìn)行性肝病，是由單種或者多種病因長(zhǎng)期和／或反復(fù)作用導(dǎo)致的彌漫性肝損害，是各種慢性肝病晚期階段的演變。肝硬化患者在疾病的發(fā)展進(jìn)程中由于大量肝細(xì)胞變性甚至壞死造成肝功能受損，同時(shí)，肝炎病毒對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，又激活了機(jī)體內(nèi)外的凝血系統(tǒng)，但肝臟網(wǎng)狀的內(nèi)皮系統(tǒng)功能受到損害，使得肝臟清除內(nèi)毒素和活化凝血因子等功能減弱甚至喪失，凝血酶原、凝血因子、抗凝血酶以及纖溶因子的合成、利用以及滅活均受到很大影響，從而導(dǎo)致肝臟凝血和抗凝機(jī)制發(fā)生異常改變，并且繼發(fā)纖溶亢進(jìn)[2]。肝硬化患者晚期常出現(xiàn)上消化道出血、繼發(fā)感染、門(mén)靜脈血栓等并發(fā)癥，因此，針對(duì)肝硬化患者需要預(yù)防出血和再出血，檢測(cè)肝硬化患者凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平和AT－Ⅲ指標(biāo)水平具有重要的臨床意義[3]。本研究通過(guò)對(duì)100例不同時(shí)期肝硬化患者的凝血四項(xiàng)包括PT、APTT、FIB和TT、D－二聚體水平及AT－Ⅲ指標(biāo)含量進(jìn)行檢測(cè)分析，旨在探討肝硬化患者不同時(shí)期凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ指標(biāo)的表達(dá)變化及其臨床意義，為更準(zhǔn)確的臨床判斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月—2013年12月我院消化科門(mén)診確診及住院已確診為肝硬化的患者100例為肝硬化組，男性70例，女性30例，年齡18－82歲，平均年齡（52.8±16.6）歲。按病情程度將肝硬化組患者分為肝硬化代償組54例，肝硬化失代償組46例。另將選取50例肝功能正常者作為正常組。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和相關(guān)的影像學(xué)檢查，符合全國(guó)病毒性肝炎以及肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議的修訂案以及《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于肝臟類(lèi)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除伴有高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、腦血栓及腦梗塞等疾病者；②于1周內(nèi)曾接受過(guò)血液或者腹膜透析，或者進(jìn)行輸血或者血制品者；③于1周內(nèi)曾服用過(guò)影響凝血水平的藥物者。同時(shí)選取在我院體檢中心參加體檢的健康體檢者50例為對(duì)照組，其中，男性34例，女性16例，年齡18－80歲，平均年齡（50.9±17.0）歲。排除伴有高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、腦血栓及腦梗塞等能夠?qū)δ捻?xiàng)、D－二聚體水平和AT－Ⅲ指標(biāo)水平產(chǎn)生影響的人群。兩組患者性別、年齡分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象均于清晨空腹抽取3ml肘部靜脈血，將抽取的靜脈血和0.3ml的0.1%枸櫞酸鈉置于抗凝劑真空管中進(jìn)行混合抗凝，按8cm離心半徑，3 000r／min離心15 min后分離出血漿，獲取上層血漿后即刻上機(jī)檢測(cè)，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)操作，對(duì)所收集標(biāo)本的全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程在2h內(nèi)完成。選用STA Compact全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血四項(xiàng)和AT－Ⅲ，試劑為STAGO原裝配套試劑；選用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)D－二聚體水平，采用凝固法檢測(cè)PT、APTT和TT，采用Cluss法檢測(cè)FIB，免疫比濁法檢測(cè)D－二聚體水平，發(fā)色底物法檢測(cè)AT－Ⅲ活性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P值均取雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化組與正常組凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ檢測(cè)結(jié)果比較

肝硬化組的PT、APTT和TT顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），F(xiàn)IB顯著降低（P＜0.05），D－二聚體含量水平顯著升高（P＜0.05），AT－Ⅲ%活性顯著下降（P＜0.05），與正常組比比較，差異有顯著性，見(jiàn)表1。

表1 肝硬化組與正常組凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 肝硬化組與正常組凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

組別 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L） D－二聚體（mg／L） AT－Ⅲ（%）肝硬化組 100 16.78±1.46 42.19±4.06 24.32±2.30 2.05±1.42 2.86±1.33 43.99±14.99正常組 50 11.89±0.58 28.24±3.65 17.09±2.02 2.75±1.56 0.10±0.67 95.98±10.80 t 29.200 20.499 18.878 2.753 16.901 24.294 P 0.000 0.000 0.000 0.007 0.000 0.000

2.2 代償組與失代償組凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ檢測(cè)結(jié)果比較

失代償組的PT、APTT和TT顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），F(xiàn)IB顯著降低（P＜0.05），D－二聚體含量水平顯著升高（P＜0.05），AT－Ⅲ%活性顯著下降（P＜0.05），與代償組比較，差異有顯著性，見(jiàn)表2。

表2 代償組與失代償組凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 代償組與失代償組凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

組別 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L） D－二聚體（mg／L） AT－Ⅲ（%）10 2.43±1.00 50.82±15.00失代償組 46 18.23±1.28 45.33±2.98 25.78±2.02 1.68±0.88 2.98±0.80 39.64±10.83 t 13.817 7.953 5.833 2.281 3.000 4.314 P代償組 54 14.56±1.36 40.54±3.02 23.24±2.29 2.14±1.0.000 0.000 0.000 0.025 0.003 0.000

3 討論

肝硬化患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥以及主要的死亡原因是上消化道出血[4]。肝硬化患者出血原因包括凝血因子、抗凝血因子合成數(shù)減少、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及脾功能亢進(jìn)等復(fù)雜因素。肝臟既是凝血酶原、抗凝血酶和凝血因子合成的器官，同時(shí)也是合成及滅活纖維蛋白溶解物和抗纖溶物質(zhì)的一個(gè)重要場(chǎng)所[5]。肝硬化時(shí)，患者機(jī)體凝血因子及纖溶因子合成的蛋白質(zhì)減少，維K吸收產(chǎn)生障礙，肝素酶的合成液降低，同時(shí)，肝素滅活能力也下降，這些因素造成血液中的凝血因子失衡，PT、APTT和TT將會(huì)延長(zhǎng)，而FIB將會(huì)減少。與此同時(shí)，由于機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，加之D－二聚體升高，因此打破了凝血－抗凝血雙系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，出現(xiàn)患者出血的傾向[6]。AT－Ⅲ作為血液中活性凝血因子最為主要的障礙因子，控制著纖維蛋白的溶解以及血液的凝固。血液中AT－Ⅲ的含量隨著疾病而變化，在肝臟疾病情況下，AT－Ⅲ水降低，而AT－Ⅲ水平的降低將引起肝素的治療效果無(wú)法呈現(xiàn)[7]。本研究結(jié)果顯示，與正常組比較，肝硬化組的PT、APTT和TT顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB顯著降低，D－二聚體含量水平顯著升高，AT－Ⅲ%活性顯著下降，與有關(guān)報(bào)道一致[8]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與代償組相比，失代償組的PT、APTT和TT顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB顯著降低，D－二聚體含量水平顯著升高，AT－Ⅲ活性顯著下降，表明肝硬化程度與肝臟的代償能力呈反比關(guān)系，與已有報(bào)道一致[9]。

凝血功能檢查是臨床上對(duì)肝硬化患者的常用檢驗(yàn)項(xiàng)目，PT、APTT和TT檢測(cè)對(duì)了解患者機(jī)體內(nèi)源性及外源性的凝血系統(tǒng)功能和抗凝物質(zhì)的存在情況有很大幫助，是肝硬化患者凝血功能檢查的常用指標(biāo)。無(wú)論凝血還是抗凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，都將破壞機(jī)體凝血－抗凝血雙系統(tǒng)的平衡，導(dǎo)致凝血異常。PT檢測(cè)是對(duì)外源凝血系統(tǒng)的常用篩選指標(biāo)，常見(jiàn)于纖維蛋白原的缺少。APTT是一個(gè)可靠且敏感的檢查機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的一個(gè)篩選試驗(yàn)，當(dāng)血漿凝血因子比正常水平的15－30%低即為異常，常見(jiàn)于FIB的缺乏。TT是凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白所需的時(shí)間，是反映機(jī)體血漿中纖維蛋白原及纖維蛋白原是否足量、纖維蛋白原的結(jié)構(gòu)是否能夠符合機(jī)體正常凝血要求的指標(biāo)。機(jī)體纖溶活力上升將引起纖維蛋白降解時(shí)間延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組較正常組、失代償組較代償組PT、APTT和TT均顯著延長(zhǎng)，表明肝硬化患者的內(nèi)外源凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)均存在明顯異常，且隨著病情程度的加重，異常愈發(fā)顯著。

FIB是由肝臟合成的一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，它是纖維蛋白的前體，在肝功能受損或者失代償時(shí)，F(xiàn)IB的含量也顯著降低，檢測(cè)血漿中FIB的含量，對(duì)了解機(jī)體凝血機(jī)能的狀態(tài)有幫助[10]。FIB水平的變化與機(jī)體凝血功能有密切的關(guān)系。本研究顯示，肝硬化組較正常組、失代償組較代償組FIB含量均顯著下降，提示肝硬化患者存在凝血因子合成降低和凝血功能障礙，且隨著病情加重而愈發(fā)明顯。

D－二聚體是FIB單體與活化因子交聯(lián)之后在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種降解物，是纖溶活性的標(biāo)志物。機(jī)體血漿內(nèi)的D－二聚體水平升高，說(shuō)明機(jī)體繼發(fā)性的纖溶活性增強(qiáng)，常作為機(jī)體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的一個(gè)主要的分子標(biāo)志物[11]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組較正常組、失代償組較代償組D－二聚體含量水平均顯著升高，且隨著病情程度的加重呈上升趨勢(shì)。

AT－Ⅲ存在于人體血液中，是由肝臟以及內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種依賴(lài)于肝素的絲氨酸蛋白酶抑制物，主要對(duì)抑制或者滅活各種活性凝血因子以及血小板聚集或釋放反應(yīng)等作用，是人體中最為重要的抗凝物質(zhì)[12]。在各種肝臟疾病患者中，AT－Ⅲ均有程度不同的獲得性降低。AT－Ⅲ活性下降越明顯，肝素的治療效果越不明顯。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組較正常組、失代償組較代償組AT－Ⅲ活性均顯著下降，且隨著病情程度的加重下降趨勢(shì)越顯著。

綜上所述，凝血四項(xiàng)、D－二聚體及AT－Ⅲ水平隨著肝功能的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化，動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝硬化患者的凝血四項(xiàng)、D－二聚體水平及AT－Ⅲ活性，不僅對(duì)患者病情的臨床判斷及預(yù)后有幫助，而且通過(guò)監(jiān)測(cè)肝硬化患者機(jī)體的凝血以及纖溶系統(tǒng)變化，對(duì)降低患者出血和血栓形成有利，因此，動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝硬化患者凝血四項(xiàng)、D－二聚體及AT－Ⅲ活性具有重要的臨床意義。

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