劉　霞，馬紅萍

（南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇226001）

生理學(xué)知識(shí)在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)*

劉霞，馬紅萍

（南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇226001）

病理生理學(xué)屬于功能學(xué)科，邏輯性、理論性強(qiáng)，知識(shí)點(diǎn)眾多，而授課時(shí)數(shù)有限。從生理學(xué)與病理生理學(xué)內(nèi)在密切聯(lián)系的角度舉例介紹簡(jiǎn)要回顧相關(guān)的生理學(xué)知識(shí)，能有效組織好病理生理學(xué)的教與學(xué)，達(dá)到事半功倍之功效。

病理生理學(xué)；生理學(xué)；教學(xué)方法；醫(yī)學(xué)生

生理學(xué)的研究對(duì)象是正常機(jī)體，而病理生理學(xué)的研究對(duì)象是患病機(jī)體，但兩者的研究角度都是功能代謝，所以?xún)砷T(mén)學(xué)科知識(shí)之間存在內(nèi)在的緊密聯(lián)系。本人從事過(guò)生理學(xué)的教學(xué)，現(xiàn)承擔(dān)病理生理學(xué)的教學(xué)，體會(huì)到按照線(xiàn)索簡(jiǎn)要回顧相關(guān)的生理學(xué)知識(shí)，能更有效地幫助學(xué)生過(guò)渡到對(duì)全新的病理生理學(xué)知識(shí)的理解與掌握，起到溫故知新和事半功倍之功效。如何在有限的課時(shí)內(nèi)，讓學(xué)生既有效又愉快地學(xué)好病理生理學(xué)是我們教師面臨的挑戰(zhàn)，很多院校引入了多媒體教學(xué)［1］、通訊技術(shù)教學(xué)［2］和PBL教學(xué)［3］等方法，本文從生理學(xué)與病理生理學(xué)內(nèi)在聯(lián)系的角度舉例介紹生理學(xué)知識(shí)在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)。

1　病理生理學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)及與生理學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系

1.1病理生理學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)病理生理學(xué)研究疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和機(jī)制，這些規(guī)律和機(jī)制是患者臨床癥狀、體征產(chǎn)生的基礎(chǔ)，也是臨床的診斷和治療依據(jù)。只有學(xué)好病理生理學(xué)，才能對(duì)疾病的本質(zhì)有深刻的認(rèn)識(shí)，才能在臨床工作中融匯貫通、舉一反三，因此病理生理學(xué)是一門(mén)溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。

病理生理學(xué)是一門(mén)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中多學(xué)科密切交叉相關(guān)的綜合性學(xué)科，學(xué)科知識(shí)的廣度和深度都很大。病理生理學(xué)主要研究多種疾病中可能出現(xiàn)的同一病理過(guò)程所涉及的共性規(guī)律以及各類(lèi)器官衰竭的病理過(guò)程及機(jī)制，所以該課程屬于功能學(xué)科，邏輯性、理論性強(qiáng)，比較抽象，加上授課學(xué)時(shí)有限，學(xué)生感到與其它醫(yī)學(xué)課程相比病理生理學(xué)授課進(jìn)度快，而難點(diǎn)和重點(diǎn)較多，容易產(chǎn)生畏難情緒。

1.2病理生理學(xué)與生理學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系生理學(xué)主要研究正常機(jī)體功能活動(dòng)現(xiàn)象及其規(guī)律，而病理生理學(xué)則主要研究患病機(jī)體功能活動(dòng)的變化規(guī)律［4］，兩者之間具有較好的傳承性。生理學(xué)的特點(diǎn)是內(nèi)容抽象枯燥，而病理生理學(xué)則與臨床實(shí)際聯(lián)系緊密，容易讓學(xué)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的“醫(yī)生”角色感，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣?；诖?，秦燕等［5］以器官、系統(tǒng)為單元編寫(xiě)案例，對(duì)生理學(xué)和病理生理學(xué)的部分知識(shí)進(jìn)行有機(jī)整合，可以使學(xué)生從正常的機(jī)能狀態(tài)，主動(dòng)自然地轉(zhuǎn)到病理狀態(tài)下的機(jī)能變化，促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)盡早相互滲透，達(dá)到真正無(wú)縫對(duì)接。

2　生理學(xué)知識(shí)在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用舉例

2.1氧氣的供應(yīng)和利用在缺氧教學(xué)中的應(yīng)用在講授缺氧一章時(shí)，從一般常識(shí)：人離不開(kāi)氧氣的供應(yīng)，一旦呼吸或者心跳停止，氧氣供應(yīng)也就停止，數(shù)分鐘內(nèi)就死于缺氧，引出問(wèn)題：大氣中的氧是如何進(jìn)入我們的體內(nèi)為細(xì)胞所利用呢？用圖1來(lái)復(fù)習(xí)四個(gè)環(huán)節(jié)：肺部攝氧→血液攜氧→循環(huán)運(yùn)氧→組織用氧。肺部攝氧就是大氣中的氧氣通過(guò)肺通氣進(jìn)入肺泡，肺泡中的氧再通過(guò)肺換氣彌散入血；血液攜氧就是彌散入血的氧主要與紅細(xì)胞中的血紅蛋白結(jié)合；循環(huán)運(yùn)氧就是通過(guò)血液流動(dòng)將氧氣輸送至各組織細(xì)胞；組織用氧就是組織細(xì)胞攝取利用氧。前三環(huán)節(jié)屬于供氧，最后一環(huán)節(jié)為用氧。其中任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙就會(huì)導(dǎo)致缺氧。這時(shí)自然引入缺氧的概念：因組織供氧減少或用氧障礙引起細(xì)胞代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程；提醒學(xué)生缺氧的原因除了供氧減少，還有用氧障礙；并指出缺氧可在多種疾病中出現(xiàn)，例如慢性阻塞性肺?。ǚ瓮夂头螕Q氣功能障礙）、一氧化碳中毒（與一氧化碳結(jié)合的血紅蛋白亞基失去攜帶氧的能力）、心肌梗塞（心輸出量減少造成全身各組織供血供氧不足）和氰化物中毒（細(xì)胞氧化磷酸化抑制）等這些情況都存在缺氧，所以缺氧屬于病理過(guò)程，而不是一個(gè)獨(dú)立疾病，這樣使學(xué)生進(jìn)一步加深理解疾病和病理過(guò)程這兩個(gè)基本概念之間的區(qū)別。接著分別從肺部攝氧環(huán)節(jié)障礙→低張性缺氧（又叫乏氧性缺氧），血液攜氧環(huán)節(jié)障礙→血液性缺氧，循環(huán)運(yùn)氧環(huán)節(jié)障礙→循環(huán)性缺氧，組織用氧環(huán)節(jié)障礙→組織性缺氧，詳細(xì)講解缺氧的四大分類(lèi)及其原因和血氧指標(biāo)變化的特點(diǎn)，這也是缺氧章節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容。

圖1　氧氣的攝取、攜帶、運(yùn)輸、利用和缺氧的分類(lèi)

2.2肺通氣的動(dòng)力和阻力在肺通氣不足教學(xué)中的應(yīng)用在講到肺功能不全章節(jié)中肺通氣障礙時(shí)，可先復(fù)習(xí)相關(guān)的生理學(xué)知識(shí)：肺通氣的動(dòng)力需克服肺通氣的阻力方能實(shí)現(xiàn)肺通氣。

圖2　肺通氣的動(dòng)力和阻力

根據(jù)圖2講解：呼吸肌的收縮舒張引起胸廓的擴(kuò)大和縮小，肺隨之?dāng)U大和縮小。肺擴(kuò)大，肺內(nèi)壓低于大氣壓，空氣流進(jìn)肺泡；肺縮小，肺內(nèi)壓高于大氣壓，肺內(nèi)氣體流出肺泡。所以肺通氣的原動(dòng)力是呼吸肌的舒縮，直接動(dòng)力是大氣壓和肺內(nèi)壓的差值。肺通氣的阻力包括胸廓和肺的彈性阻力以及非彈性阻力，其中肺的彈性阻力包括肺彈性纖維本身的彈性阻力和肺泡液-氣界面的表面張力，非彈性阻力包括氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力。肺通氣不足是由肺通氣的動(dòng)力不足和（或）阻力過(guò)大引起。然后自然過(guò)渡到肺通氣不足的分類(lèi)。（1）阻塞性通氣不足，是由氣道狹窄或阻塞使氣道阻力（屬于非彈性阻力）過(guò)大引起的。雖然在教材中該部分被安排在限制性通氣不足的后面，但由于其形象直觀，學(xué)生容易理解，可放在前面講。（2）限制性通氣不足，即吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限，可由肺通氣的動(dòng)力不足和（或）彈性阻力過(guò)大引起。接著提問(wèn)限制型通氣不足的原因，給出答案：①動(dòng)力不足（呼吸肌活動(dòng)障礙）；②胸廓的彈性阻力過(guò)大（胸廓的順應(yīng)性降低）；③肺的彈性阻力過(guò)大（肺的順應(yīng)性降低），除了嚴(yán)重的肺纖維化導(dǎo)致肺彈性纖維本身的彈性阻力增大外，肺泡表面活性物質(zhì)減少，從而肺泡液-氣界面的表面張力增加也可導(dǎo)致肺的彈性阻力增大；④胸腔積液和氣胸，從外面壓迫肺，限制肺擴(kuò)張?？身槺憔蛣倓倢W(xué)過(guò)的心功能不全章節(jié)提問(wèn)復(fù)習(xí)：為什么左心衰患者會(huì)有呼吸困難的癥狀？復(fù)習(xí)其中部分主要機(jī)制：左心衰→肺循環(huán)淤血、肺水腫→肺的順應(yīng)性降低、肺彈性阻力增加→呼吸費(fèi)力；左心衰→支氣管粘膜充血腫脹→氣道阻力增加→呼吸費(fèi)力。這樣就加強(qiáng)了知識(shí)點(diǎn)的前后聯(lián)系，以求融會(huì)貫通。然后給出肺通氣不足的發(fā)病環(huán)節(jié)（圖3），進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固。

圖3　肺通氣不足的原因

2.3體溫調(diào)節(jié)自動(dòng)控制學(xué)說(shuō)在病理性體溫升高教學(xué)中的應(yīng)用在講授發(fā)熱章節(jié)時(shí)，首先復(fù)習(xí)相關(guān)的生理學(xué)知識(shí)體溫調(diào)節(jié)自動(dòng)控制學(xué)說(shuō)，即調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)（圖4）：正常成人體溫維持在37℃左右，晝夜波動(dòng)幅度不超過(guò)1℃。體溫調(diào)節(jié)類(lèi)似于恒溫器的調(diào)節(jié)，在體溫調(diào)節(jié)中樞有一個(gè)設(shè)定的溫度值-調(diào)定點(diǎn)（正常值是37℃），當(dāng)實(shí)際體溫偏離此調(diào)定點(diǎn)時(shí)，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞（控制系統(tǒng)）對(duì)產(chǎn)熱和散熱過(guò)程進(jìn)行調(diào)節(jié)。例如在寒冷環(huán)境下，實(shí)際體溫可受到干擾暫時(shí)下降而低于調(diào)定點(diǎn)，這時(shí)機(jī)體增加產(chǎn)熱（寒戰(zhàn)）同時(shí)減少散熱（皮膚血管收縮）而使體溫回升至調(diào)定點(diǎn)；在炎熱環(huán)境下，實(shí)際體溫可暫時(shí)升高而高于調(diào)定點(diǎn)，這時(shí)機(jī)體減少產(chǎn)熱同時(shí)增加散熱（皮膚血管舒張、發(fā)汗），從而使體溫降回到調(diào)定點(diǎn)。這樣把體溫維持在調(diào)定點(diǎn)水平。然后提問(wèn)：病理情況下體溫升高可由哪些環(huán)節(jié)引起？根據(jù)圖4，病理性體溫升高可由下列四個(gè)環(huán)節(jié)引起：（1）調(diào)定點(diǎn)上移，（2）體溫調(diào)節(jié)中樞損傷致體溫調(diào)節(jié)障礙，（3）散熱減少（皮膚魚(yú)鱗病、環(huán)境高溫所致中暑等），（4）產(chǎn)熱過(guò)多（甲狀腺功能亢進(jìn)）。第一環(huán)節(jié)即調(diào)定點(diǎn)上移→通過(guò)恒溫器工作原理把體溫調(diào)到較高的調(diào)定點(diǎn)水平，屬于調(diào)節(jié)性體溫升高，即發(fā)熱。后三個(gè)環(huán)節(jié)中任一環(huán)節(jié)→體溫升高，由于調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng)，所以叫非調(diào)節(jié)性體溫升高，又叫過(guò)熱。由此可區(qū)別發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）和過(guò)熱（非調(diào)節(jié)性體溫升高）這兩個(gè)概念。然后提問(wèn)：發(fā)熱是由于調(diào)定點(diǎn)上移引起的，那么調(diào)定點(diǎn)為什么上移？這樣就自然轉(zhuǎn)入該章節(jié)的重點(diǎn)即發(fā)熱的病因和機(jī)制。

圖4　體溫調(diào)節(jié)自動(dòng)控制示意圖

3　實(shí)施過(guò)程中需要注意的問(wèn)題

3.1注意新老兩門(mén)學(xué)科知識(shí)的學(xué)時(shí)分配復(fù)習(xí)相關(guān)的生理學(xué)知識(shí)是為了讓學(xué)生更好地過(guò)渡到病理生理學(xué)新知識(shí)的學(xué)習(xí)。不可花較多時(shí)間復(fù)習(xí)生理學(xué)知識(shí)而大大減少病理生理學(xué)的教學(xué)時(shí)間，不可喧賓奪主。把握好舊知識(shí)溫習(xí)和新知識(shí)學(xué)習(xí)的時(shí)間分配，務(wù)必注意按照線(xiàn)索提綱挈領(lǐng)地簡(jiǎn)要回顧相關(guān)生理學(xué)知識(shí)，看似占用了病理生理學(xué)教學(xué)的一小部分時(shí)間，實(shí)際能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

3.2可以提問(wèn)形式幫助學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)生理學(xué)知識(shí)因?yàn)閷W(xué)生已經(jīng)學(xué)過(guò)生理學(xué)，可就相關(guān)知識(shí)向?qū)W生提問(wèn)，這樣可以充分發(fā)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)思考、踴躍發(fā)言，讓學(xué)生積極參與到教學(xué)活動(dòng)中，增加師生教和學(xué)的互動(dòng)。同樣在病理生理學(xué)新知識(shí)的教學(xué)中也可適當(dāng)提問(wèn)學(xué)生，充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動(dòng)性。

3.3開(kāi)展病例討論及合理設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)以提高教學(xué)效果通過(guò)對(duì)生理學(xué)和病理生理學(xué)相關(guān)理論及實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的整合，有利于促進(jìn)兩學(xué)科教學(xué)內(nèi)容相互滲透、交叉、融合，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力之目的。綜合病例討論可以加深學(xué)生對(duì)常見(jiàn)的病理生理過(guò)程的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化對(duì)有關(guān)知識(shí)的掌握；開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)可以讓學(xué)生早期接觸科研，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新精神與創(chuàng)新能力。

由此可見(jiàn)，將生理學(xué)與病理生理學(xué)知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系應(yīng)用到病理生理學(xué)的教學(xué)中，有利于知識(shí)結(jié)構(gòu)的連續(xù)和銜接，學(xué)生不感到生疏和突兀，可激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情，促進(jìn)師生互動(dòng)；該方法將看似零散繁多的知識(shí)加以梳理、提煉、系統(tǒng)化，按照線(xiàn)索將眾多的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)連接，可大大減輕學(xué)生的記憶負(fù)擔(dān)，顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和信心，還有利于培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)而靈活的思路。總之，根據(jù)線(xiàn)索簡(jiǎn)要回顧相關(guān)的生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)，對(duì)教師而言，可有效地組織好病理生理學(xué)的教學(xué)；對(duì)學(xué)生而言，可融會(huì)貫通地學(xué)好病理生理學(xué)，廣受學(xué)生歡迎。

［1］鄭紅，汪思應(yīng)，孔德虎.病理生理學(xué)多媒體教學(xué)效果的觀察及體會(huì)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，（3）：73-74.

［2］張麗艷，沈薇，滕書(shū)娟，等.病理生理學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2013，30（1）：91-94.

［3］沈薇，隋璐，張麗艷，等.以病例討論為中心的PBL教學(xué)在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11（3）：270-271

［4］王東吉，尚改萍，張翠英，等．生理學(xué)教學(xué)改革與創(chuàng)造性思維研究［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（2）：125－127．

［5］秦燕，周萍，李耀華，等.生理學(xué)與病理生理學(xué)課程鏈接的橋梁—實(shí)施案例教學(xué)法［J］.中國(guó)病理生理雜志，2013，29 （10）：1886-1887．

G642

B

1006-2440（2015）06-0651-03

2015-10-12

南通大學(xué)教學(xué)研究課題（2010B50）。