羅　鑭，孫宏蓮，王　軍，倪曉晴，陳鐘艷

（南通大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇226001）

改良案例教學法在老年醫(yī)學臨床訓練中的應用*

羅鑭**，孫宏蓮，王軍，倪曉晴，陳鐘艷

（南通大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇226001）

目的：探索改良案例教學法（improved case-based learning，ICBL）在內科學碩士研究生老年醫(yī)學臨床訓練中的應用特點與效果。方法：將在老年醫(yī)學科進行臨床輪轉的內科學碩士研究生，分為傳統教學法（lecture-based learning，LBL）組（N=20）、案例教學法（case-based learning，CBL）組（N=20）、以及ICBL組（N=20），研究比較教學效果。結果：ICBL教學組筆試成績（86.2±8.6分）及問診成績（87.8±6.7分）均優(yōu)于CBL組與LBL組；ICBL與CBL組的患者（很滿意12例、滿意8例）與醫(yī)護（很滿意13例、滿意7例）對研究生滿意度明顯優(yōu)于LBL組，ICBL組（很滿意17例、滿意3例）與CBL組（很滿意15例、滿意5例）的研究生本人對教學方法的滿意度優(yōu)于LBL組，ICBL組的研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向（很愿意9例、愿意6例、不愿意5）明顯多于CBL與LBL組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論：ICBL教學法有助于提高內科學碩士研究生在老年醫(yī)學臨床訓練中的教學質量。

老年醫(yī)學；改良案例教學法；臨床訓練

據聯合國衛(wèi)生機構統計，至2008年底，全球65歲以上老年人已達5億，并以每月87萬的速度增長［1］。為了滿足如此龐大和快速增長的老年人群的醫(yī)療保健需求，急需加強老年醫(yī)學人才的培養(yǎng)。與許多發(fā)達國家不同，我國是在經濟并不十分發(fā)達的情況下進入老年社會，再者我國老年醫(yī)學教學現狀不容樂觀［2-3］，因此研究更適合老年醫(yī)學臨床教育的教學方法，提高老年醫(yī)學臨床教學質量顯得尤為重要。近年來隨著教育改革的推進，醫(yī)學院校越來越重視從培養(yǎng)醫(yī)學生臨床能力的角度進行教學方法的改進。本文作者對2011年9月—2014年6月在老年醫(yī)學科臨床輪訓的內科學碩士研究生的教學方法進行了改進和觀察，效果分析報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取在我院老年醫(yī)學科進行為期2個月的臨床輪訓的內科學碩士研究生60例，對研究生的性別、年齡、既往醫(yī)學工作年限按頻數匹配對照的方法分為3組：傳統教學法組（lecture-based learning，LBL）20例，案例教學法組（CBL）20例，改良案例教學法組（ICBL）20例。

1.2方法

1.2.1教學安排：3組均由具備豐富教學經驗，具備副教授職稱以上的副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師直接授課，由高年資主治以上的教師指導病歷書寫、體格檢查等技能訓練，教學內容與教學時數均相同。

1.2.2教學內容：根據老年醫(yī)學教學大綱要求安排，內容包括：人體衰老的變化及老年人用藥特點，對老年患者的問診與病歷書寫技巧，老年常見疾病的特點、臨床表現、診斷及治療，老年綜合評估的概念，營養(yǎng)風險篩查、認知及行為評估的方法，老年人社區(qū)遠程管理系統。

1.2.3研究分組：（1）LBL組（采用LBL教學法）：入科后按照住院醫(yī)師培養(yǎng)標準分配患者，依照教學大綱內容理論授課，由帶教老師帶領，在病房組長老師的監(jiān)督、高年資主治醫(yī)生和主任醫(yī)師指導下進行相關的臨床工作。（2）CBL組（采用CBL教學法）：鑒于接受臨床輪訓的內科學碩士研究生具有一定的內科學基礎及自學能力，授課前由教師布置學生自學相關理論知識，根據所在病區(qū)的患者情況，選擇典型病例，對其進行分析，而后組織學生有針對性地進行討論。（3）ICBL組（采用ICBL教學法）：首先幫助學生心理準備和知識準備，并提出問題，學生通過自學課本，自己探索解決試題的方法，組織學生討論、培養(yǎng)語言表達能力，提高學生臨床思維能力，加深理解教材，發(fā)現學生理解新知識的程度和學習中的缺陷，教師再進行有針對性地重點講解，再選擇典型病例，讓學生自己分析討論，教師再進行有針對性地講解。實施過程中做到嘗試指導、準備鋪墊、問題新穎、民主和諧，充分發(fā)揮學生的主體作用、學生之間的互補作用、教師的主導作用、師生之間的情意作用、課本的示范作用、教學手段的輔助作用。

1.3教學效果評估

1.3.1出科考試：問診與病歷書寫部分（100分），包括詢問病史、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風、溝通技巧和病歷書寫；筆試部分（100分），包括理論問答和病例分析，應用同一評分標準對3組碩士研究生進行考核。

1.3.2綜合滿意度調查：包括患者經及醫(yī)護人員對研究生的整體評價，研究生本人對教學方法效果的評價，以及研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向等。根據研究生人數發(fā)放60份調查問卷，有效回收60份，根據滿意程度依次為分為很滿意、滿意、不滿意。

1.4統計學處理以SPSS18.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以±s表示，連續(xù)變量比較采用獨立樣本t檢驗；各調查因素在兩組間分布的差異用χ2檢驗。

2　結　果

2.1出科考試成績比較見表1。

表1　出科考試成績比較（±s）

表1　出科考試成績比較（±s）

與LBL組相比，*P＜0.05；與CBL組相比，#P＜0.05

組別　例數　問診與病歷（分）　筆試（分）LBL　20　80.3±3.2　78.9±5.2 CBL　20　81.2±5.8　80.5±7.3 ICBL　20　87.8±6.7　86.2±8.6*#

2.2綜合滿意度比較

2.2.1患者、醫(yī)護及自身對研究生的整體評價見表2。

表2　患者、醫(yī)護及自身對研究生的整體評價比較

2.2.2研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向見表3。

表3　研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向比較

3　討　論

老年醫(yī)學是一門研究人類壽命、衰老規(guī)律和機制的學科，老年醫(yī)學臨床研究主要包括研究老年病的病因、病理生理、臨床特征、診斷和防治等，有很強的綜合性，涉及病癥繁多，可累及全身各系統。臨床常見多種疾病累及同一就診患者，并伴多種并發(fā)癥，常導致病情嚴重復雜，因而對醫(yī)生的醫(yī)學基礎、臨床知識及技能等各方面都有更高的要求，特別要求其對各?？漆t(yī)學有精準的把握且通曉老年人患病特點及治療方案。

在發(fā)達國家老年醫(yī)學的教育和臨床培養(yǎng)已經有較為成熟的體系，在美國老年醫(yī)學是所有醫(yī)學研究生的必修課程［4］，在歐洲大多國家醫(yī)學院校設立了老年醫(yī)學系，普遍建立了老年人?？漆t(yī)院或護理院［5］。與我們比鄰的日本在20世紀50年代就成立了老年醫(yī)學和老年學學會，并先后建立國家老年醫(yī)學和老年學中心，在大學教學醫(yī)院建立老年病科［6］。而在我國，絕大多數的醫(yī)學院校還沒有老年醫(yī)學專業(yè)，有些只是在臨床課程內設置了很少課時的老年醫(yī)學內容。然而在內科學碩士研究生在真正進入工作崗位后，都會遇到老年患者，如果在不熟悉老年人疾病特征的情況下進行診療，可能會有損老年人健康。

老年醫(yī)學是一門綜合性學科，老年性疾病涵蓋了全身許多系統的功能障礙，為了培養(yǎng)醫(yī)學研究生較為全面能動的老年醫(yī)學綜合性臨床技能，迫在眉睫的是我們應該根據老年人的常見病和多發(fā)病，建立科學合理的老年醫(yī)學教育體系，編寫出優(yōu)秀的老年醫(yī)學教材，開發(fā)出科學合理的教學方法，并優(yōu)化老年醫(yī)學的考核制度。雖然目前許多發(fā)達國家的老年醫(yī)學研究成果和教學方法可以借鑒，但是老年人罹患疾病種類和患病風險常常因為我國老年人體質，或者飲食習慣，甚至地域分布而不同，如果只是參照國外教程進行傳統教學不免會有所偏頗。因此嘗試不同的教學方法，在較短的時間里讓醫(yī)學生掌握老年醫(yī)學臨床知識技能和診療處置方法和原則，是我們在老年科輪訓時常常要考慮的問題。

為了使學生系統全面地了解掌握相關的理論知識，我們在CBL教學法基礎上進行改良出ICBL教學法，結果發(fā)現該方法教授學生的平均出科成績高出CBL組與LBL組；綜合滿意度比較發(fā)現，ICBL組的患者評價、其他醫(yī)護評價和研究生自己評價的滿意度等方面均高于LBL組。同時我們發(fā)現通過教師在實際案例中引導學生理解和掌握理論知識，所選擇的典型案例來源于臨床實踐，具有典型性、趣味性及啟發(fā)性，有些典型案例讓學生終生難忘，而且通過臨床實踐中發(fā)現問題、解決問題的過程加深了學生對書本理論的正確理解，所以ICBL教學組的研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向明顯多于CBL與LBL組。

通過總結和評價，我們得出以下結論，針對有著一定內科學基礎及自學能力的內科學碩士研究生，ICBL教學方法比CBL以及LBL教學法更為適用，出科成績和各項滿意度均有顯著提高，更為有趣的是ICBL教學法顯著提高了學生從事老年醫(yī)學工作的意愿，對于推動老年醫(yī)學的發(fā)展有著深遠的意義。

［1］李瑞琳，郝長寧，石一沁，等.傳統教學與PBL結合的教學模式在老年醫(yī)學教學中的應用［J］.現代生物醫(yī)學進展，2014，14（32）：6352-6354.

［2］于俊民，張小波，姜文.老年醫(yī)學教學模式改革及方向的探索［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（25）：150-151.

［3］李秀麗，章琳，李影娜，等.CBL結合PBL教學模式在老年醫(yī)學教學中的應用［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（2）：377-380.

［4］李剛.美國老年醫(yī)學教學的啟示［J］.西北醫(yī)學教育，2014，22（1）：8-10.

［5］李剛.歐洲老年醫(yī)學教學現狀的啟示［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（3）：231-232.

［6］李剛.日本老年醫(yī)學和老年學教學的啟示［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（4）：686-687.

G424.1

B

1006-2440（2015）06-0654-02

2015-08-02

南通大學教學研究課題（Tfj1211）。