劉　玉，唐　安，高曉玲，張先霞，徐　健

（南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院麻醉科江蘇南京210029）

瑞芬太尼和氯胺酮靜脈麻醉用于重瞼術的效果比較

劉玉，唐安，高曉玲，張先霞，徐健

（南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院麻醉科江蘇南京210029）

目的：比較瑞芬太尼復合異丙酚和氯胺酮復合異丙酚在重瞼成形手術中的靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及清醒時間、手術時間和不良反應的發(fā)生率。方法：選擇200例ASAⅠ-Ⅱ級擇期行重瞼成形術患者，隨機分為A、B兩組各100例。A組：瑞芬太尼復合異丙酚；B組：氯胺酮復合異丙酚。分別以瑞芬太尼復合異丙酚或氯胺酮復合異丙酚緩慢靜脈推注，觀察記錄兩組患者在入室麻醉前（t0）、靜脈麻醉后即刻（t1）、局部浸潤麻醉后即刻（t2）、局部浸潤麻醉后5min（t3）、局部浸潤麻醉后10min（t4）、局部浸潤麻醉后20min（t5）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化情況及脈搏血氧飽和度（SpO2），并記錄兩組患者的靜脈麻醉鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果、清醒時間、手術時間以及術中與術后惡心嘔吐、呼吸抑制及躁動等不良反應。結(jié)果：A組患者靜脈麻醉后（t1）與麻醉前（t0）相比HR、SBP、DBP有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者靜脈麻醉后（t1）HR、SBP、DBP較麻醉前（t0）有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；t1、t2、t3、t4節(jié)點B組HR、SBP、DBP均明顯高于A組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的靜脈麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均很好，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組與B組清醒時間分別為（6.5±2.2）min、（25.1±4.5）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組手術時間分別為（50.1±9.7）min、（83.4±11.5）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組不良反應、并發(fā)癥低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼與異丙酚靜脈復合麻醉用于重瞼成形術對患者的心血管刺激小，血流動力學影響小、并發(fā)癥少；患者清醒時間、手術時間均較氯胺酮復合異丙酚麻醉時間短?？傊?，瑞芬太尼與異丙酚靜脈復合麻醉用于重瞼成形術效果優(yōu)于氯胺酮復合異丙酚麻醉。

瑞芬太尼；氯胺酮；異丙酚；靜脈麻醉；重瞼術

眼睛不僅是心靈的窗戶，更是美容的集中點［1］，近年來重瞼成形術成為南京醫(yī)科大學友誼整形醫(yī)院最常見的特色美容手術之一。關于重瞼成形術的麻醉方法以往多采用局部浸潤麻醉或局部腫脹麻醉。隨著無痛手術、舒適醫(yī)療的廣泛推進，靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉越來越受到廣大求美者及手術醫(yī)生的青睞。氯胺酮復合異丙酚麻醉，雖然能保證足夠的麻醉深度，但由于氯胺酮對交感神經(jīng)和循環(huán)有興奮作用，表現(xiàn)在血壓升高、心率加快；加之氯胺酮的作用時間相對較長，使蘇醒期延長，使得手術醫(yī)生等待手術時間也較長；術中術后情緒穩(wěn)定性差，眼淚、唾液分泌增多，嘔吐感較強，患者較難保持鎮(zhèn)靜。新型超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼作用迅速，代謝消除快，即使持續(xù)輸注也不會蓄積［2］。本研究擬通過比較在重瞼成形術中瑞芬太尼或氯胺酮靜脈復合異丙酚麻醉在各時點血流動力學的變化、靜脈麻醉鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果、清醒時間、手術時間及術中、術后的不良反應及并發(fā)癥，旨在評價瑞芬太尼靜脈復合異丙酚用于重瞼成形術的可行性及優(yōu)越性。

1　資料和方法

1.1病例選擇與分組

經(jīng)我院倫理委員會批準選擇擇期行單純雙側(cè)切開重瞼成形術的患者200例，ASA（美國麻醉師協(xié)會Americansociety of Anesthesiologists）Ⅰ-Ⅱ級，年齡18～42歲，體重43.2～56.1kg，無明顯心、肝、腎、肺及呼吸系統(tǒng)疾病。排除長期飲酒或長期使用催眠藥、抗焦慮藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥患者。將患者隨機分為瑞芬太尼復合異丙酚組（A組），氯胺酮復合異丙酚組（B組），每組各100例。

1.2麻醉方法

常規(guī)術前肌注阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥鈉2mg/kg。30min后入手術室，接監(jiān)護儀（BSM-2301），監(jiān)測HR、SBP、DBP、SpO2，消毒與鋪敷料單，術者行手術設計后給予：A組瑞芬太尼（批號：6130615，宜昌人福藥業(yè)有限公司）1μg/kg，推注時間＞60s；B組氯胺酮（批號：140222，福建古田藥業(yè)有限公司）1mg/kg，推注。兩組均給予異丙酚（批號：1312134，西安力邦制藥有限公司）1mg/kg，患者入睡后予1%利多卡因1～2mg/kg行局部浸潤麻醉，完成后行重瞼成形術。

1.3靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果分級

優(yōu)（局部浸潤麻醉期間無肢體活動）、良（有輕微肢體活動，但不影響局部浸潤麻醉進行）、差（肢體扭動明顯，局部浸潤麻醉無法進行）［3］。并采用英國Wilson鎮(zhèn)靜5級將手術者進行鎮(zhèn)靜分類：I級（完全清醒，定向力好）、II級（瞌睡）、III級（閉目，回答問題清楚）、IV級（入睡，輕推可喚醒）、V級（入睡，不能喚醒）［4］。

1.4觀察指標

監(jiān)測兩組入室麻醉前（t0）、靜脈麻醉后即刻（t1）、局部浸潤麻醉后即刻（t2）、局部浸潤麻醉后5min（t3）、局部浸潤麻醉后10min（t4）、局部浸潤麻醉后20min（t5）時的HR、SBP、DBP、SpO2變化，記錄兩組患者靜脈麻醉鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果、清醒時間、手術時間；術中、術后呼吸抑制、嘔吐、躁動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

注：A組與B組比較，P＞0.05

組別A組B組例數(shù)100 100性別（男/女）5/95 6/94年齡（歲）30.1±11.3 29.6±12.4體重（kg）50.5±6.2 49.3±7.1

表2　兩組不同時點HR、SBP、DBP、SPO2的變化（±s）

表2　兩組不同時點HR、SBP、DBP、SPO2的變化（±s）

注：*與B組比較：P＜0.05；△與t0比較：P＜0.05

項目SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）組別A組B組A組B組A組B組A組B組例數(shù)100 100 100 100 100 100 100 100入室麻醉前（t0）110.5±20.3 111.3±19.2 68.4±10.5 70.2±9.1 72.5±10.4 75.3±9.3 95.2±2.3 96.1±1.5靜脈麻醉后即刻（t1）109.4±18.3*135.3±20.5△68.5±9.3*92.6±10.1△67.4±7.3*105.3±5.2△98.7±2.2 97.8±4.3局部浸潤麻醉后即刻（t2）108.0±15.3*133.6±19.7△67.4±8.3*96.5±9.2△66.8±8.3*114.9±7.1△97.5±2.4 98.7±3.8局部浸潤麻醉后5min（t3）108.5±18.4*131.3±17.6△69.4±8.3*90.3±10.2△70.5±9.1*99.6±6.7△97.3±1.5 98.0±1.8局部浸潤麻醉后10min（t4）109.3±16.8*132.3±19.2△67.6±9.3*89.4±11.2△69.5±8.4*98.6±7.9△98.4±2.3 97.5±1.5局部浸潤麻醉后20min（t5）109.7±15.8 110.3±18.2 68.6±9.5 70.5±9.0 71.5±9.4 73.3±8.9 99.4±0.3 98.9±1.1

表3　麻醉效果與鎮(zhèn)靜效果比較（±s）

表3　麻醉效果與鎮(zhèn)靜效果比較（±s）

注：A組與B組比較，P＞0.05

組別A組B組例數(shù)100 100麻醉效果優(yōu)99 98良1 2差0 0鎮(zhèn)靜效果I級II級III級IV級0 0 0 0 0 0 1 0 V級99 100

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況對比

兩組患者性別、年齡及體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2兩組患者血流動力學的變化

比較兩組SBP，DBP及HR在術前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與t0比較A組t1時SBP、DBP、HR均降低，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與t0比較B組t1時SBP、DBP、HR均升高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；t1、t2、t3、t4節(jié)點B組HR、SBP、DBP均明顯高于A組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3組患者靜脈麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

A組麻醉效果鎮(zhèn)痛優(yōu)99例，B組麻醉效果鎮(zhèn)痛優(yōu)98例，兩組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組鎮(zhèn)靜效果V級99例，B組鎮(zhèn)靜效果V級100例，兩組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4組患者清醒時間、手術時間比較

與B組比較，A組的清醒時間、手術時間均明顯縮短，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5兩組患者不良反應及并發(fā)癥

A組有3例在靜脈推注瑞芬太尼后出現(xiàn)心動過緩，靜脈給予阿托品0.01mg/kg后正常；B組有5例出現(xiàn)清醒時煩躁不安，給予0.1mg/kg的咪達唑侖后緩解。兩組患者在術中、術后不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4　患者術前喚醒時間比較（±s）

表4　患者術前喚醒時間比較（±s）

注：A組與B組比較，P均＜0.05

組別A組B組例數(shù)100 100清醒時間（min）6.5±2.2 25.1±4.5手術時間（min）50.1±9.7 83.4±11.5

表5　患者手術鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應（±s）

表5　患者手術鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應（±s）

注：*與A組比較，P＜0.05

組別A組B組例數(shù)100 100呼吸抑制5 4煩躁不安0 5*惡心0 4*嘔吐0 3*頭暈0 55*

3　討論

重瞼成形術中局部麻醉由于其簡便易行、術后恢復快、圍術期并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛使用。但其缺點是局部麻醉時，很多患者感到焦慮、緊張不安及疼痛。為提高患者的舒適度及滿意度，有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜成為必然。

異丙酚具有起效快、維持時間短、體內(nèi)無蓄積、毒性小、恢復迅速、蘇醒快等優(yōu)點，但異丙酚又具有鎮(zhèn)痛差、單次大量快速注藥后會有輕度短暫的呼吸仰制、血壓下降、心率加快等缺點［5］。氯胺酮是目前短小手術全身麻醉常用藥，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉作用，但氯胺酮對交感神經(jīng)和循環(huán)有興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快；加之氯胺酮的作用時間相對較長，使蘇醒期延長，使得手術醫(yī)生等待手術時間也較長，術中術后情緒穩(wěn)定性差，眼淚、唾液分泌增多，嘔吐感較強，患者較難保持鎮(zhèn)靜。氯胺酮引起不良反應早有報道［6-7］。氯胺酮復合異丙酚麻醉能降低氯胺酮的不良反應，蘇醒期比單用氯胺酮麻醉短［8］。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑。由于起效迅速、鎮(zhèn)痛作用較強，經(jīng)人體內(nèi)非特異性酯酶代謝較快，麻醉作用持續(xù)時間短，且重復或持續(xù)輸注無蓄積，可根據(jù)麻醉的深度和手術的需要快速而精確的調(diào)整給藥劑量和速度［9-10］，是局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛的理想藥物。研究認為瑞芬太尼1～2μg/kg單次使用可作麻醉誘導用藥，但推注速度不宜過快，否則會引起心率減慢、呼吸抑制［11-13］。本研究A組患者靜脈麻醉后與麻醉前相比HR、SBP、DBP有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示A組對患者的血流動力學影響小。B組患者靜脈麻醉后HR、SBP、DBP較麻醉前有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能是氯胺酮對交感神經(jīng)和循環(huán)有興奮作用所致。本研究t1、t2、t3、t4節(jié)點B組HR、SBP、DBP均明顯高于A組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表示B組對患者的血流動力學影響大，藥物作用時間長。本研究A組清醒時間、手術時間均優(yōu)于B組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示瑞芬太尼復合異丙酚要優(yōu)于氯胺酮復合異丙酚。本研究A組有3例在靜脈推注瑞芬太尼后出現(xiàn)心動過緩，靜脈給予阿托品0.01mg/kg后正常，可能是相對靜脈推注的速度過快導致［14-15］，應注意瑞芬太尼推注速度不宜過快。B組有5例出現(xiàn)清醒時煩躁不安，說明氯胺酮組在恢復期會出現(xiàn)幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等，后給予0.1mg/kg的咪達唑侖后緩解。本研究A組呼吸抑制5例，術中煩躁不安0例，惡心、嘔吐0例，頭暈0例；B組呼吸抑制4例，術中煩躁不安5例，惡心4例，嘔吐3例，頭暈55例。說明A組的術中不良反應明顯小于B組。綜上所述，瑞芬太尼復合異丙酚麻醉用于重瞼成形術優(yōu)于氯胺酮復合異丙酚麻醉；安全、有效且不良反應少，值得廣泛應用。

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編輯/張惠娟

Effect comparison of intravenous anesthesia between remifentanil and ketamine for double eyelid surgery

LIU Yu，TANG An，GAO Xiao-ling，ZHANG Xian-xia，XU Jian
（Department of Anesthesiology，F(xiàn)riendship plastic surgery Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveTo compare the effects of sedation，awake time，operation time and adverse reactions incidence between remifentanil combined with propofol and ketamine combined with propofol for double eyelid surgery intravenous analgesic.Methods 200 cases of ASA I-II patients undergoing double eyelid surgery were randomly divided into 2 groups，100 cases in each group. Group A:Remifentanil Combined with propofol；B group:Ketamine Combined with propofol.Slow intravenous injection，observe and record the 2 groups of patients'heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP）changes and pulse oxygen saturation（SpO2）in the time of before anesthesia（t0），intravenous anesthesia accomplish（t1），local infiltration anesthesia accomplish（t2），5 min after local infiltration anesthesia（t3），10 min after local infiltration anesthesia（t4），20 min after local infiltration anesthesia（t5）.Record the 2 groups of patients'awake time，operation time and adverse reactions of nausea，vomiting，respiratory inhibition，restlessness in or after the operation. Results Compared with t0，t1's HR，SBP，DBP of group A were decreased，but the difference was notstatistically significant（P＞0.05）；Compared with t0，t1's HR，SBP，DBP of group B were increased，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；Group B's HR，SBP，DBP were significantly higher than group A in time of t1，t2，t3，t4.the difference was statistically significant（P＜0.05）.The analgesia and sedation effects of 2 groups are good，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.Awake time of group A was（6.5±2.2）min and group B was（25.1±4.5）min，the difference was statistically significant（P＜0.05）；Operation time of group A was（50.1±9.7）min and group B was（83.4±11.5）min，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The adverse reactions and complications of the A group were lower than that of the B group（P＜0.05）.ConclusionThe undesirable Effects of cardiovascular stimulation，hemodynamics and complication in remifentanil combined with propofol intravenous anesthesia used for double eyelid surgery are less，and the awake time or the operation time is less too.In conclusion，remifentanil combined with propofol intravenous anesthesia for double eyelid surgery is better than ketamine combined with propofol anesthesia.

remifentanil；ketamine；propofol；intravenous anesthesia；double eyelid surgery

R614.3

A

1008-6455（2015）14-0025-04

2015-04-15

2015-06-23