劉曉春，彭海濤，彭旦生

（南充衛(wèi)校附屬醫(yī)院整形科四川南充637000）

應(yīng)用眼輪匝肌蒂顳部皮瓣修復(fù)鼻端缺損

劉曉春，彭海濤，彭旦生

（南充衛(wèi)校附屬醫(yī)院整形科四川南充637000）

目的：探討一種有效修復(fù)鼻端缺損的手術(shù)方式。方法：利用眼輪匝肌與顳區(qū)之間充分的血運(yùn)聯(lián)系，設(shè)計(jì)以眼輪匝肌為蒂的顳部皮瓣，皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，修復(fù)鼻部缺損。結(jié)果：本組11例，有10例皮瓣存活良好，1例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣周緣部分壞死，顳部供區(qū)瘢痕輕微，眼裂無明顯變形，效果比較滿意。結(jié)論：眼輪匝肌蒂顳部皮瓣是修復(fù)鼻端缺損的較好方法。

眼輪匝肌蒂；顳部皮瓣；鼻端缺損

在臨床工作中，鼻端的皮膚軟組織缺損較為常見，由于鼻尖及鼻翼部皮膚軟組織較致密、彈性較差，局部皮瓣轉(zhuǎn)移難以修復(fù)創(chuàng)面。如果采用遠(yuǎn)位皮瓣或植皮修復(fù)鼻端缺損會(huì)導(dǎo)致鼻端臃腫或皮膚顏色不一致。自2009年以來，筆者應(yīng)用眼輪匝肌蒂顳部皮瓣修復(fù)鼻端缺損11例，取得滿意的效果。

1　材料和方法

1.1應(yīng)用解剖

眼輪匝肌為環(huán)形扁肌，圍繞于瞼裂周圍皮下，深面緊貼于眶骨骨膜和瞼筋膜的淺面，分為瞼板前、眶隔前及眶部三部分。下瞼板板前眼輪匝肌有較強(qiáng)的張力性收縮，對(duì)下瞼具有束帶作用，以托住下瞼板緊貼角膜而不外翻。眼瞼區(qū)血供大致分為內(nèi)段和外段眼瞼區(qū)，內(nèi)段眼瞼區(qū)血管網(wǎng)由頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈分支鼻背動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、滑車動(dòng)脈以及頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的面動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈相互吻合而成，外段眼瞼區(qū)血管網(wǎng)是由顳淺動(dòng)脈的分支顴眶動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈和淚腺動(dòng)脈的分支吻合而成。每一個(gè)眼瞼都有一個(gè)瞼緣動(dòng)脈弓和周邊動(dòng)脈弓。顴眶動(dòng)脈是顳淺動(dòng)脈在顳區(qū)的主要分支，與眼瞼動(dòng)脈網(wǎng)廣泛吻合，使眼輪匝肌與顳區(qū)建立了充分的血運(yùn)聯(lián)系。每個(gè)眼瞼動(dòng)脈弓均有相應(yīng)靜脈弓。向內(nèi)側(cè)流入內(nèi)眥靜脈，向外側(cè)匯入顳淺靜脈、頸外靜脈［1］。面神經(jīng)的顳支由腮腺上緣發(fā)出后，行于顳淺筋膜和顳深筋膜之間，再向上行走分布到額肌和眼輪匝肌。

1.2臨床資料

本組11例，男7例，女4例，年齡8～60歲。均為鼻尖、鼻翼的皮膚軟組織缺損，其中外傷后皮膚缺損2例，燒傷后瘢痕形成4例，黑色素痣5例。

1.3手術(shù)方法

局部浸潤(rùn)麻醉后，切除瘢痕組織、黑色素痣或?qū)⑼鈧髣?chuàng)面行清創(chuàng)術(shù)，形成新鮮創(chuàng)面后，以創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)同側(cè)顳部皮瓣，可用拇指與示指在與眼裂平行方向捏夾顳區(qū)皮膚的方法來估算皮瓣的最大寬度，從外眥至顳區(qū)發(fā)際緣之間的距離為皮瓣的最大長(zhǎng)度［2］。修復(fù)鼻端的缺損皮瓣蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在下瞼內(nèi)側(cè)，為保證血供，一般不超過眼瞼中內(nèi)1/3處為宜；皮瓣遠(yuǎn)點(diǎn)到旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的長(zhǎng)度和此點(diǎn)到缺損區(qū)最遠(yuǎn)點(diǎn)的長(zhǎng)度相等；與下瞼緣下2mm處設(shè)計(jì)眼輪匝肌蒂部的皮膚切開線。皮瓣切取區(qū)域給予局部浸潤(rùn)麻醉，按皮瓣的設(shè)計(jì)線切開皮膚，從皮瓣遠(yuǎn)端開始沿顳淺筋膜淺面分離，剝離至眼輪匝肌外緣，于眼輪匝肌深面剝離，可使皮瓣的近端1/4～1/3部分包含眼輪匝肌。在下瞼緣下2mm處切開皮膚，于眼輪匝肌淺面剝離皮膚至眶下緣，距瞼緣4mm水平切開眶隔前部的眼輪匝肌，并向下在眼輪匝肌深面分離，距上方切口1～1.5cm平行切開肌肉，形成寬1～1.5cm的肌蒂。在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與受區(qū)間的皮下層銳性分離，形成比蒂寬一倍的皮下隧道。檢查皮瓣血運(yùn)良好，將皮瓣旋轉(zhuǎn)經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，全層縫合皮膚，留置橡皮片引流或安置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后取仰臥位，觀察皮瓣血運(yùn)情況，防止隧道腫脹壓迫皮瓣蒂部至皮瓣壞死。若靜脈回流障礙可去除蒂部包扎，保持皮下隧道引流通暢，局部使用改善微循環(huán)的藥物濕敷（如山莨菪堿），也可靜脈使用山莨菪堿和地塞米松靜脈滴注。通過上述方法仍然無緩解就需要傷口局部拆線，以利積血流出而減輕腫脹、改善血運(yùn)。

2　結(jié)果

本組有10例皮瓣存活良好，皮瓣顏色與周圍皮膚基本一致，顳部供區(qū)瘢痕輕微，眼裂無變形，皮下隧道無明顯臃腫。1例因?yàn)樾g(shù)后皮下隧道腫脹壓迫蒂部致皮瓣血運(yùn)障礙，皮瓣周緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。總體效果比較滿意。

3　典型病例

某男，19歲，5年前鼻部外傷致鼻尖、鼻翼部分缺損，鼻尖部瘢痕組織較多（見圖1）。入院后完善相關(guān)輔助檢查，設(shè)計(jì)右側(cè)眼輪匝肌蒂顳區(qū)皮瓣，皮瓣大小約為3.5cm×2.5cm（見圖2），經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，修復(fù)鼻尖、鼻翼缺損，術(shù)后皮瓣存活良好，效果滿意（見圖3）。

圖1　術(shù)前鼻尖缺損

圖2　術(shù)中顳部皮瓣設(shè)計(jì)

圖3　術(shù)后9d皮瓣存活良好

4　討論

臨床上可采用植皮、局部皮瓣以及遠(yuǎn)位皮管等方法修復(fù)鼻端缺損，但使用這些方法后，鼻端受區(qū)會(huì)出現(xiàn)臃腫或皮膚色澤與周圍不一致，外觀較差，影響修復(fù)效果。眼輪匝肌蒂顳部皮瓣能很好的解決這兩方面的問題。表情肌以腱膜直接附著于皮膚，這種解剖特性使以表情肌為肌蒂成為可能。眼輪匝肌為表情肌，由多條動(dòng)脈供血，下眼瞼都有一個(gè)瞼緣動(dòng)脈弓和周邊動(dòng)脈弓，顴眶動(dòng)脈使眼輪匝肌與顳區(qū)建立了充分的血運(yùn)聯(lián)系，使以眼輪匝肌為蒂的顳部皮瓣血供可靠。下瞼板前眼輪匝肌對(duì)瞼緣有向上的支持作用［3］，保留瞼板前眼輪匝肌可以防止下瞼松弛外翻，以眶隔前及眶部的眼輪匝肌為蒂的顳部皮瓣不影響下瞼的閉合功能。為充分保證皮瓣的血運(yùn)，眼輪匝肌蒂寬度至少在1cm以上，皮下隧道應(yīng)比蒂寬約一倍，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以不超過眼瞼中內(nèi)1/3處為宜。

術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意防止蒂部受壓，具體措施可在在隧道內(nèi)放置引流條或負(fù)壓吸引管防止積血，包扎適度，不能太緊；術(shù)后3d內(nèi)使用地塞米松10mg靜滴減輕術(shù)區(qū)腫脹。經(jīng)上述處理皮瓣的血運(yùn)能夠得到有效的保障，一般不會(huì)出現(xiàn)皮瓣的壞死。

眼輪匝肌蒂顳部皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：①皮膚的顏色、質(zhì)地與受區(qū)接近；②血運(yùn)可靠，蒂部較長(zhǎng)，可旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)同側(cè)鼻翼及鼻小柱缺損；③顳部供區(qū)可直接縫合，術(shù)后切口線與面部皮紋方向一致，傷口愈合后瘢痕不明顯；④因皮瓣是在顳淺筋膜淺面分離，仔細(xì)操作一般不會(huì)損傷顳淺筋膜深面的面神經(jīng)顳支［4］；⑤顳區(qū)皮膚較薄轉(zhuǎn)移到鼻部后無明顯臃腫，修復(fù)鼻端成形較好。缺點(diǎn)：①皮瓣面積有限，不適合大面積皮膚缺損的修復(fù)；②雖然皮瓣蒂部較長(zhǎng)，但只能修復(fù)同側(cè)鼻翼及鼻小柱缺損。

綜上所述，眼輪匝肌蒂顳部皮瓣是修復(fù)鼻端缺損的較好方法。

［1］楊彪炳，蔡霞，唐勝建，等.眼輪匝肌顳區(qū)皮瓣的應(yīng)用解剖［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，2（1）：32-33.

［2］陳光宇，周剛，李罡，等.眼輪匝肌蒂顳區(qū)皮瓣修復(fù)面部缺損［J］.中華整形燒傷外科雜志，1998，41（2）：130-131.

［3］鄭大偉，郭杰，馬樂，等.應(yīng)用眼輪匝肌蒂顳部島狀皮瓣矯正外翻［J］.中國實(shí)用美容整形外科雜志，2006，17（1）：49-50.

［4］李曉靜，汪春蘭，曹東升，等.以眼輪匝肌為蒂的皮下蒂修復(fù)上下瞼缺損［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2001，22（4）：6-7.

編輯/張惠娟

Application of the orbicularis oculi muscle pedicle temporal skin flap repairing nose defect

LIU Xiao-chun，PENG Hai-tao，PENG Dan-sheng
（Department of Plastic Surgery，The Affiliated Hospital of Nanchong Medical School，Nanchong 637000，Sichuan，China）

Objective To explore an effective repair surgery nose defect.Methods Adequate blood supply links between the orbicularis muscle and temporal，temporal flap designed orbicularis oculi muscle pedicle flap was transferred to the recipient area，repaired nasal defect.Results 11 patients in this group，10 flaps survived well，one patient had a peripheral portion of the flap necrosis，temporal donor site scar was slight，eye fissure was no significant deformation，the overall effect is quite satisfactory.Conclusion The orbicularis oculi muscle pedicle temporal skin flap is a better way to repair the nose defect.

orbicularis muscle pedicle；temporal skin flap；nose defect

R622

A

1008-6455（2015）13-0029-02

2015-04-26

2015-06-25