孫守亮 ，黃 偉

（山東棗莊市立醫(yī)院 燒傷整形美容科， 山東 棗莊，277100）

燒傷、化學(xué)燒傷、外科手術(shù)、電擊傷等是造成面部大面積皮膚軟組織損傷導(dǎo)致面部瘢痕的主要原因，患者常會因面部瘢痕出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而嚴(yán)重的面頸部瘢痕，會限制患者肩、頸部的活動，還會對影響到患者的頸闊肌，使其咀嚼、語言功能受到影響。背闊肌皮瓣修復(fù)面部瘢痕是臨床上較為常用的一種皮瓣，但制作皮瓣時需要切除患者部分或全部的背闊肌，術(shù)后會對患者背部造成不同程度的凹陷和背闊肌功能的丟失。顳淺筋膜預(yù)構(gòu)皮瓣血供可靠，位置靠近面部瘢痕，修復(fù)操作簡單，供區(qū)縫合?。磺移ぐ昵锌跁幻l(fā)遮蓋，預(yù)后外觀外形影響甚微[1]。本次研究采用顳淺筋膜預(yù)構(gòu)皮瓣和背闊肌皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕進(jìn)行對比性研究，現(xiàn)將相關(guān)情況匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月我院收治的面部大面積瘢痕患者57例，采用數(shù)字表將入選患者隨機分為觀察組（29例）和對照組（28例）。觀察組：男13例，女16例；年齡16-64歲，平均（39.61±3.64）歲；瘢痕原因：手術(shù)6例，燒傷13例，其他損傷10例；瘢痕面積7.5cm×9.3cm-11.9 cm×14.1cm， 平 均（95.37±16.28）cm2。 對 照組：男12例，女16例；年齡18-65歲，平均（39.57±3.62）歲；瘢痕原因：手術(shù)5例，燒傷14例，其他損傷9例；瘢痕面積7.7cm×9.5cm-11.7 cm×14.6cm，平均（95.8±16.28）cm2。兩組患者在性別、年齡、瘢痕原因瘢痕面積等方面的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣修復(fù)面部瘢痕，具體包括：患者取仰臥位，全麻，待患者麻醉后切除面部瘢痕組織，測量創(chuàng)面缺損大小，根據(jù)缺損面積設(shè)計所需皮瓣的大小及形狀?；颊邆?cè)臥，從腋下沿背闊肌走向設(shè)計皮瓣，皮瓣前緣作縱向切口，在背闊肌深面剝離背闊肌皮瓣，并對胸背動脈和靜脈結(jié)扎，再從前鋸肌和后鋸肌的表面將背闊肌肌皮瓣完全游離，同時結(jié)扎胸背動脈至前鋸肌和后鋸肌的分支；將背闊約肌皮瓣移植到面部損傷部位并逐層縫合，皮瓣下放置引流片，背部供區(qū)采用負(fù)壓引流；術(shù)后給予常規(guī)的抗炎、抗凝、抗血管痙攣治療，并對移植皮瓣的血運情況密切監(jiān)測。觀察組采用顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部擴張皮瓣修復(fù)治療。

1.2.1 顳淺筋膜瓣的設(shè)計 經(jīng)血管造影，分離帶有顳淺動脈頂支和至少一支靜脈的顳淺筋膜瓣，長度和寬度應(yīng)大于頸部預(yù)擴張皮瓣的1/2，顳淺筋膜瓣的返折點選在顴弓上緣。注意：顳淺筋膜與頭皮的皮下組織分離層次不宜過淺，以不露出毛囊為宜；顳淺筋膜瓣分離后，對切斷的各個小分支血管進(jìn)行結(jié)扎，以防止術(shù)后出血。

1.2.2 頸部預(yù)購皮瓣的設(shè)計 在瘢痕同側(cè)的頸闊肌表面分離頸部皮瓣，以分離的腔隙能冗余容納擴張器為宜。然后，在耳前切口，揭開皮膚，顳淺筋膜瓣返折進(jìn)入頸部皮瓣下方的腔隙，確保顳淺筋膜瓣蒂部不扭不繞，且盡可能的拓寬，并用橡皮片包繞蒂部；采用3-0線，隔1cm縫合一針，將顳淺筋膜瓣縫合在頸部皮瓣下面；接著根據(jù)患者面部瘢痕面積，選擇合適體積的擴張器置入頸部腔隙中顳淺筋膜瓣下，放入引流管，3-0線縫合切口，并包扎；術(shù)后7-10天拆線，拆線后開始注水，2次/周，直到擴張皮膚的面積達(dá)到可以修復(fù)面部瘢痕為止。

1.2.3 皮瓣移植 切除面部瘢痕等待皮瓣移植。根據(jù)面部缺損大小，在頸部預(yù)構(gòu)皮瓣外皮膚上標(biāo)記需要切取的形狀和大小，切取皮膚應(yīng)稍大于面部缺損范圍1-2cm，去除擴張器，分離以顳淺筋膜為蒂的頸部擴張皮瓣，轉(zhuǎn)移至面部缺損部位，結(jié)扎各個小分支血管并逐層縫合，皮瓣下放置引流片，頸部供區(qū)采用負(fù)壓引流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。48h內(nèi)密切監(jiān)測皮瓣皮溫、顏色和張力。血供趨于穩(wěn)定，負(fù)壓引流及橡皮片移除，術(shù)后 7～10 d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后10d，觀察兩組患者皮瓣的存活情況；跟訪6個月，采用自制滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組患者的滿意度。患者滿意度由自我感覺、美觀認(rèn)定等20個項目[2]，每個項目5分，總分100分，得分≥80分為非常滿意，得分≥60分為滿意，得分＜60分為不滿意；滿意度=(非常滿意滿意) ÷總病例×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Spss19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（x ± s）表示,采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示,進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者修復(fù)皮瓣存活情況

對照組出現(xiàn)皮瓣壞死2例，潰爛3例，皮瓣存活率為82.14%；觀察組修復(fù)皮瓣均存活，存活率為100.00%，兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的滿意情況

追訪6個月，觀察組患者非常滿意18例，滿意11例，患者滿意度為100%；對照組患者非常滿意13例，滿意10例，患者滿意度為82.14%，兩組的患者滿意度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 典型病例

患者女性，17歲，15歲時遭半側(cè)顏面電弧燒傷后瘢痕攣縮畸形，瘢痕面積7.7cm×9.5cm；患者于2016年15月入院治療，入院5 d行手術(shù)治療。因患者處于生長發(fā)育階段，且瘢痕面積不是很大，所以預(yù)構(gòu)皮瓣選用臨近瘢痕部位的面部。手術(shù)設(shè)計如圖1，顳淺筋膜瓣和頸面部皮瓣分別進(jìn)行擴張；待滿足手術(shù)修復(fù)要求時，切去面部瘢痕，將顳淺筋膜瓣返折置于損傷部位，將頸面部皮瓣采用3-0線與顳淺筋膜瓣縫合，皮瓣下放置引流片，術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣及移植皮片均成活良好，如圖2。術(shù)后1年隨訪，皮瓣顏色與面部周圍膚色無色差，耳廓無變形，患者非常滿意。

圖1 術(shù)前側(cè)面

圖2 術(shù)后側(cè)面

3 討 論

面部大面積受傷產(chǎn)生的瘢痕不但影響患者面部的正常功能，還會對美觀產(chǎn)生影響，使患者心理上產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響了患者的正常生活及社會活動。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大面積瘢痕的修復(fù)技術(shù)層出不窮，以單側(cè)顳淺動脈額支為蒂的皮瓣是整形外科修復(fù)面部缺損最為常用的一種皮瓣，該皮瓣組織量大、轉(zhuǎn)移靈活，不破壞額肌平衡，且顳淺動靜脈血管能夠與面動靜脈、甲狀腺上動靜脈很好的吻合，保證血運[3]。目前，已有眾多研究顯示顳淺筋膜瓣在面部瘢痕修復(fù)中應(yīng)用，且效果不錯。其中，于燕[4]等人的研究顯示：對面部術(shù)后瘢痕12例患者采用顳淺動脈耳后支皮瓣修復(fù)，修復(fù)面積(3.0cm×2.8cm)-(4.5cm×3.2cm)，修復(fù)皮瓣均存活，且效果美觀，患者滿意；李慶林[5]等人的研究表明：術(shù)后皮瓣均存活，僅供區(qū)頭發(fā)有脫落現(xiàn)象，其原因可能是顳淺筋膜與頭皮的皮下組織分離層次過淺導(dǎo)致；余晶[6]等人的研究中，采用顳淺筋膜瓣移植修復(fù)手背創(chuàng)面，術(shù)后筋膜瓣及移植皮成活良好，術(shù)后手背皮膚質(zhì)地與正常皮膚相似，外形和活動功能均滿意。在大面積面部瘢痕修復(fù)中，甘承[7]等人的研究顯示：修復(fù)面積達(dá)30cm×11 cm，且所有顳淺筋膜瓣均成活。從現(xiàn)有文獻(xiàn)可以看出，顳淺筋膜瓣能夠用于大面積面部瘢痕的修復(fù)。

但是，也有不少報道顯示：單側(cè)顳淺血管蒂的額部皮瓣，特別是預(yù)擴張的額部皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)靜脈於血，導(dǎo)致皮瓣壞死，影響手術(shù)效果[8-9]。目前，預(yù)防皮瓣靜脈淤血的主要措施是拓寬蒂部、使蒂部不扭不曲，但效果不甚理想。

在本次研究中，參考現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果，結(jié)合本院臨床經(jīng)驗，采用顳淺筋膜瓣預(yù)購頸部皮瓣來修復(fù)面部大面積瘢痕，在預(yù)防靜脈回流障礙上，除了顳淺筋膜瓣蒂被拓寬，且保證蒂部不扭不曲，另外還通過血管造影確保顳淺筋膜瓣中至少有一根靜脈支血管。本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者皮瓣的存活率為100%，這與甘承[7]等人的研究一致，且明顯高于傳統(tǒng)背闊肌皮瓣的存活率，說明顳淺筋膜瓣預(yù)購頸部皮瓣來修復(fù)面部大面積瘢痕血運良好，優(yōu)于傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣。本次研究結(jié)果還顯示：移植后的皮瓣色澤、質(zhì)地與面部接近，且頸部皮膚較薄，移植后無需皮瓣修薄，患者滿意度高，與余晶[6]等人的研究結(jié)果大體一致，且觀察組患者滿意度明顯高于對照對，說明顳淺筋膜瓣預(yù)購頸部皮瓣來修復(fù)面部大面積瘢痕利于患者滿意度的提高。

綜上，用顳淺筋膜瓣預(yù)構(gòu)頸部擴張皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕效果好，患者滿意度高。

[1]Fischer JP, Sieber B, Nelson JA, et al. A 15‐year experience of complex scalp reconstruction using free tissue transfer‐analysis of risk factors for complications. J Reconstr Microsurg, 2013, 29(2):89‐97.

[2]馮登超，武斌，楊喜明.胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)面頸部大面積癱痕的臨床療效[J].西部醫(yī)學(xué),2016,28(4):487-488.

[3] Seppinen AM1, Soderholm AL, Lindqvist C. Neuromuscular dysfunction after surgical treatment of oral cancer [J].Electromyogr Clin Neurophysiol,2015,35(1):45‐51.

[4]于燕，石志遠(yuǎn)，李鳴，等.顳淺動脈耳后支皮瓣修復(fù)面部軟組織病變的研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2015,19(3):227-228.

[5]李慶林，馬力，胡曉根，等.顳枕跨區(qū)筋膜瓣修復(fù)頭皮缺損伴骨外露創(chuàng)面[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志,2015,28(12):1565-1566.

[6]余晶，王海平，吳毅平，等.吻合血管的穎淺筋膜瓣游離移植并皮片移植修復(fù)手背創(chuàng)面[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2015,10(4):329-330.

[7]甘承，田佳，陳文霖，等. 吻合遠(yuǎn)端顳淺血管蒂的額部擴張皮瓣修復(fù)半側(cè)顏面癱痕攣縮畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,24(11):1-3.

[8]Lopez R.Description and variability of temporal venous vascularization:clinical relevance in temporoparietal free flap technique[J].Surg Radiol Anat,2013,35(9):831‐836.

[9]Houseman ND,Taylor GI,Pan WR.The angiosomes of the head and neck:anatomic study and clinical applications[J].Plast Reconstr Surg,2015,105(7):2287‐2313.