閆 鵬，羅季維，李 喆

(南開大學口腔醫(yī)院，天津300041)

根管解剖形態(tài)的復雜性和多樣性是影響根管治療效果的重要因素之一。本文報告用顯微超聲技術(shù)，識別并治療遺漏根管2例。

1 臨床資料

病例1:上頜第二磨牙近中頰根3根管

患者男，30歲，因右側(cè)上頜后牙冷熱刺激疼半年就診。檢查:17遠中牙合面齲，探診達髓腔，叩(+)，不松動，牙齦未見異常，冷試遲緩性疼痛;X線片示齲損及髓(圖1a)。診斷:17慢性牙髓炎。

治療:17局麻、橡皮障下進行髓腔預備，定位近中頰、遠中頰及腭側(cè)根管口。X線片示近中頰側(cè)有雙根(圖1a)。仔細檢查髓室底及近中髓底線角，發(fā)現(xiàn)存在淺溝。在顯微鏡(Global G6)下用ET40超聲工作尖沿發(fā)育溝近中壁小心去除牙本質(zhì)突起，使用DG-16探針沿發(fā)育溝探查，在卡住部位用探針仔細改形可疑根管口。同時用#8手用先鋒銼(C-PILOT File，VDW，德國)探查通暢，尋找到近中頰第二根管。顯微鏡下繼續(xù)探查髓室底，發(fā)現(xiàn)近中頰根管腭側(cè)仍存在發(fā)育溝，采用同樣方法尋找到近中頰第三根管。將所有根管口用Endoflare(Micro-Mega，法國)敞開(圖1b)，完成根管預備和充填(圖1c、d)。其中MB1與MB2在根管中下部融合，屬Vertucci＇sⅡ型根管，MB3為獨立根管。

病例2:下頜第一磨牙近中3根管

患者女，24歲，2周前出現(xiàn)右側(cè)下頜后牙冷熱及夜間痛來我科就診。檢查:46頰側(cè)及牙合面齲，探診達髓腔，疼痛，叩(+)，不松動，牙齦未見異常，冷試遲緩性疼痛;X線片示46深齲累及髓腔，根尖周未見異常(圖2a)。診斷:46慢性牙髓炎。

治療:46局麻、上橡皮障，髓腔預備，定位疏通3根管(近中頰、近中舌和遠中)，3根管均預備至 F2(Protaper，Dentsply Maillefer，瑞士)。對髓室底觀察發(fā)現(xiàn)近中兩根管之間存在發(fā)育溝，并有少量滲血。于髓腔中滴入少量52.5 g/L次氯酸鈉，在顯微鏡下進一步觀察，發(fā)現(xiàn)近中兩根管之間有少許發(fā)泡。以上現(xiàn)象均提示近中兩根管之間有額外根管及活髓存在。顯微鏡下用ET40超聲工作尖仔細去除牙本質(zhì)突起，并于發(fā)育溝中間部位尋找到近中中央根管MM(Mesial Middle)(圖2b)，完成所有根管預備及充填(圖2c、d)。根充中發(fā)現(xiàn)，MM根管與近中頰根管在根尖部融合。

圖1 病例1

圖2 病例2

2 討論

遺漏根管是根管治療失敗的原因之一;根管解剖復雜、多變，醫(yī)師應特別注意下頜前牙、上頜磨牙近中頰根、下頜前磨牙等變異根管發(fā)生率較高的牙位［1］。上頜第二磨牙MB2發(fā)生率較上頜第一磨牙低，MB3的發(fā)生率更低，文獻報道為1%［2］～4.2%［3］。同時，上頜第二磨牙根管變異率較高，除本文報道的MB3外，還可能存在頰、腭雙根管和單根管病例。本文病例1中MB1與MB2在根管中下部融合，屬Ⅱ型根管，而MB3為獨立根管。下頜第一磨牙通常有3～4個根管，為近中2根管和遠中1～2個根管。病例2中報道的近中3根管較少見，文獻報道在1%［4］～7%［5］，而當近中存在第三根管時，常與近中頰側(cè)或舌側(cè)根管在根尖部融合。本文病例2中，MM根管與近中頰根管在根管中下部融合。

使用牙科顯微鏡可以提高額外根管的檢出率［6］，但對于醫(yī)師而言，熟悉患牙的解剖和明確變異根管常見部位是避免遺漏根管的重點。任何放大照明設(shè)備、材料和器械均建立在醫(yī)師對患牙解剖有足夠認識的基礎(chǔ)上。髓底暗線、發(fā)育溝等解剖標志以及髓底探痛、滲血等臨床表現(xiàn)常常提示額外根管的存在［1］，醫(yī)師宜借助顯微鏡小心去除鈣化牙本質(zhì)突起，將根管口周圍充分暴露，并用小號器械探查通暢。在去除鈣化物、牙本質(zhì)突起方面，超聲工作尖比球鉆更精細，準確［7］。常用的工作尖有 ET 40、ET BD和 ET 18D等。操作中應同時注意避免過度去除牙本質(zhì)，造成牙頸部薄弱甚至穿孔。

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