何澤紅，程 超，金樹人

(解放軍113醫(yī)院口腔科，浙江寧波315040)

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病的最佳方法［1］，但鈣化細小根管給治療帶來一定難度。隨著顯微放大系統(tǒng)和超聲根管預(yù)備器械在根管治療中的應(yīng)用，很大程度上提高了鈣化根管治療的成功率。但由于顯微超聲根管治療器械價格比較昂貴，目前尚難推廣應(yīng)用。我們采用回旋手機夾持K型銼疏通鈣化細小根管，取得了較好的臨床效果。

1 臨床資料和方法

1.1 主要材料和器械

回旋手機(TEP-E10R，減速比 10∶1，NSK，日本);DG16探針、手用不銹鋼K銼、G鉆、ProTaper機用鎳鈦根管器械(Dentsply，瑞士);根管長度測量儀(VDW，德國);EDTA凝膠(Meta，韓國);170 g/L的EDTA溶液(Dentsply，美國)。

1.2 臨床資料

選取2012-05—2014-07來我院口腔科就診的96例患者112個患牙，共167個鈣化細小根管(表1)，其中男54例，女42例，年齡24～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為牙髓炎或根尖周炎且未經(jīng)治療的患牙;②患牙根管影像斷續(xù)不清或無根管影像;③開髓后#10 K銼探查根管無法到達工作長度或根管口無法進入視為鈣化細小根管;④牙周狀況良好;⑤無影響治療的全身性疾病;⑥知情同意。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)通過。

表1 167個鈣化根管分布情況

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)檢查及拍攝X線片，了解患牙根管數(shù)目、長度及鈣化部位和程度。常規(guī)開髓，暴露根管口，制備并修整冠方直線通路，使K銼能“無阻擋”直線進入根管系統(tǒng)內(nèi)。

觀察髓室底形態(tài)，用DG16探針探查根管口，如根管口鈣化無法深入，可根據(jù)鈣化牙本質(zhì)和正常牙本質(zhì)顏色的細微差別，用長柄球鉆LN少量切削根管口鈣化組織，配合DG16探針和#8 K銼進行探查，反復(fù)操作直到#8 K銼進入根管。

根管上段預(yù)備:用回旋手機夾持#8K銼蘸取EDTA凝膠以少許根尖向壓力上下提拉疏通根管，遇阻力時測量進入根管的深度，此即為根管入口長度。插針拍片了解阻力產(chǎn)生原因(根管彎曲、根管狹窄鈣化)。用回旋手機夾持K銼按#10、#8、#15、#10、#20、#15順序在根管入口長度范圍內(nèi)將根管上部擴大;再用彎頭慢速手機夾持G鉆按#3、#2、#1順序敞開根管冠部，用#20 K銼回銼消除G鉆形成的臺階。

根管中、下段的疏通:若阻力是因根管彎曲或是彎曲加鈣化造成，將K銼工作端尖部1/3預(yù)彎，并使回旋手機夾持K銼工作時K銼的彎曲方向與根管彎曲度方向一致，用回旋手機夾持K銼按#8、#10、#8，#15、#10、#8，#20、#15、#10、#8…順序疏通根管，直到#8 K銼達到工作長度為止;若阻力僅是因根管鈣化造成且鈣化部位根管較直，可用回旋手機夾持 K 銼按#15、#20、#15、#25、#15…順序進行鈣化段疏通，直至#15K銼通過鈣化部位，最后用#8 K銼達到工作長度。每根銼進入根管前均要蘸取EDTA凝膠，采用小幅度的點啄運動保證操作時的安全［2］，大號銼進入根管的長度均不超過前一小號銼進入根管的長度，每根銼疏通完成后用次氯酸鈉溶液和生理鹽水交替沖洗根管。對于根管口不能進入的患牙，可以在髓腔內(nèi)封入蘸有170 g/L EDTA液的小棉球，3～4 d復(fù)診，重復(fù)上述的治療。

疏通完成后，確認(rèn)工作長度，機用ProTaper鎳鈦銼完成根管預(yù)備，側(cè)方加壓充填根管。

1.4 效果評價

成功:根管鈣化段疏通，根管測量儀及插針X線片顯示通達根尖孔，無根管偏移、側(cè)壁穿孔及器械分離等并發(fā)癥發(fā)生。失敗:根管鈣化段未能疏通，或有根管偏移、側(cè)壁穿孔或器械分離等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

167個鈣化阻塞根管，上頜90個，下頜77個。131個根管成功疏通(表2)。前牙組與磨牙組成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.63，P＜0.05)。根據(jù)根管內(nèi)鈣化部位不同，疏通成功率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.41，P ＜0.05)(表3)

未疏通的36個根管中，由于全根管鈣化或鈣化位于根管彎曲部位以下，或是后牙視野不清、操作不便，造成17個根管鈣化段未能疏通，10個發(fā)生根管偏移，9個出現(xiàn)側(cè)壁穿孔。附典型病例。

表2 患牙根管疏通情況比較 (根管數(shù))

表3 彎曲根管鈣化部位的分布及疏通情況比較 (鈣化/疏通)

病例1:

患者女，46歲。右側(cè)上頜后牙缺損要求修復(fù)。檢查:16牙合面補物脫落，髓腔暴露，腭側(cè)部分缺損，牙髓無活力，叩(-);X線片示根管影像不清，根尖周無稀疏區(qū)(圖1a)。診斷:16慢性牙髓炎。治療:16常規(guī)去齲，擴大根管;#8 K銼探查發(fā)現(xiàn)近頰根及腭根根中1/3鈣化明顯，遠頰根鈣化不通;用回旋手機夾持 K 銼按#8、#10、#8，#15、#10、#8，#20、#15、#10、#8…依次疏通根管，近頰根和腭根成功疏通，遠頰根放棄治療(圖1b)。冷側(cè)壓完成根管充填(圖1c)。

病例2:

患者女，64歲。左側(cè)上頜后牙齲齒要求修復(fù)。檢查:27近中大面積缺損，髓腔暴露，牙髓無活力，遠中鄰面也探及齲損，叩(-);X線片示根管影像不清(圖2a)。診斷:27殘冠，牙髓壞死。治療:27常規(guī)去齲，擴大根管;探查根管發(fā)現(xiàn)27近頰及腭根根管堵塞較嚴(yán)重，用回旋手機夾持 K銼按#15、#10、#8順序疏通根管，最后#8 K銼順利達到工作長度;遠頰根根管上1/3鈣化，用長柄球鉆LN少量切削根管口鈣化組織，探查根管口，當(dāng)#8 K銼有被卡住的感覺時退出，用回旋手機夾持#8 K銼蘸取EDTA凝膠疏通根管，遇阻力時退出，然后夾持K 銼依次按#15、#10、#8，#20、#15、#10、#8 進行疏通至遠頰根鈣化部分順利擴通(圖2b)。冷側(cè)壓完成根管充填(圖2c)。

圖1 病例1

圖2 病例2

3 討論

牙髓鈣化是牙髓組織對刺激的一種反應(yīng)，也可以是一種增齡性變化，繼發(fā)性牙本質(zhì)的不斷增加使髓腔縮小，管周牙本質(zhì)逐漸生長使牙本質(zhì)小管阻塞。牙髓纖維成分增多而細胞成分減少，血供減少，牙髓再生修復(fù)能力低，細胞變性，鈣鹽沉積，髓室及根管發(fā)生彌漫性鈣化［3］，嚴(yán)重時髓腔系統(tǒng)完全鈣化。

對于鈣化根管的治療，近年來報道［4-5］較多的是采用顯微放大系統(tǒng)輔助超聲根管器械治療鈣化根管。然而，由于牙科手術(shù)顯微鏡價格昂貴，在基層綜合性醫(yī)院口腔科難以推廣應(yīng)用;而超聲工作尖雖切削力強，但柔韌性差，易形成臺階或發(fā)生根管壁側(cè)穿等并發(fā)癥。

回旋手機可安裝手用根管擴大針、根管銼(K、H型銼)進行治療，器械在90°范圍內(nèi)來回往復(fù)運動，產(chǎn)生平衡力，消除了器械的旋轉(zhuǎn)疲勞、扭曲應(yīng)力和黏著力，降低了器械折斷或扭曲變形的危險;疏通根管時以上下提拉操作為主，輕松排除牙本質(zhì)碎屑，降低了將根管內(nèi)污染物推出根尖孔的危險、根管治療期間痛極少發(fā)生;且器械往復(fù)運動的速率較高，提高了切削牙本質(zhì)的效率，應(yīng)用于鈣化根管治療可提高工作效率和治療的成功率，大大減輕了醫(yī)生的勞動強度。

K型銼使用時應(yīng)注意，小號的K銼(如#8或#10)柔韌度較高而硬度不足，適用于細小彎曲根管的疏通，用回旋手機夾持K銼進行根管預(yù)備前要將K銼工作端尖1/3預(yù)彎，使之與根管彎曲向一致，采用根尖向小壓力上下提拉疏通根管，遇阻力時不要反復(fù)用同型號小號銼疏通，可換用大號銼將阻力部位以上根管先擴大，再用小號銼疏通阻力部位就會事半功倍;大于15#的K銼硬度高而柔韌性差，可利用其較高的切削能力來疏通根管阻力部位以上根管或鈣化部分，對鈣化部位可用大號銼(＞#15)以一定的壓力、采用小幅度的“點啄”運動進行疏通，適時拍攝X線片觀察疏通的方向是否正確，以免造成根管臺階和側(cè)穿的形成。

EDTA可作為機械預(yù)備的輔助。尤其在處理鈣化和細小的根管時，EDTA制劑起重要作用［6］。EDTA是陽離子螯合劑，可通過絡(luò)合羥磷灰石中的鈣離子溶解鈣化組織，軟化根管壁，從而有利于細小及鈣化根管的擴大。此外，在根管預(yù)備過程中EDTA還可乳化牙本質(zhì)碎屑，開放牙本質(zhì)小管，其潤滑作用有助于減少器械折斷。EDTA輔助機械法預(yù)備狹窄、封閉、鈣化的根管，可以減少根管治療過程中的創(chuàng)傷，從而減少根管治療期間痛的發(fā)生［7］。Torabinejad 等［8］認(rèn)為，170 g/L EDTA 對牙本質(zhì)小管造成一定程度的侵蝕，且作用時間越長破壞越大;Camps等［9］認(rèn)為牙本質(zhì)對多種酸有較強的緩沖能力，并抵抗氫離子的滲透，實驗中增加磷酸的濃度及作用時間，并未發(fā)現(xiàn)滲入牙本質(zhì)中氫離子濃度顯著增加;Machado-Silveirod等［10］認(rèn)為，170 g/L EDTA的螯合作用有自限性，在相同條件下，其對牙本質(zhì)的脫礦作用小于100 g/L或10 g/L檸檬酸溶液;Mai等［11］認(rèn)為，170 g/L的 EDTA對牙本質(zhì)的侵蝕作用是長時間使用次氯酸鈉沖洗之后出現(xiàn)的，短時間使用脫礦作用不明顯;蔡華雄［12］等認(rèn)為在髓腔內(nèi)封170 g/L EDTA液的小棉球1～2周，未發(fā)現(xiàn)髓腔或根管壁側(cè)穿及封藥后疼痛等并發(fā)癥。綜上所述，我們認(rèn)為使用EDTA制劑行根管內(nèi)封藥還需謹(jǐn)慎，在根管口擴不通的髓腔內(nèi)封入EDTA制劑不要超過1周。

本結(jié)果顯示，167個鈣化阻塞根管，成功疏通131個，成功率78.44%。其中前牙鈣化根管疏通成功率高于前磨牙和磨牙(P＜0.05)。由于前牙多為直根管，視野清晰，易操作;而前磨牙及磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，根管多有彎曲狹窄，受患者開口度限制，嚴(yán)重影響了術(shù)者的連續(xù)操作與精確定位，故鈣化根管疏通成功率低。從鈣化部位來看，鈣化位于根管彎曲以上部位時疏通成功率較高，與鈣化位于彎曲以下者相比有顯著性差異(P＜0.05)。鈣化位于彎曲以下的根管由于根管走向不易判斷，疏通時需多次拍片確認(rèn)擴銼的方向，避免盲目擴銼形成根管臺階，甚至側(cè)穿，導(dǎo)致治療失敗。

由于根管系統(tǒng)鈣化的牙治療費時費力，臨床需要多次反復(fù)拍攝牙片，患者的依從性對治療效果有重要作用。所以操作治療前，應(yīng)與患者充分交流和溝通。臨床醫(yī)師應(yīng)在治療前對患牙的情況有充分的了解，制定詳細合理的治療計劃，不輕易放棄，仔細操作，就能有效提高鈣化根管治療的成功率。

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