田希存 李春志 任華 于曉晶

臨床研究

冠狀動脈易損斑塊MSCTA影像特征分析

田希存 李春志 任華 于曉晶

目的 探討冠狀動脈易損斑塊多層螺旋CT血管曲面重建（MSCTA CPR）的影像學(xué)特征。方法收集唐山市中醫(yī)醫(yī)院2011年9月至2014年12月期間，因急性心肌梗死而行冠狀動脈支架開通術(shù)的38例患者術(shù)前MSCTA影像資料，并對其導(dǎo)致急性心肌梗死的責(zé)任斑塊的影像學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果38例急性心肌梗死患者共確定38個易損斑塊，其斑塊中心CT值為（29.0±8.5）HU，出現(xiàn)淺表斑點狀鈣化13例，斑塊所致局部管腔中度狹窄18例、重度狹窄20例，但斑塊周圍均沒有發(fā)現(xiàn)纖維帽樣結(jié)構(gòu)，對斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分及纖維成分亦很難做出可靠的鑒別。結(jié)論 冠狀動脈MSCTA CPR技術(shù)能夠較好地顯示易損斑塊的結(jié)構(gòu)特征，并對其脫落風(fēng)險進(jìn)行評估，具備一定的應(yīng)用價值。

冠狀動脈疾?。?多層螺旋計算機(jī)體層攝影術(shù)； 易損斑塊； 診斷

冠心病嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命。近年來，多層螺旋CT冠狀動脈血管成像（MSCTA）在冠狀動脈病變診斷上的價值得到了業(yè)界的普遍認(rèn)可[1,2]，目前已經(jīng)成為冠心病篩查首選的影像學(xué)手段，在冠心病的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮了重要的作用。冠狀動脈易損斑塊的破裂是導(dǎo)致冠心病急性心肌梗死發(fā)生的主要原因[3]，因此，通過無創(chuàng)的技術(shù)手段對冠狀動脈易損斑塊早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要臨床意義，成為目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點[4-7]。曲面重建（CPR）是多層螺旋CT血管成像中一項很重要的血管重建技術(shù)，因其能夠直接觀察冠狀動脈管腔及管腔內(nèi)的斑塊，使易損斑塊的無創(chuàng)性診斷、識別成為可能。目前此技術(shù)在冠狀動脈易損斑塊診斷中的作用和價值有待進(jìn)一部深入的研究。因此，本研究通過64排螺旋CT冠狀動脈成像CPR技術(shù)對冠狀動脈易損斑塊的影像學(xué)特征進(jìn)行回顧性的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年9月至2014年12月期間，38例因急性心肌梗死于唐山市中醫(yī)醫(yī)院行冠狀動脈支架開通術(shù)患者術(shù)前近期MSCTA影像資料，其中男性21例、女性17例，年齡46～77歲，平均 61.9歲。

根據(jù)術(shù)中DSA所見冠狀動脈閉塞的部位，在該患者術(shù)前MSCTA曲面重建圖像上血管閉塞部位及其近心端尋找對應(yīng)的責(zé)任斑塊，并將其確定為易損斑塊。觀察易損斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，如脂質(zhì)成分、纖維成分、鈣化等，并測定易損斑塊中心的非鈣化部分CT值。觀察易損斑塊脂質(zhì)周圍的纖維帽樣結(jié)構(gòu)。分析易損斑塊所致冠狀動脈局部管腔狹窄的程度、形態(tài)及特征。冠狀動脈管腔狹窄程度評估標(biāo)準(zhǔn)參照田希存等[8]的報道，即管腔狹窄程度=［（狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄處血管直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑]×100%。將其狹窄程度分為輕度狹窄（狹窄程度≤50%）、中度狹窄（狹窄程度為50%～75%）和重度狹窄（狹窄程度≥76%）。由三名放射科主治醫(yī)師采用盲法對MSCT冠狀動脈易損斑塊CPR圖像進(jìn)行分析、測量。

1.2 檢查方法 使用西門子64排Definition AS MSCT機(jī)進(jìn)行冠狀動脈成像。對心率較快患者，給予倍他樂克25～50 mg口服，將心率控制在75次/min以下。先行胸部CT平掃確定冠狀動脈增強掃描的靶層面；以4 ml/s的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑75 ml后，以相同速率跟注生理鹽水50 ml。采用回顧性心電門控技術(shù)，當(dāng)升主動脈近段對比劑強度達(dá)峰值時，自動觸發(fā)掃描。最后將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳入影像工作站進(jìn)行后處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以±s對易損斑塊中心CT值進(jìn)行描述性統(tǒng)計，并計算易損斑塊鈣化發(fā)生率及斑塊所致管腔狹窄程度。

2 結(jié)果

38 例急性心肌梗死患者術(shù)前多層螺旋CTA影像數(shù)據(jù)資料均保存完整，發(fā)生心肌梗死時間與冠狀動脈CTA檢查間隔時間最長為6個月。通過與DSA比對，在CT工作站上對冠狀動脈病變重新進(jìn)行分析，最終于冠狀動脈CPR圖像上共確定38個易損斑塊（如圖1～3）。其中易損斑塊發(fā)生于左冠前降支17例，發(fā)生于右冠主支13例，發(fā)生于左旋支8例。斑塊中心CT值為（29.0±8.5）HU，斑塊淺表部位出現(xiàn)斑點狀鈣化13例，斑塊所致局部管腔中度狹窄18例、重度狹窄20例，且均為偏心性狹窄。38個易損斑塊周圍均沒有發(fā)現(xiàn)類似纖維帽樣結(jié)構(gòu)，對斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分及纖維成分亦很難做出可靠的鑒別。

圖1 CPR圖像清晰顯示左冠前降支近段易損斑塊及其所致管腔中度狹窄，斑塊內(nèi)可見斑點狀鈣化，斑塊近段管壁條形鈣化

圖2 CPR圖像清晰顯示左冠前降支近段易損斑塊及其所致管腔重度狹窄

圖3 與圖2為同一患者，CPR拉直像結(jié)合狹窄部位軸面圖像可以清晰地顯示狹窄程度及斑塊內(nèi)部部分結(jié)構(gòu)特征

3 討論

多層螺旋CT冠狀動脈曲面重建能夠清晰顯示冠狀動脈管腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是CT顯示冠狀動脈斑塊特征的主要方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，CPR不但能夠顯示冠狀動脈斑塊的位置、形態(tài)及其所致管腔狹窄程度，而且還能夠顯示易損斑塊部分內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征[9]，進(jìn)而為冠狀動脈易損斑塊的早期識別、診斷并進(jìn)行必要的臨床干預(yù)提供重要的信息。通過對易損斑塊中心CT值的測量，能夠?qū)Π邏K的成分進(jìn)行粗略的分析。本研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊中心CT值普遍偏低，其值為（29.0±8.5）HU，推測可能與易損斑塊內(nèi)部含有較豐富的脂質(zhì)有關(guān)。以此可以作為診斷冠狀動脈易損斑塊的重要依據(jù)，與文獻(xiàn)報道一致[10,11]。但由于受到CT空間分辨率及部分容積效應(yīng)的限制，目前尚無法從多層螺旋CT CPR圖像上識別易損斑塊脂質(zhì)周圍的纖維帽樣結(jié)構(gòu)，也難以準(zhǔn)確地區(qū)分易損斑塊內(nèi)部的脂質(zhì)成分和纖維成分。因此，CPR在易損斑塊是否破裂的診斷和斑塊內(nèi)部成分的準(zhǔn)確識別上仍然存在一定的限度。但是我們相信，隨著多層螺旋CT技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，空間分辨率、時間分辨率的提高，以及磁共振冠狀動脈血管成像技術(shù)的成熟，對于易損斑塊內(nèi)部及纖維帽結(jié)構(gòu)的清晰顯示必將成為現(xiàn)實。

對于冠狀動脈易損斑塊邊緣的斑點狀鈣化，CPR亦可以很好地顯示。本組34.2%（13/38）的易損斑塊中可以檢出此類鈣化?？梢娨讚p斑塊的淺表點狀鈣化發(fā)生率較高，分析原因可能是因為這種斑點狀鈣化增加了易損斑塊的質(zhì)量，而其依附的斑塊基礎(chǔ)又不是很牢固，在高速血流的沖擊下更容易脫落而造成急性心肌梗死。因此我們認(rèn)為，冠狀動脈斑塊邊緣的淺表斑點狀鈣化亦是易損斑塊的重要影像特征，是輔助診斷易損斑塊的重要依據(jù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，易損斑塊所致冠狀動脈管腔狹窄多為偏心性狹窄，且多為中、重度狹窄。分析原因可能是因為中重度的偏心性狹窄，致使狹窄局部易損斑塊受高速血流沖擊形成的剪切力較大，局部形成湍流和渦流，這些都將導(dǎo)致易損斑塊更容易脫落，是造成易損斑塊脫落的動力因素。因此，斑塊局部冠狀動脈管腔中重度的偏心性狹窄亦是診斷易損斑塊的重要依據(jù)。

多層螺旋CT冠狀動脈成像在冠狀動脈疾病的診斷和鑒別診斷中具有重要的價值，其主要技術(shù)包括容積再現(xiàn)和曲面重建等。容積再現(xiàn)即VR技術(shù)，雖能夠通過容積再現(xiàn)立體顯示冠狀動脈管腔及其狹窄，但研究中發(fā)現(xiàn)其對于冠狀動脈易損斑塊的評估價值著實有限。

綜上所述我們認(rèn)為，MSCT CPR技術(shù)能夠較好地顯示易損斑塊的結(jié)構(gòu)特征，并對其脫落風(fēng)險進(jìn)行評估。斑塊中心較低的CT值、淺表部位的斑點狀鈣化及中重度的偏心性管腔狹窄等都是冠狀動脈易損斑塊的重要CT影像特征。但同時發(fā)現(xiàn)，CPR目前無法識別脂質(zhì)斑塊周圍的纖維帽結(jié)構(gòu)，對脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊的鑒別亦不準(zhǔn)確，對斑塊組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微觀察評價仍有限。對含有較大鈣化的斑塊，MSCT由于偽影和鈣化的部分容積效應(yīng)，可直接影響其對斑塊風(fēng)險的評價。但我們相信，隨著多層螺旋CT設(shè)備的發(fā)展及對冠狀動脈易損斑塊CPR影像特征研究的不斷深入，其應(yīng)用將越發(fā)普遍[12]。

［1]田希存，李春志，任華，等.MSCT冠狀動脈成像在冠狀動脈旁路移植術(shù)后的應(yīng)用.中國心血管病研究，2014，12：520-522.

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Analysis of the characteristics of coronary vulnerable plaque MSCTA images

TIAN Xi-cun＊，LI Chun-zhi，REN Hua，et al.＊Department of Computed Tomography，Tangshan Chinese Medical Hospital，Tangshan 063000，China

LI Chun-zhi，E-mail：LCHZ_002@163.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of coronary artery plaque by MSCTA CPR images．MethodsFocus on the collected MSCTA image data of 38 patients which underwent the operation of percutaneous coronary intervention during the period from 2011 September to 2014 December because of acute myocardial infarction，and the characteristics of the plaque images which led to acute myocardial infarction were analyzed.ResultsIn the 38 cases of acute myocardial infarction，a total of 38 vulnerable plaque were confirmed，and the plaque center CT value was （29.0±8.5）HU.Among them，there were 13 cases with superficial punctate calcification，18 cases with the local lumen moderate stenosis，20 cases with severe stenosis，but all of them were without the fibrous cap like structure，it was difficult to identify the lipid composition and fiber composition in plaque.ConclusionCoronary artery MSCTA CPR technology can display the structure feature of vulnerable plaques well，and assess the risk of falling off.It has application value.

Coronary artery stent； Multidetector computed tomography； Vulnerable plaque； Diagnosis

063000 河北省唐山市，唐山市中醫(yī)醫(yī)院CT室（田希存）；中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院放射科（李春志、任華、于曉晶）

李春志，E-mail：LCHZ_002@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．016

R541.4

A

1672-5301（2015）08-0735－03

2015-03-24）