田兵 臧倩 孫翱燕 信玉 王微 葛華

臨床研究

替米沙坦對ACS患者側(cè)支循環(huán)形成的作用及與Akt/GSK-3β表達(dá)的相關(guān)性研究

田兵 臧倩 孫翱燕 信玉 王微 葛華

目的 觀察血管緊張素受體抑制劑替米沙坦對糖代謝基因Akt/GSK-3β在ACS患者血液中的表達(dá)及側(cè)支循環(huán)形成的影響。方法 選擇2010年6月至2014年4月于沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院心內(nèi)科就診的80例ACS患者（男性46例、女性34例），隨機(jī)分為替米沙坦20 mg/d治療組（40例）和對照組（未給予替米沙坦，40例），行冠脈造影和血生化、Akt/GSK-3β檢查，6個(gè)月后再次復(fù)查造影及血生化檢查。結(jié)果 側(cè)支形成的相關(guān)性與磷酸化的血清Akt表達(dá)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.852，P＜0.01）。血清GSK-3β濃度是影響冠脈側(cè)支形成的獨(dú)立影響因素（P＜0.01，OR=0.875，95%CI 0.779～0.940）。結(jié)論 ACS可影響患者糖代謝基因Akt/GSK-3β的表達(dá)。替米沙坦通過促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成起到對心肌的保護(hù)作用。

替米沙坦； 急性冠脈綜合征； 糖代謝基因； 血管緊張素受體抑制劑； 側(cè)支循環(huán)

心臟存在一種微小的血流通道，其直徑為20～50 μm。當(dāng)冠狀動脈發(fā)生閉塞或重度狹窄時(shí)，這種微小的血流通道將開放，并最終形成冠狀動脈側(cè)支循環(huán)（CCC）。限制壞死心肌面積、維持梗死周圍心肌細(xì)胞、保護(hù)心室功能甚至降低病死率均與側(cè)支循環(huán)的建立與形成有關(guān)[1]。

本研究通過對替米沙坦治療前后急性冠脈綜合征（ACS）患者Akt/GSK-3β信號通路表達(dá)的測定及側(cè)支循環(huán)形成的分級，探討Akt/GSK-3β信號通路對ACS患者側(cè)支循環(huán)形成的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年6月至2014年4月于沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院心內(nèi)科就診的80例ACS患者，男性 46 例，女性 34 例，年齡 40～60（50.2±9.6）歲。入選病例均予以告知并簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜70歲。②經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)存在一支血管閉塞，并且無側(cè)支通道形成；未予溶栓及支架植入治療。③超聲心動圖無心肌形態(tài)學(xué)改變和嚴(yán)重瓣膜病變，LVEF＞45%。④無腎功能不全，無貧血，肝功能正常。閉塞的持續(xù)時(shí)間通過以下幾點(diǎn)來判斷：最后一次ACS發(fā)作的時(shí)間、基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)和之前的冠脈造影[2]。所有患者采用經(jīng)股動脈或者橈動脈途徑，常規(guī)行冠狀動脈造影術(shù)。在我們中心要求左冠4個(gè)體位、右冠2個(gè)體位，如果造影顯影不清或者術(shù)者有特殊要求，可增加體位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中病史，惡性腫瘤，繼發(fā)性高血壓，糖尿病，肝腎功能不全，擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病患者，或在隨訪期間行閉塞血管介入治療的患者或CABG患者。

入選患者80例，隨機(jī)分為替米沙坦20 mg/d治療組（40例）和對照組（40例）。對照組未給予替米沙坦，余治療方案相同。藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑和阿托伐他汀。6個(gè)月后再次復(fù)查造影。

1.2 方法

1.2.1 造影檢查 ACS患者在發(fā)病后1～7 d內(nèi)行冠脈造影檢查，證實(shí)一支冠脈血管閉塞，無明顯側(cè)支循環(huán)形成，且未行冠脈介入治療及溶栓治療。服藥6個(gè)月后再次復(fù)查冠脈造影。

1.2.2 血清學(xué)檢查 入選病例首次冠脈造影術(shù)后空腹12 h以上采血5 ml，以3000 r/min離心15 min，取血清存于-80℃，測定Akt/GSK-3β。治療組給予替米沙坦20 mg/d口服6個(gè)月。治療組及對照組均于6個(gè)月后復(fù)查造影，于冠脈造影術(shù)后空腹12 h再次采血5 ml，以相同轉(zhuǎn)速及時(shí)間超速離心，于-80℃存取血清，并測定Akt/GSK-3β。

1.2.3 冠狀動脈側(cè)支循環(huán)評價(jià) 2位心血管介入醫(yī)師獨(dú)立閱片（其工作時(shí)間均在3年以上），并對側(cè)支分級。如有差異，則由第3位醫(yī)師評定。

分級方法按照Rentrop分級方法評分。0級：側(cè)支循環(huán)通道無任何充盈。1級：病變血管的側(cè)支可有循環(huán)充盈，但心外膜下血管段不能被充盈。2級：部分心外膜下血管段可被側(cè)支循環(huán)充盈。3級：整個(gè)心外膜下血管段均可被側(cè)支循環(huán)完全充盈[3]。側(cè)支循環(huán)形成不良為0級和1級，側(cè)支循環(huán)形成良好為2級和3級。

1.2.4 Akt、GSK-3β基因表達(dá)的測定 ELISA試劑盒由美國Invitrogen公司提供。應(yīng)用試劑：①終止液；②標(biāo)準(zhǔn)洗液；③辣根過氧化物酶稀釋液；④辣根過氧化物酶；⑤標(biāo)準(zhǔn)染色劑；⑥Akt、GSK-3β抗體覆蓋的96孔板；⑦抗Akt、GSK-3β的抗體；⑧Akt、GSK-3β標(biāo)準(zhǔn)液。利用ELISA Plate Reader分光光度計(jì)測量蛋白表達(dá)。據(jù)測量結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)曲線推算公式計(jì)算樣品的蛋白含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)比較Akt、GSK-3β的表達(dá)，多元線性回歸分析相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 入組的兩組共80例患者在年齡、性別、高血壓史、體重指數(shù)、用藥情況等方面比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2） 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）對照組 40 22/18 65.38±4.80 27.36±3.79 70.55±7.15 134.85±12.61 70.57±7.65治療組 40 24/16 60.85±7.65 28.31±2.80 73.80±5.86 138.75±11.56 78.35±5.92

按照Rentrop方法，治療組中側(cè)支循環(huán)良好28例，側(cè)支循環(huán)不良12例；對照組側(cè)支循環(huán)良好19例，側(cè)支循環(huán)不良21例。觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組側(cè)支循環(huán)形成好于對照組。見表2。

2.2 Akt、GSK-3β基因表達(dá) 替米沙坦治療前后Akt、GSK-3β 表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)替米沙坦治療后治療組Akt降低，GSK-3β表達(dá)增加（見表3）。 兩組間Akt、GSK-3β表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 磷酸化Akt表達(dá)與側(cè)支形成的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Akt濃度與冠脈側(cè)支循環(huán)形成分級呈負(fù)相關(guān)（r=-0.846，P＜0.01)。

2.4 冠脈側(cè)支循環(huán)形成的影響因素分析 采用Binary logistic回歸分析法評價(jià)血清GSK-3β濃度對側(cè)支形成的影響，結(jié)果示血清GSK-3β濃度是影響冠脈側(cè)支形成的獨(dú)立影響因素（P＜0.01，OR=0.875，95%CI 0.779～0.940）。

表2 兩組側(cè)支循環(huán)分級及循環(huán)情況比較（例）

表3 Akt、GSK-3β 基因表達(dá)組間比較（±s）

表3 Akt、GSK-3β 基因表達(dá)組間比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與給藥前比較，bP＜0.05

組別Akt（ng/ml）GSK-3β（ng/ml）給藥前 給藥后 給藥前 給藥后對照組 1.14±0.98 0.95±0.14 0.05±0.03 0.04±0.05治療組 3.38±1.08a 2.56±0.87b 0.29±0.14a 0.64±0.28b

3 討論

既往研究表明，ACS患者口服血管緊張素受體抑制劑（ARB）可明顯降低死亡率及心臟事件的發(fā)生率[4]。替米沙坦通過干預(yù)Akt/GSK-3β信號通路表達(dá)，促進(jìn)側(cè)支通道的形成。近來的研究證實(shí)，血管緊張素受體抑制劑有改善糖代謝的作用[5]。通過干擾Akt/GSK-3β信號，替米沙坦作用于胰島素受體可進(jìn)一步影響糖代謝[6]，其作用包括調(diào)節(jié)糖酵解、增加心肌收縮功能、增加蛋白合成、減少細(xì)胞凋亡。Akt是一種關(guān)鍵介質(zhì)，介導(dǎo)多種細(xì)胞類型的細(xì)胞大小和生存[6,7]。本研究結(jié)果顯示，通過替米沙坦治療后側(cè)支循環(huán)形成明顯改善，而Akt、GSK-3β表達(dá)的逆向改變存在顯著性差異（P＜0.05），推測是通過抑制Akt磷酸化從而增加GSK-3β磷酸化，進(jìn)而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。本試驗(yàn)的多元線性回歸證實(shí)Akt與側(cè)支循環(huán)相關(guān)，也進(jìn)一步說明了側(cè)支循環(huán)形成與Akt和GSK-3β信號通路存在一定的關(guān)系。

目前臨床評估冠脈側(cè)支循環(huán)建立狀況的常用方法有MRCA（磁共振冠脈造影法）、CAG（冠狀動脈造影法）和超聲。因均有一定局限性，必然要尋找高敏感性與可靠性的血液指標(biāo)。側(cè)支循環(huán)的建立對ACS患者可以減少臨床癥狀，提高左室收縮功能，減少外科CABG，最重要的是可以提高生存率，改善患者生活質(zhì)量[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，冠脈側(cè)支Rentrop分級良好的2、3級患者，血清AKt水平低于Rentrop分級0、1級組患者。Spersman相關(guān)分析顯示，血清AKt濃度與冠脈側(cè)支循環(huán)形成呈負(fù)相關(guān)，這與國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。同時(shí)血清GSK-3β濃度經(jīng)Logistic回歸方法分析顯示其影響冠脈側(cè)支形成，因此，可以通過檢測血清中Akt/GSK-3β濃度，對冠脈側(cè)支形成的情況進(jìn)行預(yù)測。

本研究入選的病例數(shù)量有限，其他降壓藥物對該信號通路的影響有待進(jìn)一步研究，期待進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本與更長周期的研究。

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The role of Telmisartan in the formation of collateral circulation in patients with ACS and its correlation with Akt/GSK-3 expression

TIAN Bing＊，ZANG Qian，SUN Ao-yan，et al.＊Vasculocardiology Deparment，Shenyang Medical College Affiliated Fengtian Hospital，Shenyang 110024，China

GE Hua，E-mail：diyuzhimen@yeah.net

ObjectiveTo vestigate the expression of Akt/GSK-3β in ACS and the effect of Telmisartan on them.MethodsBetween June 2010 and Aprial 2014，80 patients of ACS were randomized into two groups：control group（n=40），Telmisartan treatment group（n=40）.Six months later，coronary angiography was used to assess collateral circulation，and the samples of hearts were analyze by Realtime PCR and Western blot.Consecutive retrograde CTO interventions were performed at our center.Patient characteristics，collateral channel，the relationship between procedural outcomes and collaterals and in-hospital clinical events were ascertained.The samples of blood were analyzed by Realtime PCR and Western blot.ResultsTo compare with the two groups，Akt was decreased significant and show negative relationship with the formation of collateral channel（r=-0.852，P＜0.01）.ConclusionThe ACS patients had an influence on the glucose metabolic Akt/GSK-3β，Telmisartan might have the protective effect on ischemia heart by improving the formation of collateral channel.

Telmisartan； Acute coronary syndrome； Glucose metabolism； Angiotensin receptor blocker（ARB）； Collateral circulation

遼寧省自然基金資助課題（項(xiàng)目編號：20102219）

110024 遼寧省沈陽市，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院循環(huán)科（田兵、孫翱燕、信玉、王微、葛華），耳鼻喉科（臧倩）

葛華，E-mail：diyuzhimen@yeah.net

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．008

R543.3

A

1672-5301（2015）08-0703－03