趙佳佳 楊展 張利娟 張寶鳳 張海濤 張輝

病例討論

巨大無痛性主動脈夾層患者一例

趙佳佳 楊展 張利娟 張寶鳳 張海濤 張輝

主動脈夾層； 巨大； 無痛

Aortic dissection； Huge； Painless

1 病例資料

患者男性，71歲，因“間斷頭暈5年余，咳嗽4月”于2014年4月24日入院。5年前因測血壓205/106 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）被診斷“高血壓”，此后間斷于頭暈時口服降壓藥物，時測血壓均高于200/100 mm Hg。4個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴少量白色黏痰，無發(fā)熱、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐等不適，未在意，未行診治。5 d前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT發(fā)現(xiàn)降主動脈處增寬，遂行胸腹主動脈雙源CT示“主動脈夾層Ⅲ型”。既往體健，3年前因“前列腺增生”行“前列腺切除術(shù)”，無糖尿病、冠心病史。入院后查體:T 36.2℃，P 70次/min，R 18次/min，右側(cè)BP 211/106 mm Hg，左側(cè)BP 206/103 mm Hg，頸靜脈無充盈，右側(cè)頸靜脈搏動明顯，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動向左下移位至腋前線，心率70次/min，律齊，第一、二心音明顯增強，A2＞P2，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，上腹部肚臍正上方可聞及Ⅳ級血管雜音，雙側(cè)髂動脈未聞及血管雜音，雙側(cè)足背動脈搏動一致。血生化：D二聚體4.1 μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物6.0 μg/ml，C-反應(yīng)蛋白26 mg/L，中性粒細(xì)胞86.8%，肝腎功能、心肌酶、心肌標(biāo)志物等均正常。心電圖未見明顯異常；彩超結(jié)果示EF 57%，室間隔厚度15 mm，左室后壁厚度12 mm，左室舒張功能減低。入院后給予重癥監(jiān)護、心電監(jiān)護，絕對臥床，同時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、降壓、控制心率、防止便秘等治療，使血壓波動于100～110/60～70 mm Hg，心率60～70次/min。病情穩(wěn)定后再次行胸腹部主動脈雙源CT示（圖1）：降主動脈及腹主動脈增粗，管腔內(nèi)可見內(nèi)膜瓣移位及真假兩腔，真腔較假腔小，假腔向下撕裂至左側(cè)髂總動脈近段；主動脈峽部右后壁可見夾層上端破口，左側(cè)髂總動脈近段右后壁可見夾層下端破口；腹腔干、腸系膜上動脈及雙側(cè)腎動脈均有真腔供血。后行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，植入主動脈覆膜支架。術(shù)后病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)后出院。從發(fā)病至出院，患者未出現(xiàn)任何疼痛表現(xiàn)。

圖1 患者胸腹主動脈雙源CT

2 討論

主動脈夾層（aortic dissection，AD）為臨床上少見的心血管急癥，病死率僅次于急性心肌梗死，位居心血管疾病第二位[1]，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[2]。如未及時診治，發(fā)病48 h內(nèi)，患者病死率以每小時增加1%的速度增長，1周后達到70%，3個月后高達90%[3]。本例患者高血壓史5年，血壓常在200/100 mm Hg，且未規(guī)律控制，故長期高血壓且血壓波動過大與夾層形成有關(guān)。本例患者沒有突發(fā)持續(xù)性胸背部撕裂樣或刀割樣疼痛等主動脈夾層的典型癥狀，唯一的臨床表現(xiàn)為頭暈與咳嗽。撕裂范圍廣，從左鎖骨下動脈下緣直至左側(cè)髂總動脈處，故考慮此患者夾層的形成為一慢性過程。此患者無典型胸背疼痛的原因可能有：①夾層上下均有破口，使其對感覺神經(jīng)叢較多的主動脈外膜沖擊力小，側(cè)壓低；②夾層分離進展緩慢，慢性牽張刺激可使痛閾升高；③夾層范圍廣，但未影響重要臟器供血，故無臟器疼痛表現(xiàn)；④老年人痛閾高，加之患者有長期頭暈病史，致其對疼痛不敏感。本例患者為主動脈夾層Ⅲ型，撕裂范圍非常廣，但卻未累及腹腔干、腸系膜上動脈及雙側(cè)腎動脈、髂動脈血供，臨床上實為少見。對主動脈夾層缺乏診斷意識和警惕性，是造成誤診的主要原因[4]。本例報告給我們的啟示是：①高血壓患者應(yīng)及早接受規(guī)范化治療，將血壓控制在合適范圍，以減少發(fā)展為主動脈夾層的可能性。②對于有嚴(yán)重高血壓史且血壓長期控制不佳的老年患者，就診時即使無典型癥狀，臨床醫(yī)生也應(yīng)高度警惕主動脈夾層的可能。

［1]張靜，高潮，姜玉娟，等.B型急性主動脈夾層院內(nèi)死亡相關(guān)危險因素分析.中國心血管病研究，2015，13：439-442.

［2]肖幸，馬業(yè)新，劉曉晴．主動脈夾層110例臨床分析．內(nèi)科急危重癥雜志，2008,14：194-195．

［3]羅芳，周憲梁，惠汝太．主動脈夾層的診斷進展．內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13：266-269．

［4]張向立，王立成，邊濤，等.12例主動脈夾層誤診分析.中國心血管病研究，2012，10：347-349.

450014 河南省焦作市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

張輝，E-mail:zzzjs@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．024

R543.1

B

1672-5301（2015）08-0767－02

2015-04-30）