沈群山 張剛成 尚小珂 聶林 宋艷清 劉洋 盧蓉 王利軍

臨床研究

合并重度三尖瓣反流的室間隔缺損經(jīng)皮介入手術(shù)可行性分析

沈群山 張剛成 尚小珂 聶林 宋艷清 劉洋 盧蓉 王利軍

目的 研究介入封堵術(shù)對重度三尖瓣反流的室間隔缺損的治療效果。方法 選取2012年3月至2014年7月在我院確診為重度三尖瓣反流的室間隔缺損患者16例，隨機(jī)分為2組，其中導(dǎo)管介入組6例，外科手術(shù)組10例。三尖瓣反流的原因?yàn)橛沂揖植啃那粔毫υ龈咚碌母邏貉髦苯記_擊三尖瓣及其腱索而致。比較兩組患者術(shù)后三尖瓣反流程度（三尖瓣反流長度、三尖瓣反流面積、三尖瓣反流容積、三尖瓣反流速度、三尖瓣反流壓差）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、正性肌力藥物評分、術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB、MYO）。結(jié)果 術(shù)后三尖瓣反流量較術(shù)前顯著減少，兩組術(shù)后的三尖瓣反流程度未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。導(dǎo)管介入組在手術(shù)時(shí)間［（55.1±9.3）min 比（28.6±8.8）min]、術(shù)后血管活性藥物、術(shù)后 24 h 白細(xì)胞計(jì)數(shù)［（16.5±7.9）×109/L 比（8.5±3.2）×109/L]、C反應(yīng)蛋白［（35.3±10.1）mg/L比（11.9±10.0）mg/L]、心肌損傷標(biāo)記物等方面均優(yōu)于外科手術(shù)組。結(jié)論 術(shù)前經(jīng)超聲評估，部分室間隔缺損合并三尖瓣重度反流患者行介入治療優(yōu)于外科手術(shù)。

三尖瓣反流； 室間隔缺損； 介入封堵； 外科手術(shù)

按照《先天性心臟病心導(dǎo)管術(shù)》的手術(shù)指征，當(dāng)室間隔缺損（VSD）合并三尖瓣存在中度及以上反流、三尖瓣葉或腱索異常時(shí)，為介入手術(shù)的禁忌[1]，傳統(tǒng)外科開胸行室缺修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)是這類疾病的唯一治療方式[2]。本研究通過詳細(xì)檢查，有一類重度三尖瓣反流的原因?yàn)檫^室間隔缺損的高壓高速血流直接沖擊三尖瓣瓣葉或其腱索導(dǎo)致，心臟彩超顯示過室間隔血流一部分流向右室，一部分流向右房。如果通過經(jīng)皮介入封堵室間隔缺損，堵閉過隔血流，使沖擊三尖瓣瓣葉或其腱索的血流消失，即可達(dá)到治愈室缺和三尖瓣反流的目的。本研究通過術(shù)前超聲，仔細(xì)對比核查后選擇了16例此類復(fù)合畸形患者，隨機(jī)分為外科手術(shù)組及導(dǎo)管介入組，術(shù)后均獲得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年3月至2014年7月經(jīng)我院超聲檢查篩選確診為室間隔缺損合并三尖瓣重度反流患者19例，其中2例患者術(shù)前測量VSD距離主動脈瓣右冠瓣＜2 mm，不符合介入封堵手術(shù)指征，1例患者拒絕參加本次研究，最終16例患者簽署了知情同意書，進(jìn)入該項(xiàng)研究。按照病案單雙號隨機(jī)分為介入手術(shù)組（6例）和外科手術(shù)組（10例）。入組患者的年齡為 4～29（7.5±6.6）歲，體質(zhì)量（23.8±19.0）kg。入選患者必須為經(jīng)胸心臟彩超判定其三尖瓣反流的原因系右室局部心腔壓力增高所致的高壓血流直接沖擊三尖瓣及其腱索而導(dǎo)致三尖瓣反流，心臟彩超提示過隔血流一部分流向右房，一部分流向右室（如圖1所示）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①三尖瓣本身發(fā)育異常如三尖瓣隔瓣發(fā)育短小或隔瓣裂、三尖瓣脫垂、三尖瓣腱索斷裂、瓣膜增厚、腱索乳頭肌發(fā)育不良、室壁和瓣葉分離不全、局灶瓣膜組織未發(fā)育等；②肺動脈高壓導(dǎo)致的右室整體心腔壓力增高引起的反流；③三尖瓣隔瓣及腱索與室間隔缺損邊緣粘連，導(dǎo)致三尖瓣閉合不全而發(fā)生三尖瓣反流；④感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣膜反流。

1.2 手術(shù)方式 介入封堵術(shù)組：先行右心導(dǎo)管測定平均肺動脈壓（MPA），并行左室造影，確定VSD的位置、大小及形態(tài)，制訂封堵策略，再選擇封堵器封堵。所有封堵器均采用國產(chǎn)封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司）。根據(jù)VSD的大小選擇封堵器，封堵器大小比VSD封堵部位直徑大2～3 mm。封堵后常規(guī)左室造影及主動脈瓣上造影。術(shù)后1 d口服阿司匹林，小兒 3～5 mg·kg-1·d-1，成人 3 mg·kg-1·d-1，共6個(gè)月。外科手術(shù)組：手術(shù)均采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，體外循環(huán)下正中開胸，切開右房顯露VSD，帶墊片直接縫合VSD或使用滌綸片修補(bǔ)。修補(bǔ)后再行三尖瓣打水試驗(yàn)觀察三尖瓣反流情況，如三尖瓣反流達(dá)中度及以上，行三尖瓣成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)成功率（手術(shù)處無血流動力學(xué)意義的分流及三尖瓣輕度反流及以下定義為手術(shù)成功）、術(shù)后三尖瓣反流程度（三尖瓣反流的定量判斷用半定量評估方法估測反流程度，即反流束面積與右房面積的比值。輕度反流比值為＜20%；中度反流比值為20%～40%；重度反流為比值＞40%）、并發(fā)癥發(fā)生率（嚴(yán)重并發(fā)癥包括心臟壓塞、較大殘余分流、開胸止血、惡性心律失常、封堵器移位、瓣膜損傷；次要并發(fā)癥包括一過性心律失常、切口愈合欠佳、心包積液、胸腔積液、心包切開綜合征、無需處理的微量殘余分流等）、術(shù)后住院時(shí)間（d）、住院總費(fèi)用（萬元）、手術(shù)時(shí)間（min）、正性肌力藥物評分、術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB、MYO）。

隨訪時(shí)間為術(shù)后3～12個(gè)月，平均10個(gè)月。隨訪內(nèi)容為存活情況和心臟超聲檢查有無殘余分流及封堵器脫落。正性肌力藥物評分（IS）的計(jì)算方法為多巴胺（×1）＋多巴酚丁胺（×1）＋米力農(nóng)（×1）＋腎上腺素（×100）。血管活性藥物的單位為 μg·kg-1·min-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用±s表示，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均衡性檢驗(yàn)：兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、VSD直徑、右心室直徑和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

16例重度三尖瓣反流的室間隔缺損治療均一次成功，無死亡病例。外科術(shù)中無一例需在術(shù)中行三尖瓣成形術(shù)。兩組術(shù)后的三尖瓣反流程度未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后三尖瓣反流量較術(shù)前顯著減少，部分病例反流即刻消失。外科手術(shù)組手術(shù)成功率100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，次要并發(fā)癥1例，為無需處理的微量殘余分流。介入手術(shù)組手術(shù)成功率100%，術(shù)中左心室造影均見造影劑通過VSD分流至右心室，右心房逆行顯影，證實(shí)三尖瓣反流（如圖2所示）。該組無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，次要并發(fā)癥發(fā)生1例，為術(shù)中建立軌道時(shí)出現(xiàn)短陣室性心動過速。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，兩組存活率均為100%，均無并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪3個(gè)月時(shí)外科手術(shù)后殘余分流的患者缺損口自愈。介入手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血管活性藥物、術(shù)后24 h WBC、CRP、心肌損傷標(biāo)記物方面均優(yōu)于外科手術(shù)組。在手術(shù)費(fèi)用和住院天數(shù)方面兩組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2、3。

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）]

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：VSD：室間隔缺損；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 體質(zhì)量（kg） VSD直徑（cm） 右心室直徑（cm） WBC（×109/L）外科手術(shù)組 10 7.4±6.2 4（40） 24.1±17.9 7.1±2.6 3.7±1.1 5.3介入手術(shù)組 6 7.5±6.8 3（50） 23.5±18.5 6.8±1.8 3.7±0.8 6.1

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）]

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）]

住院天數(shù)（d）外科手術(shù)組 10 10（100） 0（0） 4（40） 0（0） 1（10） 6.4±1.3 55.1±9.3 2.9±0.3 7.5±1.2介入手術(shù)組 6 6（100） 0（0） 3（50） 0（0） 1（17） 0 28.6±8.8 3.0±0.1 7.6±0.9 P值 >0.05 - >0.05 - >0.05 ＜0.05 ＜0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) 手術(shù)成功率三尖瓣輕度以上反流三尖瓣輕度反流主要并發(fā)癥 并發(fā)癥 藥物評分 手術(shù)時(shí)間（min）次要 手術(shù)費(fèi)用（萬）

表 3 兩組術(shù)后 24 h WBC、CRP、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB、MYO）比較（±s）

表 3 兩組術(shù)后 24 h WBC、CRP、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB、MYO）比較（±s）

注：WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C 反應(yīng)蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：肌鈣蛋白；MYO：肌紅蛋白

組別 例數(shù) WBC（×109/L） CRP（mg/L） CK-MB（ng/ml） cTnI（ng/ml） MYO（ng/ml）外科手術(shù)組 10 16.5±7.9 35.3±10.1 13.3±2.3 4.9±0.7 324.7±31.5介入手術(shù)組 6 8.5±3.2 11.9±10.0 2.6±1.5 0.3±0.1 32.1±2.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 心臟超聲短軸切面多普勒彩超見收縮期高壓過隔血流會直接沖擊三尖瓣及其腱索而導(dǎo)致三尖瓣反流，過隔血流一部分流向右室，一部分流向右房。

圖2 術(shù)前造影，5 F豬尾巴導(dǎo)管在左心室造影顯示左心室顯影后造影劑經(jīng)升主動脈、主動脈弓、降主動脈順序顯影，無主動脈縮窄。造影劑另通過VSD分流至右心室，右心房逆行顯影，提示三尖瓣反流。

3 討論

VSD致三尖瓣重度反流的原因眾多。本研究觀察到無論何種形態(tài)的膜周部室缺均可能發(fā)生三尖瓣重度反流。VSD導(dǎo)致三尖瓣重度反流的主要原因可歸結(jié)為以下四種：①VSD靠近三尖瓣，收縮期高壓過膈血流直接沖擊三尖瓣及其腱索而導(dǎo)致三尖瓣反流，過隔血流一部分流向右室，一部分流向右房[3]。②VSD導(dǎo)致肺動脈壓力升高，造成三尖瓣反流[4]。③三尖瓣隔瓣發(fā)育短小或隔瓣裂，部分室缺分流束直接分流入右房[5]。④缺損邊緣與三尖瓣隔瓣及腱索形成粘連，形成不規(guī)則隧道，使分流束直接進(jìn)入右房[5]。第一種原因引起的三尖瓣反流，多為可逆性的。本研究中的研究對象為第一種情況導(dǎo)致的三尖瓣反流，結(jié)果表明，術(shù)前通過對室缺合并三尖瓣反流的患者認(rèn)真地進(jìn)行超聲評估，選取合適的病例行介入封堵術(shù)，術(shù)后三尖瓣反流程度明顯減輕，手術(shù)效果滿意。介入組與外科手術(shù)組術(shù)前三尖瓣反流程度未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而介入手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血管活性藥物用量、術(shù)后炎癥反應(yīng)、心肌損傷方面明顯優(yōu)于外科手術(shù)組。兩組在并發(fā)癥發(fā)生方面未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，介入組僅有1例在術(shù)中建立輸送軌道時(shí)出現(xiàn)一過性室性心動過速，考慮與鞘管建立軌道時(shí)刺激室間隔壁有關(guān)，患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，未做處理而自動消失。最終介入組手術(shù)均獲得成功，說明介入手術(shù)是安全有效的。

特別需要注意的是，無論外科手術(shù)還是介入治療都有可能損傷三尖瓣造成醫(yī)源性三尖瓣關(guān)閉不全[6-8]。因?yàn)槟ぶ苄蚔SD與三尖瓣關(guān)系十分密切，一方面缺損鄰近三尖瓣前隔瓣交界區(qū)，缺損邊緣與三尖瓣隔瓣腱索粘連；另一方面，60%膜周型VSD三尖瓣隔瓣緣和腱索在缺損分流長期沖擊下發(fā)生粘連，缺損上方隔瓣形成膜部瘤壁，即并發(fā)假性膜部瘤。三尖瓣由隔瓣、后瓣和前瓣組成，連接前瓣為1條粗大的乳頭肌，后瓣常見1條或2條乳頭肌發(fā)出的腱索與其相連，隔瓣多為心室壁發(fā)出的數(shù)條細(xì)小腱索相連。三尖瓣腱索平均25條，7條至前瓣葉，6條至后瓣葉，9條進(jìn)入隔瓣，3條進(jìn)入瓣葉聯(lián)合區(qū)，這些腱索起自乳頭肌或從右室后壁心肌或右室隔瓣側(cè)發(fā)出[9]。由于VSD和三尖瓣的特殊關(guān)系，使得無論外科手術(shù)還是介入治療都有可能損傷三尖瓣造成醫(yī)源性三尖瓣關(guān)閉不全。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的篩查和判斷、術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)及選擇合適的醫(yī)療器械，是手術(shù)成功的必要條件[10]。

目前，對合并三尖瓣反流的室間隔缺損的介入手術(shù)研究甚少，但已有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[11-13]表明，通過對適應(yīng)證的合理把握，能使接受介入手術(shù)的患者獲益大于接受外科手術(shù)的患者。Pawelec-Wojtalik等[14]對23例接受介入手術(shù)或外科手術(shù)的VSD兒童進(jìn)行了手術(shù)效果的對比，結(jié)果表明，介入組術(shù)后三尖瓣反流和二尖瓣反流情況均明顯改善。介入組二尖瓣反流減輕程度明顯高于外科組，但兩組的三尖瓣反流和主動脈反流情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。外科組的LVEF明顯低于介入組，心率明顯高于介入組。兩組的心室舒張功能未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此研究結(jié)果與本研究存在差異，原因可能與研究并發(fā)癥的觀察點(diǎn)不完全相同有關(guān)。但兩項(xiàng)研究結(jié)果都體現(xiàn)了介入手術(shù)的優(yōu)越性。相信隨著介入技術(shù)的進(jìn)一步提高，適應(yīng)證將會越來越廣。

［1]周愛卿，李奮，朱銘.先天性心臟病心導(dǎo)管術(shù).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：565-582.

［2]陳瑞，劉彩霞，米燕萍，等.膜周部室間隔缺損合并三尖瓣反流的機(jī)制探討.中國心血管病研究，2006，4：31-33.

［3]付武良，程應(yīng)樟，李運(yùn)德，等.室間隔缺損封堵術(shù)對三尖瓣反流的影響.臨床心血管病雜志，2011，27：332-334.

［4]尚小珂，柳梅，張剛成，等.并發(fā)中、重度三尖瓣反流的膜周型室間隔缺損行介入封堵的可行性.心臟雜志，2013，25：695-698.

［5]趙冰，劉煜昊.封堵治療膜周部室間隔缺損對三尖瓣反流的影響.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25：685-687.

［6]尚小珂，張剛成，沈群山，等.膜周型室間隔缺損經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)中建立輸送軌道的操作技巧.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22：26-29.

［7]張玉順，代政學(xué)，李寰，等.室間隔缺損介入治療后并發(fā)三尖瓣反流原因的探討.心臟雜志，2005，17：166-168.

［8]Retzer EM，Dill KE，Shah AP，et al.Novel transcatheter closure ofan iatrogenic perimembranous ventricular septal defect.Catheter Cardiovasc Interv，2015，85：161-165.

［9]Mahimarangaiah J，Subramanian A，Kikkeri HS，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with ductal occluders.Cardiol Young，2014，15：1-9.

［10]王金鳳，劉永生，王玉庫，等.室間隔缺損介入治療術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的防治.中國心血管病研究，2007，5：524-526.

［11]鞏亮，姜黔峰，趙鴻燕，等.介入封堵室間隔缺損的并發(fā)癥及其防治.醫(yī)藥前沿，2012，2：111-112.

［12]王壘，行海艦，蹇強(qiáng)，等.封堵器介入治療室間隔缺損452例療效觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41：1129-1131.

［13]楊新超，柳德斌，王煒.經(jīng)胸小切口封堵術(shù)與外科手術(shù)治療膜部室間隔缺損的對比研究.中國心血管病研究，2014，12：323-326.

［14]Pawelec-Wojtalik M，Wojtalik M，Mrówczyński W，et al.Closure ofperimembranousventricularseptaldefectusing transcatheter technique versus surgical repair.Kardiol Pol，2005，63：595-602.

Feasibility study of transcatheter occlusion to ventricular septal defect companied with tricuspid insufficiency

SHEN Qun-shan，ZHANG Gang-cheng，SHANG Xiao-ke，et al.Cardiac Surgical Interventional Cath Lab Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ZHANG Gang-cheng，E-mail：Zhanggangchen@medmail.com.cn

ObjectiveAssessment of the effectiveness in patients with perimembranous ventricular septal defect（VSD）companied with tricuspid valve insufficiency（TI）treated with the VSD occluder or surgery.MethodsSelect 16 patients with VSD companied with TI who were treated in Wuhan Asia Heart Hospital，from 2012，3 to 2014，7.The cause of tricuspid regurgitation and right chambers of the heart chamber partial pressure increased due to the direct impact of the tricuspid valve and high pressure of blood flow caused by the tricuspid valve chordae reflux，randomly divided into 2 groups，line catheter interventional 6 cases，10 cases of surgical repair surgery.The degree of postoperative tricuspid regurgitation（tricuspid regurgitation length,area of tricuspid regurgitation，tricuspid regurgitation volume，tricuspid regurgitation velocity，tricuspid regurgitation pressure），success rate，complication rate，postoperative hospital stay，the total cost of hospitalization，surgery time［（55.1±9.3）min vs（28.6±8.8）min]，inotropic score after the first 24 h leukocyte count［（16.5±7.9）×109/L vs（8.5±3.2）×109/L]，CRP［（35.3±10.1）mg/L vs（11.9±10.0）mg/L]，markers of myocardial injury（cTNI，CK-MB，MYO）were compared between two groups.ResultsNo statistically significant difference in tricuspid regurgitation between two groups.The operative time，postoperative vasoactive drugs，24 h after the first white blood cell count，CRP andmarkers of myocardial injury were better in Catheter intervention group than the surgical group.Conclusion In some patients with ventricular septal defect associated with severe tricuspid regurgitation， screening by perioperative ultrasound carefully，the interventional treatment may be better than surgery.

Tricuspid valve insufficiency； Ventricular septal defect； Occlusion by transcatheter；Surgery

湖北省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：JX6B90）；武漢市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：WX13C47）

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科

張剛成，E-mail：Zhanggangchen@medmail.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．017

R654.2

A

1672-5301（2015）02-0160－04

2014-12-08）