劉超 凌中義 肖琛嫦

臨床研究

不同單肺通氣策略在微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用觀察

劉超 凌中義 肖琛嫦

目的 探討不同單肺通氣策略對(duì)微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)患者氧合功能和呼吸力學(xué)的影響。方法選擇2013年10月到2014年5月我院60例擇期行微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)患者，按不同的單肺通氣策略分為A、B兩組，各30例。A組采用傳統(tǒng)容量控制通氣（OLV-VCV），B組采用肺復(fù)張（LRM）+壓力控制通氣（OLVPCV）+5 cm H2O PEEP。在麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣（T1）、CPB 停機(jī)后 OLV 15 min（T2）、CPB 停機(jī)后 OLV 30 min（T3）、術(shù)后雙肺通氣（T4）時(shí)間段，記錄實(shí)測(cè)氣道峰壓（Ppeak）、氣道阻力（Raw）、肺順應(yīng)性（Cdyn）、氧合指數(shù)（OI），以及術(shù)后低氧血癥、ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺不張和肺部感染的發(fā)生情況。結(jié)果 與A組比較，B組OI在T2［（152.2±38.6）mm Hg]、T3［（135.2±27.5）mm Hg]、T4［（342.5±31.6）mm Hg]時(shí)升高（P<0.01），Cdyn在T2［（35±5）ml/cm H2O]、T3［（33±5）ml/cm H2O]時(shí)增加（P<0.05），Ppeak在T2［（21.5±2.2）cm H2O]、T3［（21.2±4.3）cm H2O]時(shí)降低（P<0.05），Raw在T2［（17.2±3.9）cm H2O·L-1·s-1]、T3［（18.3±3.4）cm H2O·L-1·s-1]時(shí)降低（P<0.05）。B組術(shù)后低氧血癥（6.7%）、肺不張（6.7%）、延遲拔除氣管導(dǎo)管（3.3%）的發(fā)生率降低（P<0.05）。結(jié)論LRM+PVC+5 cm H2O PEEP單肺通氣策略，可明顯提高肺順應(yīng)性，改善氧合，減少患者的并發(fā)癥，改善預(yù)后。

單肺通氣； 肺復(fù)張； 通氣模式

近幾年來(lái)，微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、術(shù)后恢復(fù)快及手術(shù)野美觀的優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但同時(shí)也對(duì)術(shù)中麻醉的管理提出了新的挑戰(zhàn)，術(shù)中需要采用雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣以保持雙肺良好隔離，提供良好的手術(shù)條件。體外循環(huán)的炎癥反應(yīng)、單肺通氣、手術(shù)體位、二尖瓣病變患者術(shù)前肺功能障礙等因素，都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后低氧血癥。本研究旨在研究不同單肺通氣策略對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的影響，以期找到較為理想的通氣策略，以減輕肺損傷和低氧血癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月到2014年5月我院擇期行微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)患者60例，年齡32～65歲，按不同的單肺通氣模式分為A、B兩組，各30例。A組采用傳統(tǒng)容量控制通氣（OLV-VCV）（6～8 ml/kg），B 組采用肺復(fù)張（LRM）+壓力控制通氣（OLV-PCV）+5 cm H2O PEEP（1 cm H2O=0.098 kPa）。氣道峰壓（Ppeak）為能提供雙肺通氣潮氣量時(shí)的氣道壓力，潮氣量（VT）10 ml/kg。兩組均需調(diào)整呼吸頻率，維持呼吸末 CO2分壓（PETCO2）在 30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）內(nèi)。兩組患者一般情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊呔赏唤M手術(shù)、ICU、灌注醫(yī)師完成。排除術(shù)前合并中度以上貧血，嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病，肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FVC1）/用力肺活量（FVC）＜65%，術(shù)中單肺通氣SPO2<90%的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，麻醉誘導(dǎo)，行快速誘導(dǎo)插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，男性為 37～39 F，女性為 35～37 F，纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置，側(cè)臥位后應(yīng)用纖維支氣管鏡再次確認(rèn)導(dǎo)管位置。兩組患者在單肺通氣時(shí)吸入純氧，吸呼比保持一致，需調(diào)整呼吸頻率，維持呼吸末 CO2分壓（PETCO2）在 30～35 mm Hg內(nèi)。B 組患者在心臟復(fù)跳順利，給予機(jī)械呼吸后和恢復(fù)雙肺通氣時(shí)行肺復(fù)張，采用壓力控制法，將通氣模式設(shè)為壓力控制通氣（PCV），壓力設(shè)為30 cm H2O，PEEP 15 cm H2O，持續(xù) 30～60 s[2]。手術(shù)后換成單腔氣管插管返回監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)血管活性藥物治療，以維持循環(huán)穩(wěn)定、控制液體出入量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者術(shù)前的肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，術(shù)中按時(shí)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治雠袛嘌鹾蠣顩r。麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣（T1），CPB停機(jī)后OLV 15 min（T2），CPB 停機(jī)后 OLV 30 min（T3），術(shù)后雙肺通氣（T4），記錄實(shí)測(cè)室速（VT）、Ppeak、氣道阻力（Raw）、肺順應(yīng)性（Cdyn）。同時(shí)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，記?PaO2，計(jì)算氧合指數(shù)（OI=PaO2/Fi02），記錄ICU低氧血癥（OI<200 mm Hg）發(fā)生情況，ICU停留時(shí)間延遲（重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間>48 h）和延遲拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（機(jī)械通氣時(shí)間>24 h）的發(fā)生情況。術(shù)畢及術(shù)后2 d行胸部X線檢查，記錄肺不張和肺部感染的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用連續(xù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用Dunnett法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者呼吸力學(xué)和氧合功能分析比較（±s）

表1 兩組患者呼吸力學(xué)和氧合功能分析比較（±s）

注：與 T1比較，aP<0.01；與 A 組比較，bP<0.05，cP<0.01

組別 例數(shù) 肺順應(yīng)性（ml/cm H2O） 氧合指數(shù)（mm Hg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4A 組 30 43±6 31±7a 30±4a 42±5 456.4±36.2 115.3±43.5a 110.2±34.5a 312.4±43.1aB 組 30 44±5 35±5ab 33±5ab 43±7 463.5±35.8 152.2±38.6ac 135.2±27.5ac 342.5±31.6ac氣道阻力（cm H2O·L-1·s-1）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4A 組 16.2±3.8 23.1±2.8a 23.6±3.6a 17.2±3.4 15.5±2.3 19.5±3.4a 20.5±3.1a 16.3±2.8 B 組 15.5±3.6 21.5±2.2ab 21.2±4.3ac 16.5±3.6 14.8±2.5 17.2±3.9ab 18.3±3.4ac 15.6±2.8組別氣道峰壓（cm H2O）

2 結(jié)果

與A組比較，B組OI在T2［（152.2±38.6）mm Hg]、T3［（135.2±27.5）mm Hg]、T4［（342.5±31.6）mm Hg]時(shí)升高（P＜0.01），Cdyn在T2［（35±5）ml/cm H2O]、T3［（33±5）ml/cm H2O]時(shí)增加（P＜0.05），Ppeak 在 T2［（21..5±2.2）cm H2O]、T3［（21.2±4.3）cm H2O]時(shí)降低（P＜0.05），Raw 在 T2［（17.2±3.9）cm H2O·L-1·s-1]、T3［（18.3±3.4）cm H2O·L-1·s-1]時(shí)降低（P＜0.05）。見表1。

與A組比較，B組術(shù)后低氧血癥、肺不張及延遲拔除氣管導(dǎo)管的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2低氧血癥=0.4.32，P=0.038，χ2肺不張=5.46，P=0.020，χ2延遲拔除氣管導(dǎo)管=4.04，P=0.044）；肺部感染、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2肺部感染=0.35，P=0.55，χ2時(shí)間延遲=0.22，P=0.64）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間延遲發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間比較（%）

3 討論

二尖瓣微創(chuàng)置換手術(shù)不破壞胸骨結(jié)構(gòu)，可減少患者圍術(shù)期疼痛，傷口感染率低，圍術(shù)期用血量低，縮短了術(shù)后住院時(shí)間[3]。但術(shù)中需要單肺通氣保證良好的術(shù)野，OLV時(shí)由于肺萎陷/復(fù)張會(huì)引起肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）的增加。二尖瓣病變患者病程一般較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的肺淤血、水腫導(dǎo)致肺功能受損；手術(shù)對(duì)肺組織的牽拉擠壓、肺循環(huán)血流的重新分布、高氣道壓力、CPB導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、肺缺血再灌注等多種因素易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥、急性肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)無(wú)從發(fā)揮。

本研究中A組采用傳統(tǒng)單肺通氣策略，VCV模式運(yùn)用小潮氣量、限制平臺(tái)壓、允許高碳酸血癥的肺保護(hù)策略；B組采用LRM+PCV+5 cm H2O PEEP新的通氣策略。結(jié)果B組在呼吸力學(xué)和氧合功能多項(xiàng)指標(biāo)上優(yōu)于A組，在術(shù)后低氧血癥、肺不張、延遲拔除氣管導(dǎo)管比率上低于A組。分析B組通氣模式優(yōu)于A組的原因，可能是B組在停止CPB單肺通氣前和轉(zhuǎn)換雙肺通氣時(shí)，采用LRM，使萎陷的肺泡最大限度復(fù)張，可增加功能殘氣量，從而改善氧合，還可以防止低潮氣量通氣誘發(fā)的繼發(fā)性肺不張；LRM時(shí)高氣道壓可以擴(kuò)張小氣道，使細(xì)小支氣管末端及肺泡內(nèi)的分泌物易于排出，從而預(yù)防了肺部感染[4,5]。但本研究?jī)山M肺部感染情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與樣本量過小有關(guān)。PCV模式在吸氣開始時(shí)的高速氣流使道壓很快達(dá)到目標(biāo)壓力水平，當(dāng)吸氣時(shí)間到達(dá)肺泡壓與氣道內(nèi)壓平衡時(shí)，氣流停止，使氣道壓不超出預(yù)設(shè)水平。這種減速氣流送氣有助于原來(lái)關(guān)閉或萎陷的肺泡復(fù)張，而且能有效地控制肺壓和肺泡跨壁壓，使肺的通氣均一性，氣體分布更加均勻[6]。采用4～6 cm H2O PEEP，能夠保持呼氣末肺泡相對(duì)開放，使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴(kuò)張，從而減輕肺泡持續(xù)開閉造成的剪切力損傷和肺泡表面活性物的損失[7]。A組采用的低潮氣量通氣改善了動(dòng)脈血液氧合，防止了潮氣量和氣道壓過高引起的肺損傷。但是潮氣量過小使功能殘氣量（FRC）減少，肺泡萎陷，產(chǎn)生肺不張。高元麗等[8]研究表明，在食管癌根治手術(shù)單肺通氣期間選擇壓力通氣模式，可以減輕肺部的炎癥反應(yīng)從而減輕肺損傷。張杰等[9]研究表明，在胸科手術(shù)行單肺通氣時(shí)，采用PCV模式能夠降低氣道壓力，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生。PCV模式使肺內(nèi)分流減少，能夠預(yù)防和減輕單肺通氣造成的低氧血癥。

總之，LRM+PVC+5 cm H2O PEEP通氣策略可明顯提高肺順應(yīng)性，改善氧合狀態(tài)，對(duì)心臟術(shù)后急性肺損傷患者的治療有重要價(jià)值。

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Different single lung ventilation strategies in minimally invasive mitral valve replacement

LIU Chao＊，LING Zhong-yi，XIAO Chen-chang.＊Anesthesia，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

XIAO Chen-chang，E-mail：36054961@qq.com

ObjectiveTo investigate the effects of different single lung ventilation strategies on oxygenation and respiratory mechanics in patients undergoing minimally invasive mitral valve replacement.Methods60 patients underwent minimally invasive mitral valve replacement were recruited.They were divided into Group A（n=30） and Group B（n=30）depended on different single lung ventilation strategies.Volume control ventilation（OLVVCV）was used in Group A，while lung recruitment maneuvers（LRM）+pressure controlled ventilation（OLV-PCV）+5 cm H2O PEEP were used in Group B.Peak airway pressure，airway resistance，lung thorax compliance，oxygenation index were recorded in four different time:T1-two lung ventilation after induction of anesthesia，T2-single lung ventilation for 15 min after CPB，T3-single lung ventilation for 30 min after CPB，T4-two lung ventilation after surgery.Meanwhile，postoperative hypoxemia，ICU stay，the duration of ventilation，atelectasis and pulmonary infection were recorded.ResultsCompared with Group A，OI increased in Group B and the difference was significant（P<0.01）at T2（152.2±38.6）mm Hg and T3（135.2±27.5）mm Hg，Cdyn increased and the difference was significant（P<0.01）at T2（35±5）ml/cm H2O and T3（33±5）ml/cm H2O.Ppeak reduced（P<0.01）at T2（21..5±2.2）cm H2O and T3（21.2±4.3）cm H2O，Raw reduced（P<0.01）at T2（17.2±3.9）cm H2O·L-1·s-1and T3（18.3±3.4）cm H2O·L-1·s-1.OI increased （P<0.01）at T4（342.5±31.6）mm Hg in Group B.The incidence of hypoxemia（6.7%），atelectasis（6.7%）and delaying extubation（3.3%）reduced（P<0.05）in Group B.ConclusionThe single lung ventilation strategy of LRM+PVC+5 cm H2O PEEP could improve the compliance of lung and oxygenation，reduce the complications and improve the prognosis obviously.

Single-lung ventilation； Lung reexpansion； Ventilation mode

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院麻醉科（劉超、凌中義）；武漢科技大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)部（肖琛嫦）

肖琛嫦，E-mail：36054961@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．020

R614.2

B

1672-5301（2015）02-0170－03