楊鋒 盧競前 李瑞蕓 王金玲 張洲 起飛華 賈永全

臨床研究

含殼聚糖一次性橈動脈壓迫止血器臨床使用觀察

楊鋒 盧競前 李瑞蕓 王金玲 張洲 起飛華 賈永全

目的 探討含殼聚糖一次性橈動脈壓迫止血器在經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診治術(shù)后止血、預(yù)防穿刺血管并發(fā)癥方面的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2013年3月至2014年10月本院行經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診治的患者1760例，按照術(shù)后止血方法分為殼聚糖組880例和對照組880例，觀察住院期間術(shù)后橈動脈血管并發(fā)癥、橈動脈壓迫止血時間和患者舒適度。結(jié)果 殼聚糖組患者術(shù)后血管并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（6.0%比 19.1%，P＜0.01），壓迫止血時間較對照組短［（245.8±36.7）min比（502.6±124.6）min，P＜0.01]，術(shù)后患者舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論 應(yīng)用含殼聚糖一次性橈動脈壓迫止血器有助于減少術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生，可顯著縮短止血時間，提高患者舒適度。

血管成形術(shù)； 經(jīng)腔； 經(jīng)皮冠狀動脈； 殼聚糖； 橈動脈； 血管并發(fā)癥

經(jīng)橈動脈途徑完成冠狀動脈造影術(shù)和介入治療在臨床上已越來越普遍。相對于經(jīng)股動脈途徑完成冠心病介入診治，橈動脈途徑有穿刺血管并發(fā)癥發(fā)生率低、可早期活動、出血事件發(fā)生率低、易為患者接受等優(yōu)點[1-4]。但臨床上橈動脈的術(shù)后血管并發(fā)癥也可能存在嚴(yán)重的后果。目前多數(shù)術(shù)后止血處理采用彈力繃帶加壓止血這一單純物理壓迫方式。本研究旨在研究采用具有止血作用的殼聚糖一次性橈動脈壓迫止血器止血，觀察其臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選本院心內(nèi)科二病區(qū)2013年3月至2014年10月接受經(jīng)橈動脈途徑進行冠脈造影及冠心病介入治療的患者1760例，其中男性1002例（56.9%）、女性 758例（43.1%），年齡25～84（64.3±18.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為 Allen 試驗陽性，通過橈動脈途徑完成冠心病介入診治，成功置入6 F橈動脈動脈鞘管，并排除穿刺時發(fā)生橈動脈或肱動脈夾層。本研究除了當(dāng)時有和穿刺相關(guān)的動脈夾層外，無排除標(biāo)準(zhǔn)。入選患者按照使用方法分為含殼聚糖一次性動脈壓迫止血器組（殼聚糖組）880例，均為2014年3～10月患者，使用含殼聚糖止血敷料一次性動脈壓迫止血器（生產(chǎn)商：蘇州安適康A(chǔ)nsCare）；對照組880例，為2013年3月至2014年2月患者，使用自制繃帶卷加彈力繃帶加壓包扎方法。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 經(jīng)橈動脈冠脈介入診治操作 所有入組患者術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林和氯吡格雷，常規(guī)1%利多卡因在橈動脈穿刺處行局部麻醉，統(tǒng)一應(yīng)用6 F的Cordis橈動脈穿刺套裝（21G穿刺針，0.025 inch直導(dǎo)絲，16 cm橈動脈鞘管），采用Seldinger技術(shù)行橈動脈穿刺。橈動脈鞘管植入后經(jīng)鞘管側(cè)壁常規(guī)注入普通肝素3000 U，根據(jù)冠脈造影結(jié)果結(jié)束手術(shù)或繼續(xù)行介入治療。行介入治療時追加普通肝素至8000 U，介入干預(yù)的患者術(shù)后行常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3 橈動脈鞘管拔除時止血裝置應(yīng)用及術(shù)后護理 兩組患者術(shù)后壓迫止血前均先回撤橈動脈鞘管3 cm。殼聚糖組將含殼聚糖止血敷料的止血器沿其長軸置于動脈鞘管入皮處，使含殼聚糖止血貼的壓迫板壓迫到皮膚穿刺點上，拉緊絨布帶，撤出橈動脈鞘管時順時針旋緊旋轉(zhuǎn)柄壓迫止血，觀察3 min，無出血后送回病房；術(shù)后每30 min旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)柄減輕橈動脈壓迫力，保證止血器近、遠(yuǎn)心端均觸及橈動脈波動；術(shù)后4～6 h如減壓后穿刺處無滲血解除止血器。對照組使用自制的圓形繃帶卷壓迫在穿刺點處，使用彈力繃帶進行八字加壓包扎；術(shù)后4 h減壓一次，若無出血予以移除，若仍有出血延長加壓包扎時間。

1.4 研究觀察終點 術(shù)后穿刺血管處并發(fā)癥為研究終點。血管并發(fā)癥包括前臂血腫、橈動脈閉塞、持續(xù)性滲血、解除包扎或裝置后遲發(fā)型出血、肌筋膜綜合征、壓迫或彈力繃帶處皮膚破潰。若患者同時合并2個或以上并發(fā)癥則重復(fù)計數(shù)。記錄解除止血裝置時間。依據(jù)患者術(shù)后壓迫止血的感受進行舒適度評判?；颊呤孢m度分為3級：1級定義為前臂、手掌有腫脹感；2級定義為前臂或手掌有腫脹、疼痛感，但可以耐受；3級定義為不可耐受的腫脹、疼痛感。橈動脈閉塞為術(shù)后橈動脈搏動消失，無法用手指感知到。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。組間計量資料行正態(tài)分布檢驗、t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，如期望值≤5時應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者臨床基線資料及手術(shù)相關(guān)資料相似，未見統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床基線及手術(shù)相關(guān)資料［±s，例數(shù)及百分率（%）]

表1 兩組患者臨床基線及手術(shù)相關(guān)資料［±s，例數(shù)及百分率（%）]

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 高血壓 血脂異常 糖尿病 血清肌酐（mmol/L） 吸煙 PCI殼聚糖組 880 65.4±21.9 50（57.8） 602（68.4） 359（40.8） 218（24.8） 98.7±24.2 46（52.8） 385（43.8）對照組 880 63.9±19.7 49（56.0） 597（67.9） 367（41.7） 210（23.9） 96.8±19.6 47（53.9） 364（41.4）

2.2 術(shù)后止血時間及血管并發(fā)癥情況 殼聚糖組止血時間比對照組顯著縮短［（245.8±36.7）min比（502.6 ±124.6）min，P ＜0.01]。 殼 聚 糖 組 53 例（6.0%）出現(xiàn)橈動脈穿刺血管并發(fā)癥，明顯低于對照組的168例（19.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。尤其是前臂血腫和皮膚破潰事件對照組明顯高于殼聚糖組（均P＜0.01），但殼聚糖組出現(xiàn)肌筋膜綜合征1例。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后橈動脈并發(fā)癥情況［例數(shù)及百分率（%）]

2.3 橈動脈止血裝置應(yīng)用舒適度 殼聚糖組舒適度為1級的比例較對照組高，而3級的比例較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

3 討論

經(jīng)橈動脈途徑完成冠心病介入診治已經(jīng)有20多年的歷史，其血管并發(fā)癥較少、患者生活質(zhì)量較好的優(yōu)勢越來越多地被介入醫(yī)師選擇。本課題組在2006年的研究[5]顯示，橈動脈術(shù)后的出血并發(fā)癥為1.2%，而如今出血并發(fā)癥為2.7%。究其原因，與當(dāng)年開始橈動脈途徑手術(shù)時選擇的患者均為橈動脈較粗大、造影比例高，以及術(shù)后加壓較重、時間較長有關(guān)。如今基本所有患者均選擇橈動脈且強化抗栓治療等可能使出血發(fā)生率增加，這和相關(guān)的報道相符[6]。橈動脈出血只要能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時處理，危害不大，但若未能及時發(fā)現(xiàn)延誤了處理，可能造成明顯局部血腫甚至肌筋膜綜合征而致死致殘，提示術(shù)后要加強護理及巡視。

表3 兩組患者術(shù)后舒適度比較［例數(shù)及百分率（%）]

當(dāng)前最為傳統(tǒng)的橈動脈術(shù)后止血方法為彈力繃帶加壓包扎。此種方法簡單易行，取材方便，屬于單純物理機械式的壓迫止血方式，但受繃帶卷制作方式、加壓繃帶纏繞方法等因素影響，出血并發(fā)癥因人而異，而且由于彈力繃帶的長期粘貼，很容易使患者局部皮膚發(fā)生撕破[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)，彈力繃帶導(dǎo)致的皮膚破潰達(dá)到8.6%，說明這種辦法并不是理想的術(shù)后止血方法。有研究[9-11]指出，殼聚糖作為一種止血敷料，能夠激發(fā)人體凝血機制，強化凝血效果。其機制為殼聚糖帶正電荷，能主動吸引帶負(fù)電荷的血小板，使血小板局部堆積形成疏散性栓子，而殼聚糖的超低溫凍干技術(shù)使之呈現(xiàn)多孔性結(jié)構(gòu)，有效增加血小板接觸面積。王建龍等[12]研究也顯示，殼聚糖可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后舒適度。本研究結(jié)果與之相符。

目前國內(nèi)報道使用殼聚糖止血敷料的資料尚少。方哲等[13]報道的觀察3165例使用殼聚糖臨床效果時，也發(fā)現(xiàn)殼聚糖可有效減少橈動脈血管并發(fā)癥，縮短止血總時間，提高患者舒適度，有一定的內(nèi)膜保護作用。本研究中殼聚糖組患者舒適度較高、術(shù)后止血時間縮短、皮膚破潰和前臂血腫減少等優(yōu)勢與之相符。但同時也要注意，即使是有止血功能的材料，也無法避免橈動脈術(shù)后的血管并發(fā)癥。本研究殼聚糖組有1例老年女性患者僅行冠脈造影，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)型出血導(dǎo)致肌筋膜綜合征需要手術(shù)清除血腫及壞死肌肉組織。本研究和相關(guān)研究[13,14]均提示，與傳統(tǒng)方法相比，應(yīng)用殼聚糖止血敷料有較大優(yōu)勢。術(shù)后止血過程中明確止血壓迫點并準(zhǔn)確壓迫，以及在壓迫期嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)止血相關(guān)并發(fā)癥是獲得良好臨床效果的基礎(chǔ)。

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Clinical application of Anscare chitoclot radial artery compression device undergoing transradial catheterization

YANG Feng，LU Jing-qian，LI Rui-yun，et al.Department of Cardiology，the First People′s Hospital of Kunming City，Kunming 650011，China

ObjectiveTo observe clinical application of anscare chitoclot radial artery compression device undergoing transradial catheterization．MethodsFrom March 2013 to Octber 2014 in Kunming city hospital，a total of 1760 patients undergoing transradial catheterization were conducted．The patients were divided into two groups，control group（n=880）used Bandage pressing，Anscare chitoclot group（n=880）used anscare chitoclot radial artery compression device.The vascular related compliance，discomfort，oppression time were observed．ResultsAnscare chitoclot group was significantly lower in vascular related compliance than contral group（6.0%vs 19.1% ，P＜0.01），Anscare chitoclot group was significantly shorter than contral group in compression time［（245.8±36.7）min vs（502.6±124.6）min，P＜0.01]and higher comfort of feeling（P＜0.01）.ConclusionClinical application of Anscare chitoclot radial artery compression device undergoing transradial catheterization can reduced vascular related compliance and a shorter compression time，it also can improve patients degree of to hemostasis and reduce the complications．

Angioplasty； Transluminal； Percutaneous coronary； Chitosan； Radial artery； Vascular related compliance

650011 云南省昆明市，昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．013

R541.4

A

1672-5301（2015）02-0145－03

2014-11-24）