劉昌偉+年愛(ài)時(shí)+朱睿等

[摘要] 目的 觀察比較小劑量低濃度鹽酸羅哌卡因和布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）用于混合痔手術(shù)的麻醉效果。 方法 選擇2014年7～12月本院擬行混合痔手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組30例。各組分別經(jīng)L3-4間隙行腰麻。Ⅰ組采用0.25%鹽酸羅哌卡因7.5 mg，Ⅱ組采用0.25%布比卡因7.5 mg。觀察兩組感覺(jué)阻滯（針刺法）、術(shù)中直腸牽拉反射，術(shù)者手術(shù)開(kāi)始評(píng)估肛管松弛例數(shù)，肛管松弛持續(xù)時(shí)間，術(shù)畢肛門(mén)收縮恢復(fù)率。 結(jié)果 感覺(jué)阻滯平面Ⅰ組低于Ⅱ組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ組術(shù)中直腸牽拉反射率高于Ⅱ組（P<0.05）；手術(shù)開(kāi)始肛管松弛滿意率Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間Ⅰ組（45±6）min，術(shù)畢肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率Ⅰ組高于Ⅱ組。 結(jié)論 0.25%羅哌卡因7.5 mg與相同濃度劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于混合痔手術(shù)均獲得滿意效果，0.25%羅哌卡因7.5 mg用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可為滿足混合痔手術(shù)提供便利條件，值得推薦。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；布比卡因；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；混合痔手術(shù)；肛門(mén)運(yùn)動(dòng)阻滯

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（b）-0093-03

[Abstract] Objective To observe and compare the anesthetic effects of small-dose and low-concentration ropivacaine hydrochloride and bupivacaine in spinal subarachnoid block （lumbar anesthesia） for mixed hemorrhoid surgeries. Methods Sixty patients who would be undergone mixed hemorrhoid surgeries in our hospital from July to December 2014，in ASAⅠ to Ⅱ were evenly divided into two groups by random number table.Each group was carried out lumbar anesthesia through interspace between L3 and L4.In groupⅠ，0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg was applied，while in group Ⅱ，0.25% bupivacaine in 7.5 mg was adopted.The sensory block （by acupuncture），intraoperative rectal stretch reflex，the number of surgical patients evaluating relaxation of anal tube at the beginning of surgery，duration of anal tube relaxation，and recovery rate of anal contraction at the end of surgery was observed between two groups respectively. Results The level of sensory block in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.The reflectance of intraoperative rectal stretch in group Ⅰ was higher in comparison with that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.There was no statistical difference in satisfaction of anal tube relaxation at the beginning of surgery between two groups（P>0.05）.The recovery time of anal contraction in group Ⅰ was（45±6） min，higher than that in group Ⅱ. Conclusion Both 0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg and the same dose and concentration of bupivacaine in spinal subarachnoid block for mixed hemorrhoid surgeries obtain favorable effects，and the former one used for spinal subarachnoid block can facilitate mixed hemorrhoid surgery，which is worthy of promotion.

[Key words] Ropivacaine；Bupivacaine；Spinal subarachnoid block；Mixed hemorrhoid surgery；Anus movement block

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）用于混合痔手術(shù)，因其操作簡(jiǎn)單、起效快、效果滿意成為臨床常為采用的方法。隨著混合痔手術(shù)的發(fā)展，其要求在既有腰麻麻醉的優(yōu)點(diǎn)外，還能在手術(shù)開(kāi)始處理內(nèi)痔時(shí)肛門(mén)松弛，鎮(zhèn)痛完善，同時(shí)無(wú)直腸牽拉反應(yīng)。在手術(shù)后段處理外痔及整理肛管時(shí)肛門(mén)收縮適當(dāng)恢復(fù)。羅哌卡因和布比卡因是腰麻經(jīng)常應(yīng)用的藥物，合理利用羅哌卡因運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)阻滯分離特性，從而滿足混合痔手術(shù)的發(fā)展要求值得探討。本研究比較兩種藥物應(yīng)用的不同效果，為臨床此類(lèi)手術(shù)提供參考，也為了解低濃度羅哌卡因腰麻運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)效提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

選擇2014年7～12月本院擬行混合痔手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡22～60歲，體重44～92 kg，身高151～182 cm。無(wú)凝血功能障礙、脊柱畸形及穿刺部位感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組：Ⅰ組（羅哌卡因組）和Ⅱ組（布比卡因組），每組30例。Ⅰ組平均年齡（38±5）歲，男∶女：15∶15，平均體重（66±11） kg，平均身高（168±6） cm。Ⅱ組平均年齡（37±5）歲，男∶女：16∶14，平均體重（65±10） kg，平均身高（166±6） cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)時(shí)間：Ⅰ組（65±8） min，Ⅱ組（62±7） min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，手術(shù)方式吻合器痔狀黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH）+外痔切除術(shù)或內(nèi)痔套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）+外痔切除術(shù)。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后接多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、間接動(dòng)脈壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）。開(kāi)放靜脈，輸注乳酸鈉林格注射液6～8 ml/min。1%羅哌卡因（AstraZeneca AB，瑞典，批號(hào)NAFH2013-11）1 ml，加10%葡萄糖注射液稀釋至4 ml，0.75%布比卡因（蕪湖康奇制藥有限公司，批號(hào)131006）1 ml，加10%葡萄糖注射液稀釋至3 ml。于側(cè)臥位選擇L3-4椎間隙行腰-硬膜外聯(lián)合穿刺，腰麻針內(nèi)針穿刺見(jiàn)腦脊液回流排盡空氣后以0.2 ml/s分別向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥3 ml。注藥時(shí)藥流方向向頭側(cè)。退腰麻針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm備用，操作完成立即取平臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

①平臥10 min，針刺法測(cè)感覺(jué)阻滯平面。②記錄術(shù)中直腸牽拉反射例數(shù)。③由同一術(shù)者評(píng)價(jià)是否肛管松弛，并在肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)記錄時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺(jué)阻滯平面情況

Ⅰ組感覺(jué)阻滯平面中位數(shù)位于胸10，Ⅱ組位于胸8，Ⅰ組達(dá)胸8比例低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)開(kāi)始肛管松弛、直腸牽拉反射和術(shù)畢肛門(mén)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率的比較

Ⅰ組手術(shù)開(kāi)始肛管松弛滿意率與Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組直腸牽拉反射發(fā)生率高于Ⅱ組，術(shù)畢肛門(mén)收縮恢復(fù)率高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間的比較

Ⅰ組肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間為（45±6） min；Ⅱ組手術(shù)結(jié)束時(shí)肛門(mén)收縮多不能恢復(fù)，限于觀察條件，未能得到其運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)效數(shù)據(jù)。

3 討論

混合痔的治療方法以手術(shù)為主[1]。隨著對(duì)混合痔手術(shù)認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，有研究發(fā)現(xiàn)，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與肛門(mén)括約肌損傷有關(guān)[2]?；诖耍中g(shù)對(duì)麻醉的要求是希望手術(shù)開(kāi)始15～20 min，采用PPH術(shù)或RPH術(shù)處理內(nèi)痔時(shí)，需要肛門(mén)松弛完成內(nèi)痔處理。行后續(xù)手術(shù)步驟如切除外痔及血栓，肛周放射狀切開(kāi)引流等，在肛門(mén)括約肌收縮適度恢復(fù)下進(jìn)行。這既有利于減少括約肌損傷，也有利于皮膚對(duì)位，減少肛管瘢痕，及時(shí)評(píng)估肛管張力，進(jìn)而有利于減輕術(shù)后淤血疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。其要求麻醉運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間短而感覺(jué)阻滯時(shí)間較長(zhǎng)。臨床行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，常用濃度0.5%布比卡因15～20 mg或0.5%～0.75%羅哌卡因10～15 mg[3]。已有研究者認(rèn)為，0.25%布比卡因的腰麻應(yīng)用于PPH術(shù)是較適宜的濃度，術(shù)中肛門(mén)松弛良好，直腸牽拉反射較輕，術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯程度較輕、尿潴留發(fā)生率較低，利于患者術(shù)后早日恢復(fù)[4]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效左旋酰胺類(lèi)局麻藥，羅哌卡因隨劑量濃度變化也具有類(lèi)似布比卡因藥效的規(guī)律[5]。羅哌卡因相對(duì)布比卡因具有較低的心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效力低和時(shí)效較短。有研究表明，兩種局麻藥產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效力比為0.61。羅哌卡因腰麻運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的ED50為7.5 mg[6]。

本研究通過(guò)應(yīng)用小劑量低濃度局麻藥，期望在得到較廣的感覺(jué)阻滯平面同時(shí)，減弱運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)度和阻滯時(shí)間。當(dāng)腰麻中采用0.25%羅哌卡因7.5 mg，術(shù)者評(píng)估肛門(mén)松弛滿意，術(shù)中置入肛門(mén)直腸鏡便利，不影響操作。可能因?yàn)橹乇戎鼐致樗帟r(shí)，支配肛門(mén)擴(kuò)約肌及肛提肌神經(jīng)的骶2～4阻滯更充分。而較低的濃度一方面能使運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)效縮短，另一方面相對(duì)大的局麻藥注入容量使阻滯平面較高，有利于減少直腸牽拉反射。當(dāng)術(shù)者感覺(jué)擴(kuò)肛阻力增大，可見(jiàn)肛周皮膚皺褶時(shí)，表明肛門(mén)收縮恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)阻滯效力減弱。本研究統(tǒng)計(jì)，0.25%羅哌卡因7.5 mg用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間為（45±6） min，對(duì)觀察其腰麻運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)效有一定參考意義。也有研究顯示，0.5%羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間是（118±21） min[7]。另有觀察顯示，0.667%重比重羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為（78±27） min[8]。不同濃度、不同劑量羅哌卡因腰麻運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)效不同，目前此方面資料不多，尚需要更多研究。需要說(shuō)明的是，本研究未采用肛門(mén)松弛程度的指標(biāo)，而比較腰麻運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度多采用Bromage評(píng)分[6，9]，本研究不作為評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯效力強(qiáng)弱的依據(jù)。

本研究中0.25%布比卡因7.5 mg腰麻阻滯平面更高，直腸牽拉反射減少，手術(shù)結(jié)束時(shí)肛門(mén)收縮多不能恢復(fù)。限于觀察條件，布比卡因組手術(shù)結(jié)束時(shí)，未能得到其運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)效數(shù)據(jù)。根據(jù)研究認(rèn)為，腰麻中15 mg劑量羅哌卡因不僅能接近10 mg劑量布比卡因的麻醉效能（羅哌卡因?qū)颊吒杏X(jué)和運(yùn)動(dòng)的阻滯程度和時(shí)效接近于布比卡因），還能減少其可能產(chǎn)生的并發(fā)癥[10]。本研究中，相同劑量羅哌卡因阻滯平面低于布比卡因組，直腸牽拉反射多于布比卡因組，與上述結(jié)果相符。本研究中，3例直腸牽拉反射表現(xiàn)為輕微下腹不適，無(wú)惡心、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等表現(xiàn)。因時(shí)間短暫，未作特殊處理，未對(duì)患者及手術(shù)進(jìn)行造成不良影響。但也有關(guān)于混合痔手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射情況的文獻(xiàn)報(bào)道[11]。另有文獻(xiàn)提出，在混合痔PPH術(shù)中腰麻阻滯平面達(dá)胸10水平是合理水平[12]。通常情況下，適當(dāng)補(bǔ)足血容量，對(duì)癥應(yīng)用阿托品等是常用有效的防治迷走神經(jīng)反射措施。此外，在腰-硬聯(lián)合麻醉中腰麻平面不足時(shí)，硬膜外適量給局麻藥可提升阻滯平面。

綜上所述，0.25%羅哌卡因7.5 mg和同樣濃度劑量的布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在混合痔手術(shù)是可行的。0.25%羅哌卡因7.5 mg用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間為（45±6） min，因其運(yùn)動(dòng)阻滯特性，術(shù)畢肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率高，為滿足混合痔手術(shù)提供便利條件，值得推薦。

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（收稿日期：2014-12-25 本文編輯：王紅雙）