摘要：市場(chǎng)聲譽(yù)可以形成一種有效的激勵(lì)機(jī)制，防止醫(yī)療服務(wù)供給者利用信息不對(duì)稱誘導(dǎo)需求，損害患者利益。但在政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給體制中，市場(chǎng)聲譽(yù)的獲得往往來自于政府而非市場(chǎng)，這不但無法實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制所具有的激勵(lì)約束作用，而且會(huì)阻礙市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的形成，造成我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的缺失。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，政府職能必須從“干預(yù)”市場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)助”市場(chǎng)。

關(guān)鍵詞：市場(chǎng)聲譽(yù);醫(yī)療服務(wù);聲譽(yù)機(jī)制;政府職能;干預(yù);協(xié)助

中圖分類號(hào)：R197文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1002-7408（2015）04-0017-03

基金項(xiàng)目：第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科基金資助項(xiàng)目“醫(yī)療改革中的政府職能轉(zhuǎn)變研究”（2013XRW05）。

作者簡(jiǎn)介：薛大東（1980-），男，成都人，第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科學(xué)院講師，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，主要研究方向：公司金融、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

“過度醫(yī)療”是一個(gè)長(zhǎng)期困擾我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的難題，它根源于醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對(duì)稱，并被作為醫(yī)療市場(chǎng)失靈和政府干預(yù)的依據(jù)。然而現(xiàn)實(shí)卻是在政府干預(yù)的醫(yī)療供給體制中，“過度醫(yī)療”非但沒有減少反而異常普遍。這不禁引發(fā)了人們一個(gè)思考：在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府干預(yù)真能解決問題嗎？進(jìn)一步，市場(chǎng)真的完全“失靈”而無法約束這些行為嗎？在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，聲譽(yù)是企業(yè)重要的無形資產(chǎn)之一，其通常來源于日常行為的積淀，比如良好的服務(wù)、過硬的質(zhì)量等，并經(jīng)由消費(fèi)者口碑的傳播而最終形成。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，企業(yè)往往視聲譽(yù)如生命。那么，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中，建立市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制是否是一條約束“過度醫(yī)療”行為的有效途徑？如果答案是肯定的，這個(gè)機(jī)制又該如何建立呢？本文擬對(duì)此略作分析。

一、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制與信息不對(duì)稱下的激勵(lì)問題

事實(shí)上自亞當(dāng)·斯密開始，經(jīng)濟(jì)學(xué)一直把聲譽(yù)作為保證契約誠(chéng)實(shí)執(zhí)行的重要機(jī)制。隨著激勵(lì)理論的深入發(fā)展，經(jīng)濟(jì)學(xué)將動(dòng)態(tài)博弈理論引入委托代理關(guān)系的研究中，從理論上論證了在多次重復(fù)博弈代理關(guān)系的情況下，聲譽(yù)等隱性激勵(lì)機(jī)制能夠發(fā)揮激勵(lì)代理人的作用。[1]Kreps與Wilson（1982）、[2]Kreps等（1982）、[3]Fama（1980）[4]等人均指出，在多次重復(fù)交易中，經(jīng)營(yíng)者基于由此而來的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)期收益，都非常在意聲譽(yù)，從而提供更加優(yōu)質(zhì)的勞動(dòng)。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)雖不一定具備多次重復(fù)博弈的特征，但聲譽(yù)機(jī)制仍然可以發(fā)揮重要作用。Kandori（1992）[5]論證了盡管在一個(gè)社會(huì)中，不同經(jīng)濟(jì)主體之間的交易次數(shù)非常有限，但是如果存在信息傳播機(jī)制能夠及時(shí)將交易者的欺詐行為傳遞給其他相關(guān)成員，并由他們對(duì)欺詐者實(shí)施懲罰，同樣可以促使交易者有激勵(lì)維持誠(chéng)實(shí)的聲譽(yù)。換言之，聲譽(yù)機(jī)制的有效運(yùn)行不僅可以通過“個(gè)人實(shí)施”（即欺詐受害者本人對(duì)欺詐者的懲罰，這需要多次重復(fù)博弈）來實(shí)現(xiàn)，還可以通過“社會(huì)實(shí)施”（即由其他相關(guān)成員而非被欺詐者本人對(duì)欺詐者實(shí)施懲罰）來實(shí)現(xiàn)。因此，即使在不一定具備多次重復(fù)博弈特征的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，只要患者的使用體驗(yàn)?zāi)軌騻鞑ソo其他消費(fèi)者（比如口耳相傳，網(wǎng)絡(luò)評(píng)論等），進(jìn)而引起病源的增加或減少，那么聲譽(yù)機(jī)制就可對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生激勵(lì)或懲罰作用，大大減少其因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

從博弈論角度看，市場(chǎng)聲譽(yù)能夠化解醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱問題的根本原因在于，它可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)行為產(chǎn)生可置信的威脅?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也獲得了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行評(píng)價(jià)并影響其聲譽(yù)的權(quán)力。醫(yī)療服務(wù)提供者的聲譽(yù)被作為一種抵押品授予給了患者，使得患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)行為擁有“反制手段”。如果聲譽(yù)機(jī)制因某些原因而缺失或者受到壓制，那么面對(duì)擁有信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)提供者，以及那些難以核實(shí)和舉證的利益損害，患者將毫無“還手之力”。

歸納起來，在不受政府干預(yù)的市場(chǎng)環(huán)境下，聲譽(yù)可以同時(shí)起到兩方面作用：一是降低部分信息成本，包括醫(yī)療服務(wù)提供者的廣告費(fèi)用和患者的搜尋費(fèi)用;二是更為重要的，聲譽(yù)成為醫(yī)療服務(wù)供給者給予患者的信用抵押品，降低了患者面臨的違約風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有利于收取更高價(jià)格（即患者的風(fēng)險(xiǎn)貼水降低）。一旦失去聲譽(yù)這種無形資產(chǎn)，醫(yī)療服務(wù)供給者的未來收益必然減少。因此，市場(chǎng)聲譽(yù)可以形成一種有效的激勵(lì)機(jī)制：醫(yī)療服務(wù)供給者不會(huì)利用損害自己聲譽(yù)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為來獲取短期利益，而是會(huì)通過提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)來建立、保護(hù)和增加自己的聲譽(yù)資產(chǎn)，以便獲得更多穩(wěn)定而長(zhǎng)久的收入。而對(duì)患者而言，聲譽(yù)機(jī)制保證了其免受“過度醫(yī)療”帶來的金錢和健康損失。這顯然是一種帕累托改進(jìn)。

二、政府干預(yù)與我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的缺失

在我國(guó)，醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域由政府主導(dǎo)，聲譽(yù)的來源不是市場(chǎng)而是政府的評(píng)審。如此形成的聲譽(yù)不但無法實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制所具有的激勵(lì)約束作用，還會(huì)阻礙市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的形成，造成我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的缺失。

首先，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的聲譽(yù)資產(chǎn)主要建立在政府信用和政策支持的基礎(chǔ)上。由于一直以來對(duì)市場(chǎng)機(jī)制及“市場(chǎng)失靈”的疑慮，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的干預(yù)很多，包括醫(yī)院聲譽(yù)的建立問題。在我國(guó)，醫(yī)院聲譽(yù)是與其等級(jí)相聯(lián)系的：政府的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審制度根據(jù)醫(yī)療水平及設(shè)施條件等將醫(yī)院劃分為三級(jí)九等，并且不同級(jí)別醫(yī)院享受的政策完全不同。高等級(jí)醫(yī)院不僅可以購(gòu)置更加高端的設(shè)備，享有更多的科研項(xiàng)目資源，而且還意味著更大的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)，能吸引來更多的醫(yī)療人才。故在患者心目中，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是與醫(yī)院等級(jí)劃上等號(hào)的，等級(jí)越高，病源越多。因此，醫(yī)院的等級(jí)構(gòu)成了醫(yī)院聲譽(yù)最重要的組成部分，而這個(gè)聲譽(yù)資產(chǎn)源于政府，患者對(duì)高等級(jí)醫(yī)院的信任主要建立在政府的信用以及政府政策的差別對(duì)待上。

其次，政府行政授予的聲譽(yù)無法取代市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的作用。第一，對(duì)于不可核實(shí)質(zhì)量的服務(wù)內(nèi)容，政府無法有效衡量，只能依靠消費(fèi)者親身體驗(yàn)。眾所周知，醫(yī)學(xué)不是一門嚴(yán)格的科學(xué)而是一門不嚴(yán)格的藝術(shù)。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)格、判斷千差萬別，醫(yī)生在醫(yī)學(xué)允許范圍內(nèi)的自主權(quán)很大，在這個(gè)范圍內(nèi)無論他怎么選擇都是合法的，這是政府所無法監(jiān)管到的。事實(shí)上，容易觀測(cè)或者說能夠標(biāo)準(zhǔn)化的項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)上是要求很低的項(xiàng)目。[6]政府的審核監(jiān)督只能取得低標(biāo)準(zhǔn)的效果，而服務(wù)質(zhì)量、減少道德風(fēng)險(xiǎn)等更高要求則無法審核與監(jiān)管。因此，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審制度的初衷是為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、提高質(zhì)量，但實(shí)際上卻逼迫醫(yī)院、醫(yī)生做了大量醫(yī)療以外事情，精力大量分散于設(shè)備、規(guī)模等可觀測(cè)的考核指標(biāo)上。第二，政府行政授予的聲譽(yù)無法成為醫(yī)院給予患者的信用抵押品。政府行政授予的聲譽(yù)不受患者評(píng)價(jià)的影響，而政府評(píng)審?fù)曛髮?shí)際上也很少再去持續(xù)監(jiān)管質(zhì)量，更不用說那些不可核實(shí)質(zhì)量的情況。再加之，政府評(píng)審?fù)嵌嗄暌淮危何覈?guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審啟動(dòng)于1989年，由于存在過于看重規(guī)模和硬件等問題，1998年被暫停，2011年才重啟。于是，行政化的聲譽(yù)資產(chǎn)一旦擁有便多年不變，即使醫(yī)院實(shí)際服務(wù)質(zhì)量下降，在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)也不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院等級(jí)降低。因此，政府行政授予的聲譽(yù)無法成為醫(yī)療服務(wù)供給者給予患者的抵押品，并降低患者面臨的信用風(fēng)險(xiǎn)，自然也無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者產(chǎn)生持續(xù)的激勵(lì)或懲罰作用。第三，不同于市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，行政授予聲譽(yù)的制度容易滋生尋租空間。與其他所有行業(yè)一樣，政府評(píng)級(jí)必然創(chuàng)造設(shè)租和尋租的空間。衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》明確規(guī)定，醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)與醫(yī)院級(jí)別掛鉤，級(jí)別不同，門診掛號(hào)、住院床位收費(fèi)等都應(yīng)有所不同，以適當(dāng)拉開檔次。因此只要晉級(jí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就可以更高，這其中巨大的利益導(dǎo)致醫(yī)院不斷提高級(jí)別的過程往往演變?yōu)橐粋€(gè)不斷尋租的過程。事實(shí)證明了這一推斷：2012年6月25日衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知》要求開展評(píng)審“回頭看”，2011年后新增的240多家三甲醫(yī)院被視為無效，其原因就是這240多家醫(yī)院中，一半左右是縣級(jí)醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上了“三甲”，暴露了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的混亂?？陀^講，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)的確是符合當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)理性的，因?yàn)閷?duì)醫(yī)院而言，向政府尋租來提高等級(jí)顯然比其他方式更直接、更快捷，而醫(yī)院尋租的成本最終自然還是會(huì)通過“過度醫(yī)療”等手段轉(zhuǎn)嫁到患者的身上。

最后，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制無法在行政主導(dǎo)的體制下建立起來。由于我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)供給體制完全由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)亦通過行政評(píng)審和政策支持的方式建立，這樣市場(chǎng)形成的聲譽(yù)就失去價(jià)值。當(dāng)市場(chǎng)聲譽(yù)沒有價(jià)值的時(shí)候，就沒有人在意市場(chǎng)聲譽(yù)的建立、增加和維護(hù)，市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制也就不可能出現(xiàn)。此時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生最在意的不是患者的感受和口碑，而是上級(jí)行政部門對(duì)他們的評(píng)價(jià)和看法，因?yàn)橄蛐姓块T設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)靠攏，或者直接向其尋租，才是在行政主導(dǎo)的體制下取得聲譽(yù)資產(chǎn)的最有效途徑。有了更高的評(píng)級(jí)，病源自有保證，患者的體驗(yàn)和口碑無足輕重（除非出現(xiàn)醫(yī)療事故等極端事件）。在這樣的背景下，犧牲患者利益去實(shí)現(xiàn)自身收益最大化這種看似“短視”的行為的確是醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)理性選擇。由此可以解釋過度醫(yī)療、過度檢查等現(xiàn)象為何如此普遍。當(dāng)然必須指出的是，醫(yī)療服務(wù)的政府定價(jià)過低也是誘發(fā)大處方、大檢查的重要原因，限于主題，對(duì)此不再贅述。

綜上所述，行政主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體制削弱了醫(yī)療服務(wù)提供者通過約束道德風(fēng)險(xiǎn)行為樹立聲譽(yù)的動(dòng)力。在市場(chǎng)化聲譽(yù)機(jī)制缺失的情況下，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)行為更加泛濫，使人們誤以為是市場(chǎng)“失靈”，進(jìn)而要求更多的政府干預(yù)，進(jìn)一步壓制了形成市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的環(huán)境，形成惡性循環(huán)。

三、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的建立與政府職能的轉(zhuǎn)變

政府在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的建立過程中應(yīng)該扮演什么角色、發(fā)揮什么功能呢？這需要從兩方面來看。

首先，政府應(yīng)該逐步取消對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行的各種行政干預(yù)。這里的“干預(yù)”是指，對(duì)市場(chǎng)能做的事情，政府卻包辦代替、逆市場(chǎng)而行。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)是公共物品，自然是政府干預(yù)的范疇。但實(shí)際上，除部分傳染病等公共衛(wèi)生問題之外，絕大部分醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)既具有競(jìng)爭(zhēng)性又具有排他性，是清清楚楚的私人物品，應(yīng)是市場(chǎng)調(diào)節(jié)的范疇。計(jì)量研究[7][8]也表明，在美國(guó)這樣一個(gè)發(fā)達(dá)、成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，醫(yī)療領(lǐng)域的供給誘導(dǎo)需求幾乎不存在，即使存在也很微弱。這也意味著市場(chǎng)可以演化出各種有效機(jī)制約束醫(yī)療服務(wù)提供者。而在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)化的聲譽(yù)機(jī)制之所以無法建立，正是由于政府的行政干預(yù)對(duì)其造成了擠出。因此，建立我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的前提就是政府職能的轉(zhuǎn)變，從直接干預(yù)的角色上完全退出。

其次，政府職能應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)助建立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。反對(duì)干預(yù)市場(chǎng)不等于無政府主義，政府可以在協(xié)助市場(chǎng)方面發(fā)揮它的作用。這里的“協(xié)助”是指政府順市場(chǎng)而為，并幫助市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)行降低成本。前已述及，

在不一定具備多次重復(fù)博弈特征的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，聲譽(yù)機(jī)制要發(fā)揮作用的重要條件是患者的使用體驗(yàn)?zāi)軌騻鞑ソo其他消費(fèi)者。該過程若靠市場(chǎng)自然演化則可能需要一定時(shí)間，政府可以協(xié)助降低這種時(shí)間成本。因此，促進(jìn)患者真實(shí)使用體驗(yàn)的傳播就可成為政府轉(zhuǎn)變職能、協(xié)助市場(chǎng)建立聲譽(yù)機(jī)制的切入點(diǎn)。在信息化時(shí)代的今天，這一工作的可行性已經(jīng)變得非常強(qiáng)。比如，借鑒電子商務(wù)的做法，建立醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)網(wǎng)站，讓患者給醫(yī)院和醫(yī)生打分、寫評(píng)論，甚至可以直接委托成熟的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)來完成這些工作;政府只對(duì)患者身份的真實(shí)性和醫(yī)院醫(yī)生的資質(zhì)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)弄虛作假者用法律或行政手段進(jìn)行懲處，維護(hù)市場(chǎng)環(huán)境。同時(shí)，傳統(tǒng)的醫(yī)院評(píng)級(jí)考核也不必全部取消，但應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變內(nèi)容和性質(zhì)：只公布客觀數(shù)據(jù)，不劃等級(jí)、不搞差別政策;允許相互競(jìng)爭(zhēng)的各種民間機(jī)構(gòu)和企業(yè)據(jù)此對(duì)醫(yī)院評(píng)級(jí)打分，等等。在參考充分信息的基礎(chǔ)上，讓患者自行做出就醫(yī)選擇。醫(yī)院和醫(yī)生在病源流失的壓力下自然會(huì)維護(hù)自身聲譽(yù)，規(guī)范自身行為。

最后必須指出的是，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的建立并非一個(gè)孤立的問題，還涉及多個(gè)方面的改革，包括醫(yī)療服務(wù)從政府定價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)定價(jià)、醫(yī)療人力資源的自由流動(dòng)與自由執(zhí)業(yè)、“管辦分開”給予醫(yī)院更多自主管理權(quán)，等等。因此，要徹底解決“過度醫(yī)療”等問題，各項(xiàng)改革必須統(tǒng)籌兼顧、多管齊下。

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