王利霞，朱芳（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321000）

下肢黏液炎性纖維母細胞肉瘤1例

王利霞，朱芳
（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321000）

黏液炎性纖維母細胞肉瘤（myxoinflammatory fibroblastic sarcoma，MIFS）是一種極其罕見的獨特的低度惡性軟組織腫瘤，極易誤診為良性病變，本文報道1例，最初診斷為“纖維血管瘤”，以“良性腫瘤”切除后5年復(fù)發(fā)，局部形成巨大腫塊，最終診斷為MIFS，行腫塊擴大切除術(shù)及清創(chuàng)術(shù)、負壓封閉引流技術(shù) （VSD），現(xiàn)隨訪2年未見轉(zhuǎn)移，局部暫未見復(fù)發(fā)。作者就該病例并結(jié)合文獻，探討MIFS的臨床及病理組織學(xué)特點。

1　病例介紹

患者，男，61歲，因“左髖部左小腿腫塊1年皮膚破潰1個月”于2013年9月21日入院?；颊咦允?年前于當?shù)蒯t(yī)院行“左膝纖維血管瘤”切除術(shù)，查體發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)側(cè)一個長約25cm左右瘢痕，左小腿外側(cè)2cm左右創(chuàng)口，腹股溝區(qū)10cm×8cm左右腫塊，皮膚破潰壞死，膿血滲出。MRI：左側(cè)大腿根部及腹股溝區(qū)皮下可見巨大異常信號占位灶，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，邊界尚清，信號欠均勻，大小約14.0cm×13.5cm，增強掃描可見明顯不均質(zhì)強化，后期強化似有增多，左側(cè)股骨近段骨質(zhì)信號未見異常。MRI診斷左側(cè)大腿根部及腹股溝區(qū)皮下巨大占位灶，血管瘤可能大。左側(cè)下肢動脈造影：左側(cè)股深動脈分支增多，但未見明顯增粗，實質(zhì)區(qū)可見不均勻團塊狀染色，邊界欠清，左側(cè)小腿處亦可見相同性質(zhì)的染色，左側(cè)大腿及小腿稍富血供，軟組織腫瘤首先考慮。患者在全麻下行左髂部左小腿腫塊擴大切除術(shù)+清創(chuàng)術(shù)+VSD負壓吸引術(shù)。術(shù)后標本病理檢查：帶皮膚腫塊一個，腫塊大小15cm× 13cm×6cm，可見包膜，皮膚面積19.0cm×3.5cm，腫塊切面膠凍狀，質(zhì)軟，局部壞死，局灶有清亮液體，整個腫塊境界不清；左小腿帶皮膚腫塊8.5cm× 4.5cm×2.0cm，表面可見一個約3.5cm×2.6cm結(jié)節(jié)，皮膚隆起1cm。鏡下觀察：腫瘤位于皮下，呈多結(jié)節(jié)狀分布，在炎癥的背景中有交替出現(xiàn)的腫瘤細胞豐富區(qū)和細胞稀疏的黏液區(qū)。炎性細胞區(qū)、黏液區(qū)和細胞豐富區(qū)交織混雜，浸潤周圍脂肪組織和深層筋膜。腫瘤淺表區(qū)域類似于急性化膿性感染，以中性粒細胞大量浸潤為主，腫瘤深部可見多種急慢性炎性細胞混雜，包括淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞、中性粒細胞等（圖1）。黏液區(qū)內(nèi)腫瘤細胞較少，甚至形成黏液湖（圖2），可見稀疏分布的梭形細胞和脂肪母細胞樣細胞。細胞豐富區(qū)可見大量的梭形細胞和神經(jīng)節(jié)樣細胞（圖3）。梭形細胞類似于纖維母細胞，呈長梭形，胞質(zhì)紅染，細胞核居中，染色質(zhì)稀疏，異型性小，呈束狀排列；脂肪母細胞樣細胞胞質(zhì)豐富，內(nèi)見多個黏液空泡，有時細胞核被擠至細胞的一側(cè)成印戒樣（圖4）；神經(jīng)節(jié)樣細胞細胞體積較大呈多角形，胞質(zhì)豐富，紅染；細胞核居中或偏位，染色質(zhì)稀疏呈空泡狀，可見明顯的核仁，類似于R-S細胞（圖5）。梭形細胞，脂肪母細胞樣細胞及神經(jīng)節(jié)樣細胞以不同比例分布在交織移行的炎癥區(qū)、細胞豐富區(qū)和黏液區(qū)。另外鏡下偶見核分裂像，局灶可見多核性巨細胞，類似杜頓巨細胞（圖6），未見明顯凝固性壞死。免疫組織化學(xué)染色：腫瘤細胞彌漫表達 vimentin和 CD34，CD68局灶陽性，CK，EMA，Actin，SMA，Desmin，CD15，CD30，S-100，NSE均陰性。病理診斷：（左髖部及左小腿）黏液炎性纖維母細胞肉瘤。該患者手術(shù)后隨訪2年，暫未見復(fù)發(fā)。

圖1　多種急慢性炎癥細胞混雜，并見數(shù)個R-S樣細胞散在。（HE×100）

圖2　黏液區(qū)內(nèi)腫瘤細胞較少，形成黏液湖。（HE×100）

圖3　細胞豐富區(qū)見大量梭形細胞，類似于纖維母細胞，束狀排列。（HE×100）

圖4　脂肪母細胞樣細胞胞質(zhì)豐富，可見細胞核被擠至細胞一側(cè)成印戒樣。（HE×200）

圖5　R-S樣細胞可見明顯的核仁（HE×400）　

圖6　　右下方可見多核性巨細胞（HE×100）

2　討論

MIFS是一種罕見的低度惡性軟組織腫瘤，具體病因不明，主要發(fā)生于中青年人，最常見的發(fā)病部位是四肢末端的手和足。患者表現(xiàn)為病史相對較長的緩慢生長和界限不清的腫物，病理組織形態(tài)異型性小，臨床和組織學(xué)上均易誤診為良性病變，加上其特定的發(fā)病部位，往往因手術(shù)范圍不夠大而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。該病例最初就被診斷為良性病變的復(fù)發(fā)病例。由于該病例皮膚破潰，局部感染，臨床初診易誤診為炎癥性病變，但MRI可清晰顯示異常信號占位灶，且常為巨大占位，但無骨質(zhì)破壞，血管造影可見動脈分支增多。

MIFS由Meis-Kindblom和 Kindblom于1998年首先報道［1］。2002年版WHO軟組織病理學(xué)和遺傳學(xué)分類將其歸入纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤一類中，命名為“黏液炎性纖維母細胞性肉瘤”［2］。該病鏡下主要由不同比例的黏液區(qū)、細胞豐富區(qū)和炎性區(qū)域混雜組成，與文獻報道相符［3-4］。炎性區(qū)域血管擴張，各種急慢性炎癥細胞浸潤；黏液區(qū)可見黏液湖形成，其中細胞和血管稀疏，可見空泡狀的脂肪母細胞樣細胞；細胞豐富區(qū)細胞為梭形或卵圓形，類似纖維母細胞，可見大的奇異形細胞，類似R-S細胞、病毒樣細胞或節(jié)細胞。不留意各區(qū)域不同比例散在的奇異形細胞，易誤診為良性或炎癥性病變。免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細胞Vimentin和CD34彌漫陽性，CD68局灶陽性，CK、EMA、Actin、SMA、Desmin、CD15、CD30、S-100，NSE均陰性。

鑒別診斷：（1）結(jié)節(jié)性筋膜炎：好發(fā)于前臂屈側(cè)，極少發(fā)生于肢端，多位于皮下，腫塊長徑一般為2cm左右。臨床特點為腫塊生長迅速、病程短。鏡下主要由稀疏或密集排列的纖維母或肌纖維母細胞及黏液區(qū)組成，無明顯的異型性，無R-S樣細胞，不見脂肪母細胞樣細胞；（2）炎癥性惡性纖維組織細胞瘤：多見于腹膜后，以大量的炎性細胞為背景，細胞形態(tài)多樣，有大量良性和惡性黃瘤細胞和非典型梭形細胞，可見含有大核仁的奇異形細胞，但黏液湖結(jié)構(gòu)及脂肪母細胞樣細胞少見，也沒有結(jié)節(jié)狀分布的特點；（3）腱鞘巨細胞瘤：多為單個結(jié)節(jié)，位于近端肢體屈肌表面，鏡下主要由形態(tài)一致的圓形、卵圓形組織細胞樣細胞和多少不等的破骨樣多核巨細胞所組成，無黏液湖形成，無各種炎癥細胞浸潤，無奇異性大細胞；（4）黏液型脂肪肉瘤：多位于下肢肌肉深部，鏡下可見叢狀毛細血管網(wǎng)及具有診斷意義的印戒樣脂肪母細胞，無 R-S樣細胞，脂肪染色陽性，免疫組化S-100陽性；（5）黏液纖維肉瘤：呈多結(jié)節(jié)生長，有不完全的纖維性間隔，細胞成分比較單一，由梭形或胖梭形細胞構(gòu)成，間質(zhì)廣泛黏液變性，可見黏液湖和假脂肪母細胞樣細胞，具有特征性的長形、弓形薄壁血管，但一般無明顯的炎性細胞區(qū)，無R-S樣細胞；（6）霍奇金淋巴瘤：發(fā)生于結(jié)外的霍奇金淋巴瘤罕見，無黏液區(qū)，R-S細胞表達CD15和CD30。

文獻報道MIFS可發(fā)生于各年齡段，發(fā)生于全身各部位，局部具有較高的復(fù)發(fā)率［5-7］。局部復(fù)發(fā)可向肢體近端蔓延，最終導(dǎo)致部分病例被截肢，轉(zhuǎn)移率＜2%。本病例就是初診誤診為良性的局部復(fù)發(fā)病例，由膝部病變蔓延為髖部、小腿的巨大占位。該類病變治療仍以手術(shù)為主，一般推薦局部擴大切除治療，并確保切緣陰性，對多次復(fù)發(fā)或累及近端肢體及體積巨大者可考慮截肢，化療或放療的效果尚不明確。

［1］ Meis-Kindblom JM，Kindblom LG.Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma:a low-grade tumor of the hands and feet. Am J Surg Pathol，1998，22（8）：911

［2］Fletcher CDM，Unni KK.Fibroblastic/Myofibroblastic tumors. In:Worldhealthorganizationclassificationoftumors. Pathology and genetics.Tumors of soft tissue and bone.Lyon: IARC Press，2002：104

［3］向華，師曉莉，李巧新，等.黏液炎性纖維母細胞性肉瘤的臨床病理學(xué)觀察.中華病理學(xué)雜志，2011，40（2）:94

［4］李偉華，張建民.黏液炎性纖維母細胞肉瘤一例.中華病理學(xué)雜志，2010，39（1）:57

［5］Gomez Martin C，Ortega MI，Aramburu JA，et al.Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma of the face.Am J DermatoPathol，2012，34（6）:663

［6］ McFarlane R，Meyers AD，Golitz L.Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma of the neck.J Cutan Pathol，2005，32 （5）:375

［7］Alaggio R，Coffin CM，Dalligna P，et al.Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma:report of a case and review of the literature.Pediatr Dev Pathol，2012，15（3）:254