尤偉波，黃金偉，任建敏，丁卉，李愛(ài)芳，王杰，朱濤輝（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

·綜述·

細(xì)菌性肝膿腫的病原學(xué)特點(diǎn)及其抗菌藥物應(yīng)用分析

尤偉波，黃金偉*，任建敏，丁卉，李愛(ài)芳，王杰，朱濤輝
（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

目的細(xì)菌性肝膿腫的病原學(xué)分布、耐藥性特點(diǎn)及其抗菌藥物應(yīng)用情況。方法對(duì)98例肝膿腫患者，對(duì)肝穿刺膿液標(biāo)本行涂片檢查和病原菌培養(yǎng)，應(yīng)用Vitek-2-compact微生物自動(dòng)鑒定儀鑒定，紙片擴(kuò)散法行藥敏實(shí)驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)細(xì)菌性肝膿腫的病原學(xué)分布、耐藥性及抗菌藥物的使用情況。結(jié)果2013～2014年確診的肝膿腫分離到菌株45株，革蘭陰性菌39株（86.8%），其中肺炎克雷伯菌32株（71.2%）；革蘭陽(yáng)性菌6株（13.2%）。藥敏結(jié)果提示肺炎克雷伯菌對(duì)CLSI推薦應(yīng)用的常規(guī)抗菌藥物除氨芐西林天然耐藥外，其余均敏感，敏感率達(dá)85%以上。結(jié)論細(xì)菌性肝膿腫的致病菌主要為肺炎克雷伯菌，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥以碳青霉烯類，酶抑制劑復(fù)合制劑類以及喹諾酮類抗菌藥物為宜。

細(xì)菌性肝膿腫；肺炎克雷伯菌；抗菌藥物

肝膿腫是由細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，病變中心呈液化壞死、組織溶解、肉芽組織覆蓋并形成膿腔。在20世紀(jì)最初的20年間，發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫的患者死亡率可高達(dá)75%～80%。隨著B(niǎo)超、CT等影像技術(shù)引導(dǎo)下的膿腫穿刺及病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的提高及廣譜抗菌藥物的應(yīng)用及外科技術(shù)的發(fā)展，肝膿腫死亡率已大大降低，但仍高達(dá)6%～25%，成為臨床診療關(guān)注的焦點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，肝膿腫的病原菌存在變遷。我國(guó)早在50～60年代，肝膿腫患者中分離到的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，主要是金黃色葡萄球菌。90年代以后革蘭陰性菌逐漸取代了金黃色葡萄球菌，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，特別是肺炎克雷伯菌。最新的研究顯示，肺炎克雷伯菌在細(xì)菌性肝膿腫的病原菌中占到60%以上［1-2］。為進(jìn)一步明確肝膿腫患者的病原學(xué)分布，現(xiàn)將本院近兩年來(lái)細(xì)菌性肝膿腫穿刺引流膿液培養(yǎng)的細(xì)菌及其耐藥性和治療結(jié)果作回顧性分析，為臨床治療肝膿腫經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2014年12月本院確診為肝膿腫患者98例，其中男63例，女35例，年齡16～94歲，中位年齡62.96歲。經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流獲取引流液標(biāo)本送檢。

1.2儀器與試劑采用法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)的Vitek-2-compact全自動(dòng)微生物分析儀以及GN生化鑒定卡鑒定菌種。本文采用的抗菌藥物有氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢噻肟、亞胺培南、復(fù)方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、美羅培南、左氧氟沙星、頭孢西丁和氨曲南?？咕幬锛埰鶠橛?guó)Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3方法肝膿腫患者經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作取中段膿液5～10mL，分別注入需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)，陽(yáng)性標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血平板和巧克力平板，培養(yǎng)5天未生長(zhǎng)的判為陰性。陽(yáng)性標(biāo)本培養(yǎng)24～48小時(shí)后，采用法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)的Vitek-2-compact全自動(dòng)微生物分析儀以及GN生化鑒定卡鑒定菌種；藥敏試驗(yàn)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法，使用M-H培養(yǎng)基，英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品；結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)采用2014版的美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)；抗菌藥物的使用參照2014國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

2　結(jié)果

2.1總體情況98例中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性45例，陽(yáng)性率45.92%，其中革蘭陰性菌39株，占86.8%；革蘭陽(yáng)性菌6株，占13.2%；革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌32株，占總數(shù)的71.2%，是引起肝膿腫的主要病原菌。詳見(jiàn)表1。

表1　45例肝膿腫患者的病原菌構(gòu)成

2.2肺炎克雷伯菌的藥敏情況32株肺炎克雷伯菌對(duì)CLSI中建議的15種常見(jiàn)藥物中，除天然耐藥的氨芐西林外，其余普遍敏感，詳見(jiàn)表2。

表2　32株肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)

2.3肺炎克雷伯菌的治療情況明確診斷為肺炎克雷伯菌引起的32例肝膿腫患者且均治療有效，其臨床用藥情況，詳見(jiàn)表3。

表3　32例肺炎克雷伯菌肝膿腫的抗菌藥物應(yīng)用情況

3　討論

細(xì)菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入肝臟，肝實(shí)質(zhì)發(fā)生炎癥壞死，形成細(xì)菌性肝膿腫，是一種繼發(fā)感染性疾病。各種肝內(nèi)、外膽道疾患如膽石癥、膽囊炎、胰腺炎、肝膽系惡性腫瘤以及糖尿病等有利于細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)生。

本組膿腫穿刺物培養(yǎng)陽(yáng)性45例，包括革蘭陽(yáng)性菌6例（13.3%），革蘭陰性菌39例（86.7%），其中肺炎克雷伯菌32株，占71.1%，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌，與葛瑛等［3］報(bào)道的相似，說(shuō)明肺炎克雷伯菌肝膿腫（klebsiellapneumoniae liver abscesses，KLA）已經(jīng)在細(xì)菌性肝膿腫中占主導(dǎo)地位，應(yīng)該引起大家的重視。

本組32株肺炎克雷伯菌藥敏顯示：肺炎克雷伯菌除對(duì)除氨芐西林天然耐藥外，對(duì)于常規(guī)抗菌藥物高度敏感，敏感率在85%以上，特別是碳青霉烯類抗生素以及酶抑制劑類抗生素，敏感率達(dá)100%；此外，氨基糖苷類抗生素、第三代頭孢類抗生素和喹諾酮類抗菌藥物敏感率都在93%以上。碳青霉烯類、酶抑制劑類、氨基糖苷類、第三代頭孢類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物是經(jīng)驗(yàn)用藥首選的抗菌藥物。

診斷為KLA的患者經(jīng)碳青霉烯類、酶抑制劑類、第三代頭孢菌素類以及喹諾酮類抗生素為常規(guī)使用的抗菌藥物，聯(lián)合引流能達(dá)到理想治療效果。本組32例KLA治療有效的患者中，使用亞胺培南/西司他丁的16例，占50%；哌拉西林/他唑巴坦12例，占 37.5%；頭孢哌酮/舒巴坦18例，占56.3%；頭孢曲松5例，占15.6%；左氧氟沙星13例，占40.6%?；颊咴诮邮艽┐桃飨侣?lián)合有效抗生素治療3～4周后，體溫下降、膿腫吸收，達(dá)到了治療的效果。

綜上所述，肺炎克雷伯菌所致肝膿腫已成為肝膿腫的最主要類型，經(jīng)驗(yàn)治療優(yōu)先選用碳青霉烯類、酶抑制劑類、第三代頭孢菌素類以及喹諾酮類抗生素，必要時(shí)聯(lián)合引流對(duì)患者的治療和預(yù)后有重要意義。

［1］Pang TC，F(xiàn)ungT，SamraJ，et al.Pyogenicliver abscess:an audit of10 years'experience.World J Gastroenterol，2011，17（12）:1622

［2］PopeJV，TeichDL，ClardyP，etal.Klebsiellapneumoniae liverabscess:an emerging problem in North America.J Emerg Med，2011，41（5）:103

［3］葛瑛，劉正印，李太生.118例細(xì)菌性肝膿腫臨床特點(diǎn)分析.傳染病信息，2011，24（2）:79均順利，與平臥位相比并無(wú)不便之處。另1例因光棒置入舌根部時(shí)遇有阻力，本組借助普通喉鏡以排除舌根的干擾，最終光棒引導(dǎo)插管成功。本組氣管插管期間僅在T3和T4時(shí)點(diǎn)MAP略有升高，其余各時(shí)點(diǎn)MAP、HR均平穩(wěn)，這與氣管插管前氣道充分表面麻醉及輔助一定量的右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可有效抑制清醒氣管插管誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。由于光棒引導(dǎo)插管操作簡(jiǎn)便、安全可行，術(shù)后隨訪均無(wú)患者咽喉疼痛、聲音嘶啞及對(duì)氣管插管過(guò)程的不良記憶發(fā)生，患者依從性較好。

總之，對(duì)頸椎前屈嚴(yán)重預(yù)計(jì)有困難氣道的AS患者，在自主呼吸下光棒引導(dǎo)氣管插管，在充分表面麻醉的基礎(chǔ)上，靜脈恒速泵輸注右美托咪定1μg/kg能夠產(chǎn)生較深的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對(duì)氣道刺激小和插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有較好的安全性。

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