宋妮妮，華春珍，李建平，陳學(xué)軍，尚世強(qiáng)（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 30036；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 30003）

·臨床與藥物·

2006～2014年兒童尿路感染常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性分析

宋妮妮1，華春珍2，李建平2，陳學(xué)軍2，尚世強(qiáng)2
（1杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310036；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

目的了解兒童尿路感染的常見(jiàn)病原菌分布及其耐藥情況。方法對(duì)疑診為尿路感染的患兒常規(guī)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，分析培養(yǎng)陽(yáng)性者病原菌的分布及其耐藥特點(diǎn)。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用梅里埃的Vitek系統(tǒng)，部分菌株藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer瓊脂擴(kuò)散法。結(jié)果研究年限內(nèi)送檢中段尿培養(yǎng)17445份，分離出1854株細(xì)菌，其中革蘭陰性菌1112株（60.0%），大腸埃希菌多見(jiàn)（30.2%），革蘭陽(yáng)性菌614株（33.1%），腸球菌最多見(jiàn)（31.2%），真菌128株（6.9%）。2009～2014年腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌年度分離率呈上升趨勢(shì)。腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感率為97.9%和94.6%，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的敏感率為98.9%和92.2%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和替加環(huán)素敏感率為91.8%和73.8%，2010～2014年肺炎克雷伯菌ESBL檢出率呈逐年增高趨勢(shì) （χ2= 8.489）。結(jié)論腸球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是兒童尿路感染的三大類(lèi)最常見(jiàn)病原菌，2009～2014年陽(yáng)性分離率有增加趨勢(shì)，且大腸埃希菌的比例在上升，臨床應(yīng)根據(jù)常見(jiàn)病原和藥敏結(jié)果用藥。

尿路感染；兒童；病原菌；耐藥性尿路感染是兒童常見(jiàn)的感染性疾病之一，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，尿路感染的常見(jiàn)病原菌發(fā)生了較大變遷，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象也日趨嚴(yán)重，多重耐藥株普遍增加，給臨床治療帶來(lái)困難。為了解近幾年兒童尿路感染的常見(jiàn)病原菌分布及其對(duì)常用抗生素的耐藥情況，現(xiàn)對(duì)2006年7月～2014年6月尿路感染兒童中段尿培養(yǎng)分離到的病原菌及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年7月～2014年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院疑診為尿路感染的門(mén)診及住院患兒共17445例，男9460例，女7985例，男女比例為1.2:1，年齡1天～15歲，平均 （2.68± 0.08）歲。

1.2方法

1.2.1試劑材料含5%羊血的哥倫比亞基礎(chǔ)瓊脂平皿、VITEK全自動(dòng)微生物鑒定儀、觸酶紙片、氧化酶紙片、細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡均為法國(guó)BioMérieux公司產(chǎn)品。麥康凱培養(yǎng)基購(gòu)自杭州康安科技貿(mào)易有限公司。標(biāo)準(zhǔn)抗生素紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對(duì)疑診為尿路感染的患兒，小嬰兒采用尿袋集尿法，年長(zhǎng)嬰兒采用常規(guī)尿道口消毒，以無(wú)菌試管留取中段尿5 mL送檢，及時(shí)用無(wú)菌接種環(huán)取少量尿液劃種于5%羊血的哥倫比亞基礎(chǔ)瓊脂平皿，置35℃微生物培養(yǎng)箱隔夜培養(yǎng)18～24小時(shí)。對(duì)于菌落計(jì)數(shù)≥105/mL的單一細(xì)菌，挑取菌落，革蘭染色、觸酶試驗(yàn)后經(jīng)細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)Vitek的革蘭陰性或陽(yáng)性細(xì)菌鑒定卡、藥敏卡進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果的判讀參照CLSI指南進(jìn)行。肺炎鏈球菌等少數(shù)細(xì)菌采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS軟件17.0，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1病原菌分布及其分離率研究年限內(nèi)共送檢合格尿液17445份（同一患者一次病程中送檢1份以上標(biāo)本按照1份計(jì)），共培養(yǎng)出細(xì)菌1854例（同一患者一次病程中多次分離到同一病原按1株計(jì)），陽(yáng)性分離率為10.6%。各主要病原菌的分布構(gòu)成比見(jiàn)表1。2006～2014年中段尿培養(yǎng)主要細(xì)菌的年度陽(yáng)性分離率、構(gòu)成比及ESBL陽(yáng)性檢出率見(jiàn)表2。該研究年限內(nèi)，腸球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的陽(yáng)性分離率總體呈降低趨勢(shì)，但經(jīng)趨勢(shì)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（腸球菌：χ2=1.837，P＞0.05；大腸埃希菌：χ2=0.149，P＞0.05；肺炎克雷伯菌：χ2=0.280，P＞0.05），但2009～2014年三大主要細(xì)菌的陽(yáng)性分離率有明顯的增加趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（腸球菌：χ2=6.953，P＜0.01；大腸埃希菌：χ2=41.667，P＜0.01；肺炎克雷伯菌：χ2=8.639，P＜0.01）。

表1　兒童尿路感染中段尿培養(yǎng)主要病原菌的構(gòu)成

表2　兒童尿路感染中段尿培養(yǎng)主要細(xì)菌的年度陽(yáng)性分離率、構(gòu)成比及ESBL陽(yáng)性檢出率（%）

2.2藥敏試驗(yàn)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL檢出率分別為64.8%和60.6%。兒童尿路感染病原菌前五位革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表4。2006～2014年大腸埃希菌（χ2=0.259，P＞0.05）和肺炎肺炎克雷伯菌 （χ2=1.326，P＞0.05）的ESBL陽(yáng)性率無(wú)明顯上升趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　兒童尿路感染前五位革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

續(xù)表3

表4　兒童尿路感染主要病原腸球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性（%）

3　討論

尿路感染的病原菌以大腸埃希菌最常見(jiàn)［1］，但隨著廣譜抗生素的廣泛使用及侵襲性操作和醫(yī)源性感染的增加，腸球菌、克雷伯菌等其他細(xì)菌有上升趨勢(shì)，尿路感染的病原菌譜發(fā)生了變化［2］。本文中腸球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是兒童尿路感染的三大最常見(jiàn)病原菌，近幾年三大主要病原菌引起兒童尿路感染的比例在上升，大腸埃希菌始終是尿路感染的主要病原菌。腸球菌感染較易發(fā)生在機(jī)體免疫功能低下、表皮黏膜破損以及因使用抗生素致正常菌群失調(diào)的患兒身上。鄧林強(qiáng)等［3］報(bào)道，頭孢菌素類(lèi)廣譜抗菌藥物的使用可能導(dǎo)致腸球菌的感染率上升。腸球菌所致的尿路感染同樣好發(fā)于留置導(dǎo)尿管的患兒中［4］。本組資料中兒童尿路感染腸球菌屬略高于大腸埃希菌占病原菌的首位，應(yīng)引起關(guān)注。以往，大腸埃希菌一直是歷史沿襲的優(yōu)勢(shì)病原，本文中其構(gòu)成比處第二位，為28.3%。兒童尿路感染大腸埃希菌感染率較高的主要原因，與該菌為腸道的正常菌群、嬰幼兒會(huì)陰部面積小、肛門(mén)和尿道的距離較近，尿道口極易被糞便中的大腸埃希菌污染有關(guān)，該菌纖毛頂部有一種能夠識(shí)別尿路上皮細(xì)胞上特殊受體的黏附素，從而使得細(xì)菌粘附于泌尿道而不易被尿液沖走，引起感染［5］。除了腸球菌和大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌也是尿路感染的常見(jiàn)病原，而變形桿菌和陰溝腸桿菌等其他陰性菌相對(duì)少見(jiàn)。本組中段尿培養(yǎng)白色念珠菌占一定比例，主要見(jiàn)于有尿路畸形的患兒。由上可見(jiàn)，引起兒童尿路感染的病原，革蘭陽(yáng)性菌主要是腸球菌，其他細(xì)菌主要為革蘭陰性桿菌。需要說(shuō)明的是，尿液培養(yǎng)分離到致病菌應(yīng)警惕污染可能，本組患兒尿液細(xì)菌計(jì)數(shù)菌≥105/mL，均有臨床癥狀和尿常規(guī)異常，分離到的細(xì)菌考慮為感染原。

近年來(lái)產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的分離率明顯增高［6］。本組結(jié)果表明，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為64.8%和60.6%。產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)往往耐藥，本組大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率大于70%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、亞胺培南的敏感性較好。丁胺卡那霉素因其耳毒性限制了其在兒科的應(yīng)用，而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑和亞胺培南可作為治療大腸埃希菌尿路感染的首選藥物。大腸埃希菌對(duì)替加環(huán)素的敏感率達(dá)到了100%，該藥為新型甘氨酰四環(huán)素類(lèi)抗生素，但其在我國(guó)投入臨床應(yīng)用的時(shí)間尚短，需進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)，不宜作為首選用藥。肺炎克雷伯菌多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅亞胺培南和丁胺卡那霉素對(duì)其保持較高的敏感性。ESBLs能特異性地打開(kāi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物分子結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)，是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要機(jī)制。該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，能通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)等方式使耐藥基因在同種或異種細(xì)菌間傳播，而這些質(zhì)粒常同時(shí)攜帶其他耐藥基因，故產(chǎn)ESBLs細(xì)菌不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，而且對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等抗生素多重耐藥［7］。熊寶華等［8］報(bào)道，大量使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，尤其是第三代頭孢菌素形成的選擇性壓力是導(dǎo)致產(chǎn)酶株檢出增加的主要原因。為遏制產(chǎn)ESBLs菌株的增長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗生素，避免長(zhǎng)期使用第三代頭孢菌素或同類(lèi)間頻繁更換。

腸球菌細(xì)胞壁堅(jiān)厚，對(duì)多種抗生素表現(xiàn)為固有耐藥。本組藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明腸球菌僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的敏感率較高，大于90%，且屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性有一定的差異，糞腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素、莫西沙星和左氧氟沙星的敏感性明顯高于屎腸球菌，但其對(duì)喹奴普汀/達(dá)福普汀的敏感性明顯低于屎腸球菌，原因在于糞腸球菌對(duì)喹奴普汀/達(dá)福普汀天然耐藥［9］。屎腸球菌由于能產(chǎn)生N-乙酰轉(zhuǎn)移酶、β-內(nèi)酰胺酶等，且對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素天然耐藥，使得其耐藥現(xiàn)狀高于糞腸球菌［9］。本次藥敏試驗(yàn)屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為4.4%和0.9%，應(yīng)引起重視。萬(wàn)古霉素被作為“最后一道抗生素屏障”用于治療對(duì)其他抗菌藥物均不敏感的革蘭陽(yáng)性菌所引起的嚴(yán)重感染，但近年來(lái)均有研究表明耐萬(wàn)古霉素腸球菌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［10］。目前已發(fā)現(xiàn)的介導(dǎo)腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的基因有9種類(lèi)型，包括vanA、vanB、vanC1/C2等，其中vanA型是最主要的類(lèi)型［11］，vanA基因位于轉(zhuǎn)座子上，可轉(zhuǎn)移到其他菌種，引起難治性感染。本次藥敏結(jié)果顯示替加環(huán)素對(duì)腸球菌及大腸埃希菌的敏感率為100%，提示替加環(huán)素對(duì)多重耐藥的腸球菌和大腸埃希菌有很好的抗菌活性，可作為今后抗感染治療的新選擇。張冀霞等［12］報(bào)道，替加環(huán)素對(duì)臨床常見(jiàn)多重耐藥菌均有非常好的體外抗菌活性，且其在臨床上用藥方便，與其他抗菌藥物無(wú)交叉感染，肝腎毒性低，在臨床抗感染治療中具有非常樂(lè)觀的前景。但是，替加環(huán)素在我國(guó)投入臨床使用的時(shí)間短，應(yīng)需做好體外藥敏監(jiān)測(cè)工作，指導(dǎo)臨床對(duì)該藥的合理應(yīng)用。

真菌性尿路感染常見(jiàn)于住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重及接受侵襲性操作的患者中［13］。Langley等［14］報(bào)道真菌在器械相關(guān)兒童尿路感染中占第二位。本組資料中真菌以白色念珠菌最常見(jiàn)，主要分布于有尿路畸形和患有基礎(chǔ)疾病的患兒中。藥敏結(jié)果顯示，其對(duì)5-氟胞嘧啶和兩性霉素均保持100%敏感率，對(duì)伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的敏感率也均在70%以上。真菌性尿路感染若能及早診斷、恰當(dāng)治療，可取得較好的效果。

總之，兒童尿路感染的病原菌及其耐藥情況是不斷變化的，現(xiàn)階段以腸球菌和大腸埃希菌最常見(jiàn)。對(duì)疑似尿路感染的患兒仍應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整、修改用藥，從而提高療效，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

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