葉曉雪，謝益兵，周渠新，邵慶紅，周永飛，謝品楠，許崇永（.永嘉縣人民醫(yī)院，浙江 永嘉32500；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江溫州325027）

MSCT低張水灌腸技術(shù)在結(jié)腸癌術(shù)前評估中的作用

葉曉雪1，謝益兵1，周渠新1，邵慶紅1，周永飛1，謝品楠1，許崇永2*
（1.永嘉縣人民醫(yī)院，浙江 永嘉325100；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江溫州325027）

目的探討MSCT低張水灌腸技術(shù)在結(jié)腸癌術(shù)前TNM分期的準確度。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的結(jié)腸癌67例，運用MSCT低張水灌腸技術(shù)，均行平掃+增強檢查，以術(shù)后病理TNM分期為金標準，判斷MSCT低張水灌腸技術(shù)對結(jié)腸癌TNM分期的準確度和相關(guān)性。 結(jié)果MSCT低張水灌腸技術(shù)對結(jié)腸癌TNM分期的準確度分別為：T分期94.0%（63/67），N分期86.6%（58/67），M分期98.5%（66/67）；結(jié)腸癌的MSCT強化程度與病理分化程度顯著相關(guān)（r=-0.561，P＜0.01）。結(jié)論MSCT強化程度可作為術(shù)前判斷結(jié)腸癌分化程度的參考指標。

結(jié)腸癌；MSCT；TNM分期目前，手術(shù)治療仍然是根治結(jié)腸癌的最佳選擇。術(shù)前準確評估結(jié)腸癌病情對于判斷手術(shù)指征，制訂治療方案非常重要［1］?，F(xiàn)回顧性分析結(jié)腸癌多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）分期（TNM分期）與術(shù)后病理分期（TNM分期）之間的一致性，旨在提高對結(jié)腸癌術(shù)前評估的準確性?，F(xiàn)選擇67例經(jīng)病理學證實的結(jié)腸癌患者，對照術(shù)后病理分期（TNM分期），分析多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）在結(jié)腸癌術(shù)前分期評估中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年7月～2014年6月經(jīng)病理證實的結(jié)腸癌67例，其中男38例，女29例，年齡34～82歲，平均（57±12.5）歲，42例有不同程度的腹痛、腹脹、腹部不適，27例大便性狀改變及血便，17例急腹癥腸梗阻癥狀，52例腹部可觸及腫塊。

1.2方法67例均行MSCT低張水灌腸技術(shù)三期動態(tài)增強掃描。患者檢查前一晚服用20%甘露醇250mL，檢查當日早晨禁食，以達到腸道清潔的目的。檢查前20分鐘肌肉注射山莨菪堿（654-2）以減少腸蠕動。檢查前腸道灌水1000mL以充盈結(jié)腸。

使用西門子SIEMENS SOMATOM Emotion 6排螺旋CT機進行掃描，掃描參數(shù)為120KV，管電流150mAs，層厚5mm，螺距1.0。掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇 （350mgI/mL），速率 3mL/s，總量80～100mL，注射對比劑后動脈期30秒，靜脈期65～70秒，延遲期3分鐘。

1.3觀察指標由兩名高年資放射科醫(yī)師閱片，其中至少包括一位10年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師，診斷意見有分歧時，通過第三人協(xié)商達成一致，觀察內(nèi)容如下：（1）腸道準備情況，包括腸腔潔凈度、充盈擴張度，尤其病變周圍腸腔充水擴張情況等；（2）增強各期強化效果；（3）正常腸壁厚度及分層情況；（4）病變部位、大小及形態(tài)；（5）病變侵犯范圍和浸潤深度；（6）病變強化特征、侵犯腸壁周長（≤1/2或＞1/ 2）；（7）漿膜層是否光滑或不整；（8）病變外周脂肪間隙是否受侵；（9）鄰近有無血管，臟器侵犯；（10）有無可視淋巴結(jié)（包括位置、大小、數(shù)目）；（11）肝臟、肺底、腹盆腔及腹膜后有無轉(zhuǎn)移灶、尿路有無受累等。

1.4診斷標準采用美國癌癥聯(lián)合會和國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期標準［2］。T分期：Tis原位癌；T1腫瘤侵及黏膜下層；T2腫瘤侵及固有肌層，MSCT表現(xiàn)病變段腸壁增厚＞5mm，局限于腸壁內(nèi)，周圍脂肪間隙清晰；T3腫瘤穿透固有肌層至漿膜下，MSCT表現(xiàn)病變段腸壁增厚＞5mm，腸壁邊緣不光整，腫瘤周圍脂肪間隙內(nèi)片絮狀高密度影；T4癌腫穿透漿膜直接侵入其他器官或結(jié)構(gòu)，MSCT表現(xiàn)腫瘤突破腸壁，與鄰近器官之間的脂肪間隙消失，領(lǐng)近器官受累。N分期：區(qū)域淋巴結(jié)直徑＞6mm判定為轉(zhuǎn)移。N0無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1有1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2有4個或更多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期：M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處臟器轉(zhuǎn)移。以術(shù)后病理TNM分期為金標準，判斷MSCT低張水灌腸技術(shù)對結(jié)腸癌TNM分期的準確度。

1.5統(tǒng)計學處理應(yīng)用IBM SPSS19.0軟件。MSCT分期（TNM分期）與病理TNM分期的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。敏感度、特異度和準確度采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

圖1　升結(jié)腸中分化腺癌，CT平掃及增強示腸壁半環(huán)狀增厚。

圖3　降結(jié)腸中分化腺癌，CT平掃及增強示腸壁環(huán)狀不規(guī)則增厚，腸腔狹窄。

本組67例通過MSCT低張水灌腸技術(shù)三期動態(tài)增強掃描，病變區(qū)腸管充盈較好，67例結(jié)腸癌全部檢出，本組MSCT對結(jié)腸癌的敏感度為100%。病變位于升結(jié)腸18例，病理分期T3N2M0，CT平掃及增強示腸壁半環(huán)狀增厚，中度強化，CT值增加32HU，CT分期T3N2M0（圖1）；橫結(jié)腸6例，病理分期T2N1M0，CT增強示腸腔腫塊，腸腔變窄，中度強化，CT值增加45HU，CT分期T1-2N1M0（圖2）；降結(jié)腸7例，圖3，乙狀結(jié)腸36例（圖4），主要表現(xiàn)為腸壁增厚、腸腔不規(guī)則狹窄18例（圖2），環(huán)狀、半環(huán)狀增厚18例，病理分期T2N0M0，CT平掃及增強示腸壁環(huán)狀不規(guī)則增厚，腸腔狹窄，中度強化，CT值增加41HU，CT分期T1-2N0M0（圖3），腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊31例，腫塊最大徑12.3cm×10.5cm。增強后腫瘤強化程度不一，明顯強化16例 （CT值增加＞50HU），占23.8%，包括低分化腺癌12例，中分化腺癌3例，高分化腺癌1例，余51例均有輕中度強化（CT值增加15～50HU），包括低分化腺癌2例，病理分期T4N2M1，CT增強示腸壁腫塊，中度強化，CT值增加58HU，CT分期T1N2M1（圖4），中分化腺癌34例（圖1～3），高分化腺癌15例。Spearman相關(guān)分析，結(jié)腸癌的分化程度與MSCT強化程度顯著相關(guān)（r=-0.561，P＜0.01）。結(jié)腸癌MSCT分期（TNM分期），其中T分期準確度為94.03%（63/67），N分期準確度為86.57%（58/67），M分期準確度為98.51% （66/67），見表1～3。

圖2　橫結(jié)腸中分化腺癌，CT增強示腸腔腫塊，腸腔變窄。

圖4　乙狀結(jié)腸低分化腺癌，CT增強示腸壁腫塊，中度強化。

表1　結(jié)腸癌MSCT T分期與病理分期比較

表2　結(jié)腸癌MSCT N分期與病理分期比較

表3　結(jié)腸癌MSCT M分期與病理分期比較

3　討論

結(jié)腸癌檢查以往主要依靠結(jié)腸造影及結(jié)腸鏡檢查，但兩者在觀察腫瘤管腔外表現(xiàn)、與周圍組織及器官關(guān)系、有無淋巴結(jié)及腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等方面存在不足。MSCT安全無創(chuàng)，具有較高時間、空間及密度分辨率，能從不同平面顯示腸壁厚度、腸腔內(nèi)外情況、腸管周圍淋巴結(jié)及病變腸管血供情況及遠處轉(zhuǎn)移等，為臨床分期提供可靠資料［3-5］。本組研究通過MSCT低張水灌腸技術(shù)，檢查前禁食、皮下注射低張藥及腸道灌水，使腸道在低張狀態(tài)下充盈大量水。腸腔在低張狀態(tài)下水作為陰性造影劑，腸腔外有脂肪組織的襯托，能夠清晰的顯示腸壁厚度、黏膜結(jié)構(gòu)及病變組織大小、形態(tài)，周圍脂肪間隙改變，鄰近組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處器官轉(zhuǎn)移等。本組67例均較好顯示病變部位、形態(tài)、長度，周圍間隙情況，以及鄰近臟器受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況。

MSCT在評估腫瘤和周圍臟器侵犯方面有一定優(yōu)勢，但CT檢查不能區(qū)分腫瘤侵犯黏膜下層或固有肌層，故本組將T1、T2期合并討論。本組T分期準確度為94.0%，1例T3期低估為T1-2期，2例T2期高估為T3期，1例T3期高估為T4期，與患者消瘦、腸間脂肪組織少等閱片經(jīng)驗有關(guān)。馬建勇等［6］報道當病變周圍有炎性反應(yīng)時，與腫瘤侵犯鑒別有一定困難。MSCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定仍主要依靠淋巴結(jié)大小，目前MSCT分期沒有統(tǒng)一標準，直徑≥4mm、≥6mm、≥8mm視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的文獻報道［6-9］均有。韓帥等［10］認為，以直徑≥6mm作為診斷標準，陰性似然比為0.2，假陰性率最低，并且敏感度很高（95%），在臨床上具有很高的應(yīng)用價值。故本組將淋巴結(jié)直徑≥6mm判定為轉(zhuǎn)移，N分期的準確度為86.6%。僅將淋巴結(jié)直徑作為判斷標準是影響N分期準確率低的主要原因，CT在判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，不僅要注意淋巴結(jié)大小，也要結(jié)合其形態(tài)、密度和生物學行為［11］。肝臟是結(jié)腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，其次是鄰近器官，如十二指腸、胰頭、腹壁及腹膜，還可以轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、卵巢、骨、腦等［12］。本組1例骨轉(zhuǎn)移在術(shù)前漏診，未能作出正確診斷，其余術(shù)前均檢查出轉(zhuǎn)移灶。表3提示，MSCT對于M分期，僅有1例診斷為M0分期，而實際上為M1分期，總體準確度為98.5%。

結(jié)腸癌治療需要準確的影像分期、最佳手術(shù)方式、精確的病理組織評定［13］。MSCT低張水灌腸技術(shù)作為一種非侵襲性檢查手段，在術(shù)前評估病情具有較高的準確度，可以作為結(jié)腸癌術(shù)前的首選檢查方法。

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*為通訊作者，E-mail:stony693100@sina.com