王建龍，張耀光，金 濱，劉 明，萬 奔，王建業(yè)（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第五臨床醫(yī)學(xué)院，北京醫(yī)院泌尿外科，北京 1 0 0 7 3 0）

高齡前列腺增生患者行經(jīng)尿道2μm激光氣化切除術(shù)的療效及安全性

王建龍，張耀光，金 濱，劉 明，萬 奔，王建業(yè)
（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第五臨床醫(yī)學(xué)院，北京醫(yī)院泌尿外科，北京 1 0 0 7 3 0）

目的 探討經(jīng)尿道2μm激光前列腺氣化切除術(shù)治療高齡前列腺增生患者的臨床療效及安全性。方法 選取2 0 1 0年7月至2 0 1 4年7月于北京醫(yī)院泌尿外科就診，年齡超過7 0歲前列腺增生患者2 1 3例，采用經(jīng)尿道2μm激光氣化切除術(shù)治療。觀察指標包括手術(shù)時間、術(shù)后保留尿管時間、膀胱沖洗時間。評估基線及術(shù)后3個月國際前列腺癥狀評分、膀胱過度活動癥狀評分、生活質(zhì)量評分情況。比較基線、術(shù)后2 4h血紅蛋白和電解質(zhì)的變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 手術(shù)時間3 2～1 2 8m i n，平均（6 9 ±1 2.4）m i n；保留尿管時間3～5d，平均（3.6±0.7）d；膀胱沖洗時間1 8～2 8h，平均（2 3±5.1）h。術(shù)后3個月各項評分均較基線有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5）。術(shù)后血紅蛋白和電解質(zhì)較基線無明顯變化，圍手術(shù)期未出現(xiàn)心、腦及肺等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 高齡前列腺增生患者采用經(jīng)尿道2μm激光治療，其圍手術(shù)期安全性較高，手術(shù)時間、保留尿管時間和膀胱沖洗時間縮短，術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著。

2μm激光；前列腺增生；高齡患者；微創(chuàng)手術(shù)；激光手術(shù)

良性前列腺增生（b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a，B P H）是老年男性中的常見疾病，在超過6 0歲的人群中有5 0%被B P H導(dǎo)致的下尿路癥狀（l o w e r u r i n ar y t r a c t s y m p t o m s，L UT S）所困擾，外科手術(shù)成為中重度L UT S患者的重要治療選擇。隨著我國社會老齡化的進展，年齡超過7 0歲的B P H患者常常合并多臟器疾病，而該類患者的手術(shù)治療往往存在較大風險，傳統(tǒng)的開放前列腺切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，目前臨床工作中已經(jīng)較少采用。即使是作為B P H金標準的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e，TUR P），對于高齡患者而言仍有較大的出血風險，臨床上尋找更為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式成為該領(lǐng)域重要的研究內(nèi)容［1-2］。

理想的激光技術(shù)應(yīng)具有高效的切割和汽化功能，并具有操作精細、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，能更好地改善下尿路癥狀，減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，才是B P H手術(shù)治療的最佳條件［3］。目前，2μm激光作為新型的激光技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于泌尿外科臨床，治療B P H有效安全，能更好地適用于高齡B P H患者，也成為挑戰(zhàn)TUR P這一金標準的有力武器［4］。本文統(tǒng)計分析我院自2 0 1 0年7月～2 0 1 4年7月期間應(yīng)用該技術(shù)治療的2 1 3例高齡B P H患者臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2 0 1 0年7月～2 0 1 4年7月期間，臨床診斷為B P H患者2 1 3例，入選標準：臨床診斷B P H，中重度L UT S癥狀，I P S S＞7，保守治療無效，最大尿流率≤1 5m L/s，膀胱殘余尿量≥6 0m L。排除標準：中重度尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱，前列腺癌。本組患者合并高血壓病者1 2 4例、房室傳導(dǎo)阻滯者1 6例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者4 2例、合并肺部疾患者2 1例、既往陳舊性心肌梗死者1 3例、合并陳舊性腦梗者7例。年齡分布7 0～8 9歲，平均（8 2.8 ±9.6）歲，術(shù)后隨訪1～3個月。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉［5］，應(yīng)用R e v o l i x 2μm激光手術(shù)治療系統(tǒng)，功率7 0W，激光波長2.0 1 3μm。術(shù)中患者采用截石位，選擇生理鹽水作為手術(shù)沖洗液，經(jīng)尿道放置激光操作鏡，觀察膀胱內(nèi)和前列腺情況，確定前列腺、膀胱頸和精阜的解剖標志。向前推出激光光纖，使其末端接觸前列腺組織表面。切除技術(shù)以TUR P為基礎(chǔ)，于5、7點位置開始，自膀胱頸部至精阜兩側(cè)各切一條縱溝，深達前列腺外科包膜。以精阜為外界，汽化切除前列腺中葉，在精阜的近端兩縱溝之間左右擺動激光光纖使之貫通，弧形汽化切割前列腺組織。如遇出血時，可將光纖尖端對準出血點，保持輕度接觸即可止血［6］。切割組織塊大小以不超過視野為標準，若組織塊過大，將難以沖洗出膀胱或需要二次切除增加手術(shù)時間。尖部前列腺組織要求精細切割，以氣化為主，避免損傷尿道外括約肌。最后沖出切除組織送病理檢查。術(shù)后留置F 2 2導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，觀察有無活動性出血。手術(shù)時間嚴格控制在1 2 0m i n以內(nèi)，常規(guī)運用抗生素控制感染。

1.3 評估指標 圍手術(shù)期記錄手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、保留尿管時間；評估基線及術(shù)后3個月國際前列腺癥狀評分（i n t e r n a t i o n a l p r o s t a t i c s y m p t o m s c o r e s，I P S S）、膀胱過度活動癥狀評分（o v e r a c t i v e b l a d d e r s y m p t o m s c o r e，OA B S S）、生活質(zhì)量評分（q u a l i t y o f l i f e，Q o L）、夜尿次數(shù)、最大尿流率及膀胱殘余尿量；比較基線及術(shù)后2 4h血紅蛋白和電解質(zhì)的變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計軟件采用S P S S 1 3.0版本進行數(shù)據(jù)處理，手術(shù)前后比較采用t檢驗，P＜0.0 5為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標評估 2 1 3例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間3 2～1 2 8m i n，平均（6 9±1 2.4）m i n；術(shù)后保留尿管時間3～5d，平均（3.6±0.7）d；膀胱沖洗時間1 8～2 8h，平均（2 3±5.1）h?；€及術(shù)后2 4 h血紅蛋白和電解質(zhì)無明顯變化（表1）。

表1 圍手術(shù)期電解質(zhì)及血紅蛋白評估

2.2 基線及術(shù)后3個月功能性指標評估 基線及術(shù)后3個月功能性指標：I P S S評分、OA B S S評分、Q o L評分、最大尿流率、夜尿次數(shù)、膀胱殘余尿量各項指標術(shù)后3個月較術(shù)前均有明顯改善，比較均有顯著性差異（P＜0.0 5，表2）。

表2 基線及術(shù)后3個月功能性指標評估

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者拔除導(dǎo)尿管后均能自主排尿，未出現(xiàn)因即刻排尿困難而再次導(dǎo)尿者。3個月時未出現(xiàn)無法控制的尿失禁、嚴重排尿困難等并發(fā)癥。無搶救、死亡病例。有5例患者考慮高齡，術(shù)中/術(shù)后輸血2單位以內(nèi)（表3）。

3 討 論

B P H是臨床進展性疾病，隨年齡增長，發(fā)病率逐年升高，對患者生活質(zhì)量影響也逐漸加重。高齡B P H患者全身合并癥多、手術(shù)風險大，傳統(tǒng)的開放手術(shù)因為并發(fā)癥較多逐漸退出主流手術(shù)方式。目前TUR P被公認為是外科治療B P H的“金標準”，其臨床效果可靠，但仍有出血、電切綜合癥等并發(fā)癥發(fā)生報道［7］。在一項多中心的前瞻性研究中，TUR P術(shù)的主要并發(fā)癥包括：輸血（2.0%～9.5%），術(shù)后排尿困難（5.8%），逆行射精（5.6%）以及電切綜合癥（1.4%）［8］。如何針對高齡B P H患者選擇安全有效的手術(shù)方式成為泌尿外科醫(yī)生面臨的重要問題，而激光技術(shù)的出現(xiàn)帶給我們更多的選擇。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況　?。劾?）］

B P H的手術(shù)治療尤其是腔道治療需要更為安全高效的技術(shù)，而激光技術(shù)擁有明顯的優(yōu)勢，它可以取得類似TUR P的臨床效果，同時手術(shù)安全性明顯提高。2μm激光采用汽化聯(lián)合切除的工作方式，可以產(chǎn)生有效的組織切割和汽化凝固，最大組織切除率可達到1.5g/m i n，氣化切割比可達到1∶1［9］。因此它既能達到很好的止血作用，又能精確高效地切除腺體，同時也避免了早期激光采用完全氣化技術(shù)而無法得到組織的弊端［1 0］。另一方面，2μm激光的損傷范圍在光纖尖端2mm以內(nèi)，2mm以外的組織將不會受到損壞，這一特點較之TUR P相比可以更好地避免前列腺被膜穿孔的風險。由于術(shù)中采用生理鹽水沖洗，因此減少了電切綜合癥的發(fā)生，使得經(jīng)尿道微創(chuàng)治療可以應(yīng)用于更多大體積的前列腺以及更長的手術(shù)時間。與此同時，2μm激光高效的切除和良好的止血卻縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血。同時由于活動性出血減少，術(shù)后膀胱沖洗時間和保留尿管時間均有所縮短，也進一步提高了患者的滿意度。甚至對于一些高危人群（術(shù)前服用抗凝藥物者）也可以選擇更為安全的2μm激光手術(shù)。

結(jié)合2μm激光的優(yōu)勢和高齡B P H患者的臨床特點，我們認為在符合手術(shù)指征的該類人群中，激光技術(shù)將有廣闊的應(yīng)用前景。本研究組2 1 3例患者，均為年齡在7 0～8 9歲的高齡B P H患者，且多為合并兩種以上合并癥的高危人群。采用TUR P手術(shù)風險較大。術(shù)中采用較為固定的手術(shù)技巧，分區(qū)域汽化切割增生的腺體，大大提高了切割效率。對于較大體積的前列腺，初學(xué)者使用2μm激光汽化切割的速度常較TUR P慢，但由于2μm激光學(xué)習曲線較短，在有一定TUR P手術(shù)基礎(chǔ)時，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)時間將會明顯縮短。

術(shù)后留置尿管及膀胱沖洗會不同程度地引起患者尿道不適和膀胱痙攣癥狀發(fā)生，也即繼發(fā)性O(shè)A B癥狀。由于2μm激光屬于連續(xù)波激光，其對周圍組織損傷降到最低，且能量主要集中于激光光纖的尖端［1 1］，因此它在組織中的穿透深度僅有0.3mm，術(shù)后留下的表面凝固層僅為1mm，可很好地避免術(shù)后創(chuàng)面的嚴重組織水腫、壞死等不良反應(yīng)，從而減輕了術(shù)后尿路刺激癥狀，本研究中術(shù)后OA B S S評分得到改善也進一步佐證了該特點。當然，術(shù)后保留導(dǎo)尿管和膀胱沖洗時間縮短也是減輕繼發(fā)性O(shè)A B的主要因素。

高齡B P H患者屬于手術(shù)高危人群，雖然可以利用激光技術(shù)帶來的革命性優(yōu)勢，但仍應(yīng)重視術(shù)前準備及對患者全身情況的良好控制。術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，仔細止血，精細操作，保持視野清晰，這些都將成為降低手術(shù)風險及并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施［1 2］。觀察本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有接受2μm激光前列腺汽化切除術(shù)患者圍手術(shù)期療效滿意，最大尿流率和主觀評分均明顯改善，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，B P H腔道手術(shù)的未來必將倚重于先進技術(shù)設(shè)備和成熟手術(shù)技巧的互相結(jié)合。

總之，高齡前列腺增生患者采用經(jīng)尿道2μm激光治療，圍手術(shù)期療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快，安全性較好。該技術(shù)特別適合于高齡、體質(zhì)較差，且合并有內(nèi)科疾病的B P H患者。本研究缺點在于系自身對照研究，且隨訪時間較短。目前后續(xù)研究已增加對照組，并對遠期效果及安全性進行進一步評估。

［1］N I C K E L J C，HE R S CHO RN S，C O R C O S J，e t a l.C a n a d i a n g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a ［J］.C a n J U r o l，2 0 0 5，1 2（3）：2 6 7 7-2 6 8 3.

［2］L E E WC，L I N YH，HOU C P，e t a l.P r o s t a t e c t o m y u s i n g d i ff e r e n t l a s e r s f o r t h e t r e a t m e n t o f b e n i g n p r o s t a t e h y p e r p l a s i a i n a g i n g m a l e s［J］.C l i n I n t e r A g i n g，2 0 1 3，8：1 4 8 3-1 4 8 8.

［3］HE R RMANN T R，L I AT S I KO S E N，NAG E L E U，e t a l.E AU g u i d e l i n e s o n l a s e r t e c h n o l o g i e s［J］.E u r U r o l，2 0 1 2，6 1（4）：7 8 3-7 9 5.

［4］黃亮.良性前列腺增生激光治療研究進展［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2 0 1 3，1 8（2）：2 0 7-2 1 0.

［5］K I M J，K I M WO，K I M HB，e t a l.A d e q u a t e s e d a t i o n w i t h s i n-g l e-d o s e d e x m e d e t o m i d i n e i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e w i t h s p i n a l a n e s t h e s i a：a d o s e-r e s p o n s e s t u d y b y a g e g r o u p［J］.BMC A n e s t h e s i a，2 0 1 5，1 5：1 7-1 9.

［6］陳宇東，韓剛，劉偉英，等.經(jīng)尿道2μm激光前列腺汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生臨床觀察［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2 0 1 2，2 4（1 2）：1 9-2 1.

［7］郁華亮，楊勇，朱曉應(yīng)，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與2μm（銩）激光前列腺汽化切除術(shù)并發(fā)癥的比較分析［J］.中華老年多器官疾病雜志.2 0 1 3，1 2（7）：4 8 6-4 8 9.

［8］R E I CH O，G RAT Z K E C，B A CHMANN A，e t a l.M o r b i d i t y，m o r t a l i t y a n d e a r l y o u t c o m e o f t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e：ap r o s p e c t i v e m u l t i c e n t e r e v a l u a t i o n o f 1 0，6 5 4p a t i e n t s ［J］.J U r o l，2 0 0 8，1 8 0（1）：2 4 6-2 4 9.

［9］夏術(shù)階，薛松.良性前列腺增生癥的微創(chuàng)治療進展［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2 0 1 2，1 7（0 2）：1 0 9-1 1 4.

［1 0］劉春來，薛東煒，劉屹立，等.銩激光與綠激光治療8 0g以上高齡高危B P H的療效比較［J］.中華男科學(xué)雜志，2 0 1 1，1 7（5）：4 3 1-4 3 4.

［1 1］XU Y，S UN D C，YANG Y，e t a l.5-y e a r f o l l o w-u p t o t r a n s u r et h r a l v a p o r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e u s i n g t h e 2m i c r o n c o n t i n u o u s w a v e l a s e r f o r t h e t r e a t m e n t o f b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a［J］. Z h o n g h u a W a i K e Z a Z h i，2 0 1 3，5 1（2）：1 1 9-1 2 2.

［1 2］S UN D C，YANG Y，WE I Z T，e t a l.T r a n s u r e t h r a l d i v i d i n g v ap o r e s e c t i o n f o r t h e t r e a t m e n t o f l a r g e v o l u m e b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a u s i n g 2m i c r o n c o n t i n u o u s w a v e l a s e r［J］.C h i n M e d J（E n q l），2 0 1 0，1 2 3（1 7）：2 3 7 0-2 3 7 4.

（編輯 王 瑋）

T h e c l i n i c a l e f f i c a c y a n d s a f e t y o f R e v o L i x 2μm c o n t i n u o u s w a v e l a s e r v a p o r e s e ct i o n i n t h e t r e a t m e n t f o r s e n i l e p a t i e n t s w i t h b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a

WANG J i a n-l o n g，Z HANG Y a o-g u a n g，J I N B i n，L I U M i n g，WAN B e n，WANG J i a n-y e
（D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，t h e F i f t h S c h o o l o f C l i n i c a l M e d i c i n e，P e k i n g U n i v e r s i t y，B e j i n g 1 0 0 7 3 0，C h i n a）

O b j e c t i v e T o e v a l u a t e t h e c l i n i c a l e f f i c a cy a n d s a f e ty o f R e v o L i x2μ m c o n t i n u o u s w a v e l a s e r v apo r e s e c t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f b e n ign pr o s t a t i c hy pe rpl a s i a（B P H）i n s e n i l e pa t i e n t s.M e t h o d s A t o t a l o f 2 1 3 s e n i l e pa t i e n t s w i t h B P H w e r e e n r o l l e d，w h o w e r e m o r e t h a n7 0 ye a r s o l d.A l l pa t i e n t s r e c e i v e d7 0 W2μ m c o n t i n u o u s-w a v e l a s e r t r e a t m e n t d u r i ng J u l. 2 0 1 0 a n d J u l.2 0 1 4.R e s e c t i o n t i m e，b l a d d e r i r r iga t i o n t i m e a n d c a t h e t e r t i m e w e r e r e c o r d e d.T h e f o l l o w i ng v a r i a b l e s w e r e a ss e s s e d b e f o r e a n d a f t e r s u rge ry，i n c l u d i ng b l e e d i ng v o l u m e，e l e c t r o lyt e c h a nge s a n d t h e c o mpl i c a t i o n s.I n t e r n a t i o n a l pr o s t a t i c sympt o m s c o r e s（I P S S），（o v e r a c t i v e b l a d d e r sympt o m s c o r e（OA B S S）a n d Q u a l i ty o f L i f e（Q o L）o f a l l pa t i e n t s w e r e r e c o r d e d a n d c o mpa r e d b e f o r e a n d 3 m o n t h s a f t e r ope r a t i o n.R e s u l t s T h e m e a n r e s e c t i o n t i m e w a s［6 9±1 2.4（3 2～1 2 8）］m i n.T h e t i m e o f b l a d d e r i r r iga t i o n t i m e w a s［2 3±5.1（8～2 8）］h.T h e m e a n c a t h e t e r t i m e w a s［3.6±0.7（3～5）］d.N o s e v e r e c a r d i ov a s c u l a r，c e r e b r a l a n d pu l m o n a ry c o mpl i c a t i o n s o c c u r r e d d u r i ng ope r a t i o n.I P S S，OA B S S，a n d Q o L w e r e s ign i f i c a n t ly i mpr o v e d 3 m o n t h s a f t e r t r e a t m e n t（P＜0.0 5）.C o n c l u s i o n s T h e R e v o L i x 2μ m c o n t i n u o u s w a v e l a s e r v apo r e s e c t i o n i s s a f e a n d e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f s e n i l e pa t i e n t s w i t h B P H，w h i c h h a s gr e a t a d v a n t age s o f c l i n i c a l e f f i c a cy a n d qu i c k r e c o v e ry.

2μ m c o n t i n u o u s w a v e l a s e r；b e n ign pr o s t a t i c hy pe rpl a s i a；s e n i l e pa t i e n t s；m i n i m a l ly i n v a s i v e s u rge ry；l a s e r s u rge ry

R 6 9 7.3

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 0 5

2 0 1 5-0 6-1 0

2 0 1 5-0 9-1 4

王建業(yè)，主任醫(yī)師.E-m a i l：w a n g j y@b j m o h.c n

王建龍（1 9 7 9-），男（漢族），碩士，博士在讀，副主任醫(yī)師.研究方向：尿控、泌尿系腫瘤.E-m a i l：w j l s p p l a a a@s i n a.c o m